O que é a dor pélvica crónica?
A dor abdominal crónica recorrente, também conhecida como dor pélvica crónica, é definida como dor pélvica não cíclica que dura mais de 6 meses (também se pensa que durará mais de 3 meses) e é ineficaz com medicação não opióide. A dor é um dos sintomas mais comuns nas mulheres e pode ser aguda ou crónica. É causada por lesões ou lesões dos órgãos pélvicos, tem um início agudo, tem uma apresentação típica, não é difícil de diagnosticar e é normalmente curada num curto período de tempo. A dor pélvica crónica (CPP) caracteriza-se por uma etiologia complexa e por vezes não se pode encontrar uma causa óbvia mesmo após laparoscopia ou exploração aberta, e o grau de dor nem sempre é proporcional à extensão da lesão. Em contraste, a dor pélvica crónica psicogénica deve ser considerada um sintoma somático causado por factores psicológicos e é frequentemente diagnosticada clinicamente como dor pélvica crónica funcional, chamada dor pélvica crónica psicológica (ou psiquiátrica), de acordo com a moderna teoria do modelo médico bio-social-psicológico.
Quais são as causas das dores pélvicas crónicas?
A dor visceral refere-se às sensações dolorosas causadas pelos órgãos internos como o intestino, bexiga, recto, útero, ovários e trompas de falópio, em oposição à dor somática, que se refere à pele, fáscia e músculos como os genitais externos, ânus, uretra e peritoneu mural. Ao contrário da dor somática, a dor visceral é difícil de localizar e apresenta-se normalmente como corte, esmagamento ou queimadura, e embora se apresente como dor somática, não se apresenta normalmente na área visceral afectada. Estudos clínicos demonstraram que as causas que podem causar dor visceral são.
1. Dilatação ou contracção anormal dos músculos viscerais cavernosos, tais como contracções uterinas no parto;
2. Puxamento súbito do envelope de um visco sólido, por exemplo, ruptura de um cisto ovariano hemorrágico;
3. hipoxia ou necrose das vísceras, tais como torção anexa ou degeneração do fibróide uterino;
4. secreção de substâncias causadoras de dor como a dismenorreia e a prostaglandina na endometriose;
5. estimulação química de nervos periféricos viscerais, tais como ruptura de teratoma cístico com derrame de conteúdo oleoso;
6, compressão súbita de ligamentos ou vasos sanguíneos ;
7, inflamação, como a adnexite.
Além disso, a sensibilidade das vísceras à dor varia muito, sendo o limiar da dor mais baixo na membrana plasmática, o segundo mais alto nos músculos e o mais alto nos órgãos substantivos. Os órgãos genitais externos são ricos em nervos somáticos e são muito sensíveis à dor, que pode ser facilmente localizada.
Porque é que dói?
A inervação sensorial dos órgãos pélvicos deriva do tronco autonómico, que possui células de fibras simpáticas na medula espinal medular torácica e lombar e células de fibras parassimpáticas no gânglio dorsal sacral, ambas envolvidas em reflexos sensoriais viscerais e neurológicos no sistema nervoso visceral aferente. O principal nervo para a sensação de dor nos órgãos pélvicos femininos é o nervo simpático. A inervação sensorial de um órgão pélvico específico depende da sua origem embrionária. Embriologicamente, os órgãos genitais podem ser divididos em três categorias: as gónadas da crista urogenital, o útero, os ovários, as trompas de falópio e a vagina superior do maléolo e a vagina inferior e vulva dos seios urogenitais. A inervação dos órgãos pélvicos femininos e das estruturas somáticas é mostrada na Figura 2. A parede abdominal inferior e a parte anterior da vulva, incluindo o clítoris e a uretra, são infundidas por uma mistura de nervos somáticos (sensoriais e motores) do ramo ventral do 1º ao 2º segmento da medula lombar. Os nervos do ramo dorsal são originários da região lombar 1 a 2 e interiorizam a região lombossacral, que é geralmente a área de dor reflexa para dor ginecológica. O períneo, o ânus e o segmento vaginal inferior são infundidos pelo ramo somático do nervo púbico, com origem nas raízes nervosas do 2º ao 4º sacro. Os estímulos dolorosos da vagina superior, colo uterino, corpo uterino, parte medial da trompa de Falópio, ligamento largo, bexiga superior, apêndice, apêndice e cólon terminal são transmitidos aos nervos simpáticos da medula torácica e lombar, do plexo vaginal, uterino e abdominal inferior aos nervos abdominais inferiores, depois através do plexo epigástrico inferior ao tronco simpático da medula lombar e da medula torácica inferior, os impulsos nervosos convergem com o 11-12 torácico e lombar 1 através do ramo branco e depois através das raízes dorsais destes nervos para o torácico 11-12 e espinal medula lombar 1.
Pensava-se anteriormente que os impulsos nervosos da vagina superior, colo do útero e útero inferior entrariam no sacro 2-4 através dos nervos parassimpáticos do nervo pélvico, mas isto ainda é controverso. A primeira fase do parto é um processo de dilatação cervical, alongamento e laceração, e o estudo de Bonica de anestesia de bloqueio nervoso para alívio da dor em todas as fases do parto sugere que embora os reflexos da dor nas fases iniciais do parto vão para os dermatomas sacrais 2-4, a condução da dor na primeira fase do parto é através do plexo uterino, o plexo infra-abdominal inferior para o nervo hipogástrico, e depois através do plexo epigástrico inferior para os troncos simpáticos lombossacrais e torácicos inferiores, como descrito anteriormente. A dor reflexa visceral que ocorre na região lombossacral é mediada pelos ramos corticais dos nervos medulares torácico inferior e lombar superior, que se distribuem nas regiões lombar inferior e sacral. Quando a segunda etapa do trabalho de parto está quase completa e a dor resulta principalmente do estiramento, tracção e rasgamento do períneo, um bloqueio do nervo púbico (nervo somático sacral) pode eliminar a dor.
Contudo, dada a origem embrionária, pelo menos parte da vagina é derivada dos seios urogenitais, tal como a bexiga e o recto. Portanto, os nervos aferentes da vagina também podem entrar na medula sacral, para além da medula toracolombar acima mencionada. Isto foi confirmado por experiências de neurectomia pélvica em ratos. Assim, parece que os nervos aferentes da medula toracolombar e sacral são duplamente valorizados no interior. O nervo aferente ao ovário acompanha a artéria ovariana desde o gânglio simpático da 4ª vértebra lombar até ao tronco simpático, que depois acompanha o tronco simpático para cima até à medula espinal ao nível do torácico 9-10. A inervação dos 2/3 externos da trompa de Falópio e do ureter superior é semelhante à do ovário. Nem o plexo epigástrico inferior nem o plexo mesentérico inferior contêm nervos aferentes aos ovários e às trompas laterais, o que pode explicar porque é que a excisão clínica do nervo sacral (plexo epigástrico inferior) apenas alivia a dor no meio da pélvis (útero), mas não elimina a dor de origem ad anexa (ovariana). Portanto, a transmissão de estímulos dolorosos para os órgãos pélvicos depende de um sistema intacto de inervação simpática. Além disso, um sistema aferente e eferente intacto dos nervos sacrais é essencial para o funcionamento normal dos órgãos genitais, cólon e bexiga.
A remoção do nervo pélvico afecta a função urinária e intestinal normal, mas se apenas os nervos simpáticos da pélvis forem removidos, isto é, sem afectar o intestino, a bexiga ou a função reprodutiva, não há nenhum efeito grave na sensação visceral no intestino e na bexiga. A estrutura nervosa descrita acima faz dos neurónios sensoriais a primeira de muitas estações de retransmissão de sinais, transmitindo assim sinais de sensação de dor nos órgãos pélvicos para o cérebro. A célula do axônio nervoso aferente está localizada no gânglio da raiz sensorial (dorsal) do nervo espinhal. Os axónios bifurcam-se e fundem-se na medula espinal, onde terminam em ramos superiores e inferiores que se estendem para a medula espinal acima e abaixo daquela secção da medula espinal, respectivamente. Muitos destes ramos superiores e inferiores fazem parte do Lissaure Tract, o tracto dorsolateral, que se situa no bordo dorsal da matéria cinzenta da medula espinal. Dependendo do aspecto da matéria cinzenta da medula espinal e da densidade dos neurónios, o corno dorsal da matéria cinzenta forma a placa neural, que é disposta numa sequência desde a placa neural dorsal até à placa neural central. Do feixe de Lissauer, os axônios aferentes dos nervos viscerais entram na massa cinzenta da medula espinhal através das placas nervosas 1,5 a 8,10 no corno dorsal, enquanto os nervos aferentes do tronco entram na massa cinzenta da medula espinhal através das placas nervosas 2 a 4.
Como é tratada a dor pélvica crónica?
Tratamento de Medicina Tradicional Chinesa
Alguns doentes sofrem de estagnação fria e estagnação qi, pelo que o tratamento é aquecer os meridianos e dispersar o frio, mover qi e activar o sangue. É comummente utilizado Gui Zhi Fu Ling Tang com adição e subtracção. Para deficiência de Qi, adicionar 15g de Radix Codonopsis Pilosulae, 9g de Atractylodes Macrocephala e 15g de Radix Astragali.
Tratamento médico ocidental
Tratamento medicamentoso.
Tratamento cirúrgico.
Psicoterapia.
Terapia de biofeedback.
Estudos demonstraram que pacientes com prostatite crónica têm uma disfunção sinérgica dos músculos do pavimento pélvico ou uma tensão no esfíncter uretral externo. O biofeedback combinado com a estimulação eléctrica pode relaxar e harmonizar os músculos do pavimento pélvico e relaxar o esfíncter externo, aliviando assim o desconforto perineal e os sintomas urinários de prostatite crónica.