A asma brônquica é uma doença inflamatória crónica das vias respiratórias que envolve uma variedade de células, incluindo células inflamatórias (eosinófilos, mastócitos, linfócitos T, neutrófilos, etc.), células estruturais das vias respiratórias (células musculares lisas das vias respiratórias e células epiteliais, etc.) e componentes celulares. Esta inflamação crónica leva à hiper-responsividade das vias aéreas em indivíduos susceptíveis e, quando expostos a estímulos físicos, químicos, biológicos e outros, a uma limitação generalizada e variável do fluxo de ar reversível, resultando em episódios recorrentes de sibilância, tosse, falta de ar e tensão torácica, ocorrendo frequentemente ou agravando-se à noite e/ou de manhã cedo, com a maioria das crianças em remissão com tratamento ou resolução por si próprias. As crianças estão em processo de crescimento e desenvolvimento, e o diagnóstico e tratamento da asma varia entre crianças de todas as idades devido às diferentes características anatómicas, fisiológicas, imunológicas e patológicas do sistema respiratório, aos diferentes fenótipos clínicos da asma, às diferentes respostas à medicação e ao grau de coordenação e cooperação, etc. I. Critérios de diagnóstico 1. episódios recorrentes de sibilos, tosse, falta de ar e aperto torácico, na sua maioria associados à exposição a alergénios, ar frio, estímulos físicos e químicos, infecções respiratórias e exercício, ocorrendo frequentemente ou agravando-se à noite e/ou de manhã cedo. Durante um ataque, uma garupa dispersa ou difusa, de fase expiratória, pode ser ouvida em ambos os pulmões, com uma fase expiratória prolongada. 3. os sinais e sintomas acima são eficazes com tratamento antiasmático ou resolvem por si próprios. 4, Excepto sibilo, tosse, falta de ar e aperto torácico causado por outras doenças. 5, Para manifestações clínicas atípicas (por exemplo, sem sibilos ou garupa óbvios), pelo menos um dos seguintes deve estar presente: (1) Teste de provocação brônquica positiva ou teste de provocação ao exercício; (2) Limitação confirmada do fluxo de ar reversível: teste de broncodilatador positivo: aumento do primeiro segundo volume expiratório (VEF1) 15 min após inalação de um agonista de acção rápida β2 agonista [por exemplo, Salbutamol]. ≥12% ou tratamento anti-asmático eficaz: ≥12% aumento do VEF1 após 1-2 semanas de tratamento com broncodilatadores e glucocorticóides orais (ou inalados); (3) 20% de variabilidade diária do fluxo máximo expiratório (PFE) (monitorizado continuamente durante 1 a 2 semanas) Um diagnóstico de asma pode ser feito se os itens 1 a 4 ou 4 ou 5 forem satisfeitos. II. Características da sibilância em crianças menores de 5 anos 1. Fenótipo clínico e curso natural da sibilância em crianças menores de 5 anos: a sibilância é uma manifestação clínica muito comum em crianças pré-escolares, e a sibilância recorrente pode ocorrer em crianças pré-escolares não asmáticas. O sibilo pode ser dividido em três fenótipos clínicos em crianças com menos de 5 anos de idade: (1) Sibilo transitório precoce: mais frequentemente visto em nascimentos prematuros e em pais que fumam, o sibilo é principalmente devido a factores ambientais que atrasam o desenvolvimento dos pulmões, que amadurecem com a idade. (2) Sibilo persistente de início precoce (antes dos 3 anos de idade): Crianças presentes com sibilo recorrente associado a infecções respiratórias virais agudas, sem sintomas atópicos e sem historial familiar de doença alérgica. Os sintomas do sibilo persistem geralmente até à idade escolar e algumas crianças permanecem sintomáticas aos 12 anos de idade. Em crianças com menos de 2 anos de idade, os episódios de sibilância estão geralmente associados a infecções como o vírus respiratório sincítico, e em crianças com mais de 2 anos de idade, estão frequentemente associados a outras infecções virais como o rinovírus. (3) Sibilos/asma retardados: Estas crianças têm um fundo atópico típico, frequentemente com eczema, e os sintomas de asma persistem frequentemente na idade adulta com a típica patologia da asma das vias respiratórias. Deve notar-se, contudo, que os tipos 1 e 2 de sibilos infantis só podem ser identificados através de análise retrospectiva. A intervenção precoce no sibilo infantil facilita o controlo da doença, pelo que é inapropriado classificar os doentes como tal no momento do tratamento inicial. Avaliação do sibilo em crianças com menos de 5 anos de idade: Mais de 80% da asma começa antes dos 3 anos de idade e a asma persistente com insuficiência pulmonar começa frequentemente nos anos pré-escolares, pelo que é necessário identificar as crianças que são susceptíveis de desenvolver asma persistente a partir daqueles que têm sibilos e proporcionar uma intervenção precoce eficaz. No entanto, não existem actualmente testes ou indicadores específicos que possam ser utilizados para fazer um diagnóstico definitivo da asma em crianças com sibilância no pré-escolar. Um diagnóstico de asma é altamente indicado em crianças com as seguintes características clínicas: (1) episódios frequentes de sibilância mais de uma vez por mês; (2) tosse induzida por actividade ou sibilo; (3) tosse nocturna intermitente não causada por uma infecção viral; (4) persistência de sintomas de sibilância para além dos 3 anos de idade. O Índice de Previsão da Asma pode ser utilizado para prever eficazmente o risco de desenvolvimento de asma persistente em crianças com sibilos até aos 3 anos de idade. Asthma Predictor: ≥4 episódios de sibilância nos últimos 1 ano, com 1 factor de risco maior ou 2 factores de risco menores. Os factores de risco primários incluem: (1) historial parental de asma; (2) diagnóstico médico de dermatite atópica; (3) evidência de sensibilização a alergénios inalados. Os factores de risco secundários incluem: (1) evidência de sensibilização aos alergénios alimentares; (2) eosinófilos periféricos do sangue ≥4%; (3) sibilância não relacionada com uma constipação. Se o índice de predição da asma for positivo, recomenda-se um tratamento padronizado da asma. Apesar do potencial de tratamento excessivo, a medicação antiasmática reduz significativamente a gravidade e duração dos episódios de sibilância em crianças em idade pré-escolar, em comparação com o uso de antibióticos. Portanto, recomenda-se o tratamento diagnóstico com medicação antiasmática durante 2-6 semanas para reavaliação em pré-escolares com sibilância recorrente que não tenha respondido à terapia antibiótica. Deve salientar-se que a maioria das crianças em idade pré-escolar com sibilância têm um bom prognóstico e os seus sintomas semelhantes aos da asma podem resolver-se espontaneamente com a idade. Por conseguinte, estas crianças devem ser reavaliadas periodicamente (3 a 6 meses) para determinar a necessidade de tratamento antiasmático contínuo. A asma variante da tosse (AVC) é uma das causas mais comuns de tosse crónica em crianças, tendo a tosse como única ou principal manifestação, sem sibilância significativa. O diagnóstico baseia-se: (1) numa tosse com duração >4 semanas, frequentemente com episódios ou exacerbações à noite e/ou de manhã cedo, com uma tosse predominantemente seca; (2) na ausência de sinais clínicos de infecção ou no insucesso da terapia antibiótica prolongada; (3) na eficácia do tratamento diagnóstico com medicamentos anti-asmáticos; (4) na exclusão de outras causas de tosse crónica; (5) num teste de excitação brônquica positiva e/ou numa taxa de variabilidade diária do FEP (monitorizado continuamente durante 1 a 2 semanas ) ≥ 20%; (6) Antecedentes pessoais ou relativos de primeiro ou segundo grau de doença atópica, ou teste de alergénio positivo. Os itens 1 a 4 acima são as condições básicas para o diagnóstico. (4) Testes relacionados com o diagnóstico da asma e monitorização e avaliação da condição: 1. Testes de função pulmonar: Os testes de função pulmonar ajudam a confirmar o diagnóstico de asma e são também uma base importante para avaliar a gravidade e o nível de controlo da asma. Para crianças com suspeita de asma com VEF1 ≥ 70% do valor normal esperado, pode ser utilizado um teste de excitação brônquica para determinar a resposta das vias aéreas, e para crianças com suspeita de asma com VEF1 < 70% do valor normal esperado, pode ser utilizado um teste de broncodilatador para avaliar a reversibilidade da limitação do fluxo de ar. confirmar o diagnóstico de asma. 2. teste do estado de alergia: a sensibilização aos alergénios por inalação é um factor de risco importante para o desenvolvimento da asma persistente em crianças, e a sensibilização alimentar precoce em crianças aumenta o risco de sensibilização aos alergénios por inalação e prevê o desenvolvimento da asma persistente. Por conseguinte, recomenda-se um teste de picada cutânea alergénica ou um ensaio de IgE específico do soro para todas as crianças com sibilos recorrentes suspeitos de asma, especialmente as crianças em idade pré-escolar que não podem cooperar com testes de função pulmonar, para compreender o estado alérgico do doente e para ajudar no diagnóstico da asma. É também útil para compreender os factores de risco individuais que contribuem para o aparecimento e exacerbação da asma e para ajudar a desenvolver intervenções ambientais e determinar regimes de imunoterapia específicos dos alergénios. 3. marcadores inflamatórios não invasivos das vias aéreas: os níveis de expectoração ou expectoração induzida de eosinófilos e de óxido nítrico exalado (FeNO) podem ser utilizados como indicadores de inflamação das vias aéreas na asma. Embora não existam estudos prospectivos para confirmar o valor exacto destes marcadores inflamatórios não invasivos no diagnóstico da asma em crianças, a monitorização destes marcadores é útil na avaliação do nível de controlo da asma e na formulação de um tratamento óptimo da asma. A asma pode ser dividida em três fases: exacerbação aguda, persistência crónica e remissão clínica. A exacerbação aguda refere-se ao aparecimento súbito de sintomas como sibilo, tosse, falta de ar e aperto torácico, ou um rápido agravamento dos sintomas existentes; a persistência crónica refere-se à ocorrência de sibilo, tosse, falta de ar e aperto torácico a diferentes frequências e/ou a diferentes graus nos últimos três meses; a remissão clínica refere-se ao desaparecimento de sintomas e sinais com ou sem tratamento, e ao regresso da função pulmonar ao nível anterior à exacerbação aguda, que se mantém durante mais de três meses. A classificação da asma inclui a classificação da gravidade da doença, a classificação do nível de controlo da asma e a classificação da gravidade do ataque agudo. 1) Classificação da gravidade: A classificação da gravidade é utilizada principalmente para o primeiro diagnóstico e para crianças que tenham sido previamente diagnosticadas mas ainda não tratadas de acordo com as normas da asma, como base para estabelecer o nível do plano de tratamento inicial. Nível de controlo: O nível de controlo da asma é utilizado para avaliar se as crianças com asma normalizada estão a cumprir os seus objectivos de tratamento da asma e para orientar o ajustamento dos regimes de tratamento para alcançar e manter o controlo da asma. Um programa de tratamento da asma a longo prazo conduzido pelo nível de controlo da asma resultará num tratamento e controlo clínico mais adequados para a maioria dos doentes asmáticos. As crises agudas de asma caracterizam-se frequentemente por um processo progressivo de exacerbação, caracterizado por um fluxo expiratório reduzido e frequentemente desencadeado pela exposição a alergénios, irritantes ou infecções do tracto respiratório. Pode ocorrer em horas ou dias, ou ocasionalmente em minutos, e pode ser fatal, pelo que a condição deve ser devidamente avaliada para que possa ser dado um tratamento de emergência atempado e eficaz. Os objectivos do tratamento são: (1) alcançar e manter o controlo dos sintomas; (2) manter a actividade normal, incluindo a capacidade de exercício; (3) aproximar o mais possível os níveis de função pulmonar do normal; (4) prevenir ataques agudos de asma; (5) evitar efeitos adversos causados pela medicação para a asma; (6) prevenir a morte por asma. (2) O tratamento de controlo deve ser o mais precoce possível. Os princípios de tratamento a longo prazo, contínuo, normalizado e individualizado devem ser respeitados. O tratamento inclui: (1) exacerbação aguda: alívio rápido dos sintomas, por exemplo, sibilância e tratamento anti-inflamatório; (2) persistência crónica e remissão clínica: prevenção da exacerbação e recaída, por exemplo, prevenção de estímulos, anti-inflamatórios, redução da hiper-responsividade das vias aéreas, prevenção da remodelação das vias aéreas, e boa autogestão. O papel dos tratamentos não farmacológicos como a educação para a asma, a prevenção de alergénios, a gestão dos problemas psicológicos da criança, a melhoria da qualidade de vida e a farmacoeconomia na gestão a longo prazo da asma não deve ser negligenciado. As opções de tratamento a longo prazo são divididas de acordo com a idade em opções de tratamento a longo prazo para crianças com 5 anos de idade ou mais e opções de tratamento a longo prazo para crianças com menos de 5 anos de idade com asma. Existem cinco níveis de regimes de tratamento a longo prazo, com diferentes medicações de controlo da asma disponíveis em cada um dos regimes, desde o nível 2 até ao nível 5. As crianças com asma primária que não tenham sido previamente tratadas de forma padronizada são seleccionadas para os regimes de nível 2, nível 3 ou nível 4, dependendo da gravidade da sua condição. Em todos os níveis de tratamento, o regime de tratamento é revisto a cada 1 a 3 meses e ajustado, conforme apropriado, de acordo com o controlo da doença. Se a asma for controlada e mantida durante pelo menos 3 meses, o regime de tratamento pode ser considerado para desqualificação até ser estabelecida a dose mínima para manter o controlo da asma. Se parcialmente controlado, pode considerar-se uma escalada do tratamento para alcançar o controlo. Contudo, a técnica de aspiração da criança, a adesão ao regime de dosagem, a prevenção de alergénios e outros estímulos devem ser primeiro verificados antes do escalonamento. Se não for controlado, escalar ou intensificar o tratamento até que o controlo seja alcançado. No regime de tratamento a longo prazo para a asma infantil, para além do uso diário regular de medicação controladora, são utilizados aliviadores conforme a necessidade, dependendo da condição. Os agonistas beta2 de acção rápida inalados são actualmente os aliviadores mais eficazes e são a primeira escolha para a asma aguda em crianças de todas as idades, geralmente não mais do que 3-4 vezes em 1 d. Uma combinação de drogas anticolinérgicas inaladas também pode ser utilizada como agente paliativo, e em crianças com 5 anos de idade ou mais, um único inalador contendo formoterol e budesonida pode ser utilizado como agente de controlo e paliativo. 1. regimes de tratamento a longo prazo da asma em crianças com 5 anos ou mais: A vasta área geográfica do país e o seu desenvolvimento sócio-económico muito desigual significam que a escolha da terapia combinada precisa de ter em conta as diferenças regionais e económicas, para além da eficácia. Deve salientar-se que os agonistas beta2 inalatórios de longa acção (LABA) não devem ser utilizados como monoterapia em qualquer idade e só devem ser utilizados como terapia combinada quando se utilizam doses moderadas de glicocorticóides inalatórios (ICS). 2. opções de tratamento a longo prazo da asma em crianças com menos de 5 anos de idade: Para o tratamento a longo prazo da asma em crianças com menos de 5 anos de idade, o agente terapêutico mais eficaz é a ICS. A ICS de baixa dose (Tier 2) é recomendada como terapia de controlo inicial para a maioria das crianças. Se a ICS de baixa dose não controlar os sintomas, o aumento da dose de ICS é a melhor opção. Os antagonistas dos receptores de leucotrieno (LTRA) podem ser utilizados em crianças que não possam ou não queiram utilizar a ICS, ou que tenham rinite alérgica. A teofilina de libertação prolongada oral demonstrou ser eficaz no tratamento a longo prazo da asma em crianças com menos de 5 anos de idade e a sua utilização não deve ser completamente abandonada clinicamente, mas a teofilina é menos eficaz do que a ICS de baixa dose e tem efeitos adversos mais significativos. A LABA ou formulações combinadas não foram adequadamente estudadas em crianças com menos de 5 anos de idade. IV. Tratamento de exacerbações agudas O tratamento é individualizado no estado em que se encontra, dependendo principalmente da gravidade da exacerbação aguda e da resposta às medidas terapêuticas iniciais. O processo de tratamento hospitalar de um ataque de asma aguda é descrito no [Anexo 1]. Se uma crise aguda de asma for tratada com medicamentos que aliviam a asma, tais como broncodilatadores e glicocorticóides, de forma razoável, mas persistir uma dispneia grave ou progressiva, chama-se estado crítico de asma (asma persistente, estado asmático). Se a obstrução brônquica não for aliviada a tempo, pode evoluir rapidamente para insuficiência respiratória e tornar-se directamente fatal, caso em que é chamada de ataque de asma fatal (1 vida ameaçando a asma). Qualquer criança com asma crítica deve ser colocada num bom ambiente médico, provida de oxigénio para manter a saturação de oxigénio acima de 0,92-0,95, monitorizada com monitorização cardiopulmonar, análise de gases sanguíneos e ventilação, e sedada se não for extubada. 1. inalação de acção rápida β2 agonistas: usar oxigénio conduzido (caudal de oxigénio 6-8L/min) ou bomba de compressão de ar para inalação nebulizada, uma vez a cada 20 minutos durante a primeira hora, depois repetir a cada 1-4 horas de acordo com a condição; dose de droga: 2,5-5mg de salbutamol ou 5-10mg de terbutalina por inalação; se não houver inalador nebulizado, usar Utilizar um aerossol quantitativo tipo pressão (pMDI) para inalar o medicamento através de um tanque de armazenamento, cada vez que uma única dose é pulverizada, 4-10 pulverizações em fila, o intervalo de dosagem é o mesmo que o método de inalação nebulizada. Se não houver condição para utilizar a inalação de acção rápida β2 agonista, pode ser utilizada a injecção subcutânea de epinefrina, mas a observação clínica deve ser reforçada para prevenir a ocorrência de reacções cardiovasculares e outras reacções adversas. Dose: 1:1000 epinefrina 0,01ml/kg por injecção subcutânea, dose máxima a não exceder 0,3ml. 1 injecção de 20 em 20 minutos se necessário, mas não mais de 3 injecções. Se o tratamento com agonistas beta2 de acção rápida inalada não for eficaz, podem ser necessários agonistas beta2 intravenosos. Dose: salbutamol 15μg/kg administrado lentamente por via intravenosa durante mais de 10 minutos; para casos graves que requerem manutenção intravenosa, a dose é de 1 a 2μg/(kg? min) [≤5μg/(kg? min)]. Ao aplicar β2 agonistas por via intravenosa, podem ocorrer reacções adversas graves tais como arritmia e hipocalemia, pelo que as indicações e dosagem devem ser rigorosamente controladas e deve ser realizada a monitorização necessária do ECG, gás sanguíneo e electrólitos. 2. glucocorticoides: Os glicocorticoides sistémicos são a primeira linha de tratamento para ataques graves de asma em crianças, e a sua utilização precoce pode reduzir a gravidade da doença. Dosagem: Prednisona oral 1 a 2mg/(kg?d). As crianças com doença grave podem receber succinato de hidrocortisona intravenosa 5-10mg/(kg?d) ou metilprednisolona 1-2mg/(kg?d), repetido a intervalos de 4-8h, dependendo da condição. As doses elevadas de ICS podem ser úteis no tratamento de ataques de asma em crianças, com a opção de inalação nebulizada de suspensão de budesonida 1mg/dose a cada 6-8 horas. Contudo, em casos graves, a terapia inalatória não deve ser utilizada como substituto da terapia sistémica com glucocorticóides, para evitar o atraso da condição. 3. anticolinérgicos: são parte integrante da terapia combinada para a asma crítica em crianças. A sua segurança e eficácia clínicas foram estabelecidas e devem ser utilizadas em combinação o mais cedo possível em casos graves que não respondem bem à terapia agonista beta2. Dose: brometo de ipratrópio 250-500μg cada vez, adicionado a β2 solução agonista para inalação nebulizada nos mesmos intervalos que a inalação de β2 agonistas. 4. aminofilina: a aminofilina intravenosa pode ser utilizada como opção de tratamento adicional para crianças gravemente doentes com asma. Dose: dose de carga 4-6 mg/kg (≤250 mg), gotejamento intravenoso lento durante 20-30 min, seguido de uma dose de manutenção de 0,7-1 mg/(kg?h) dependendo da idade, ou se tiver sido utilizada aminofilina oral, utilizar a dose de manutenção directamente para infusão intravenosa contínua. Também pode ser usado o método de dosagem intermitente, cada 6-8 horas gotejamento intravenoso lento 4-6mg/kg. 5. Sulfato de magnésio: ajuda a aliviar sintomas críticos da asma, a segurança é boa. Dose de droga: 25-40mg/(kg?d) (≤2 g/d), dividida em 1~2 vezes, adicionar 10% de solução de glucose 20ml de infusão intravenosa lenta (mais de 20min), usar 1~3 d conforme apropriado. Reacções adversas incluem lavagem transitória, náuseas, etc., geralmente ocorrem durante a infusão de droga. A overdose pode ser antagonizada pelo gluconato de cálcio intravenoso 10%. As crianças com asma crítica que continuam a deteriorar-se após tratamento com oxigenoterapia, glicocorticóides sistémicos e β2 agonistas devem ser prontamente tratados com ventilação mecânica adjuvante. A fim de consolidar o efeito terapêutico, manter a estabilidade a longo prazo da condição da criança e melhorar a qualidade de vida, a gestão do período de remissão clínica deve ser reforçada. Encorajar a criança a aderir às medições diárias regulares do PFE, monitorizar as alterações do seu estado e manter um diário da asma. 2. prestar atenção a qualquer aura de ataque de asma, tal como tosse, falta de ar, aperto no peito, etc., e usar medicação de emergência para reduzir os sintomas de ataque de asma assim que estes surjam. 3.Continue para usar medicação de controlo a longo prazo após a remissão, por exemplo, usar a dose de manutenção efectiva mais baixa de ICS, etc. 4. ajuste da dose e duração da terapia de controlo: para quem utiliza apenas ICS de dose média a alta, tentar reduzir a dose em 50% após 3 meses de alcançar e manter o controlo da asma. Se o controlo puder ser conseguido apenas com doses baixas de ICS, mudar para uma dose diária. Para ICS e LABA combinadas, reduzir a ICS em aproximadamente 50% até se conseguir uma dose baixa de ICS antes de considerar a descontinuação da LABA. se o controlo da asma for mantido na dose mais baixa de ICS e não houver recorrência de sintomas no prazo de 1 ano, a descontinuação pode ser considerada. Uma proporção significativa de crianças com menos de 5 anos de idade têm resolução espontânea dos seus sintomas de asma, pelo que o regime de controlo para crianças desta idade deve ser avaliado pelo menos duas vezes por ano para determinar a necessidade de continuar o tratamento. 5) Com base nas circunstâncias individuais da criança, incluindo a compreensão dos estímulos e das exacerbações do passado, trabalhar com a criança e os pais para propor e tomar todas as medidas preventivas necessárias e práticas, incluindo evitar a exposição a alergénios, prevenir ataques de asma e manter o controlo e a estabilidade a longo prazo da condição. Tratamento de doenças coexistentes: 70% a 80% das crianças com asma também têm rinite alérgica, e algumas têm sinusite coexistente e refluxo gastro-esofágico. Estas doenças coexistentes podem afectar o controlo da asma e precisam de ser tratadas ao mesmo tempo.