Visão Geral da Doença: A Síndrome de Pós-colecistomia (PCS), também conhecida como sequela de pós-colecistectomia e Síndrome do Tracto RecorrenteBiliar, é uma síndrome clínica relacionada com a patologia biliar que ocorre após a colecistectomia. Acredita-se geralmente que cerca de 25%-30% das ressecções da vesícula biliar podem apresentar sintomas transitórios que podem desaparecer rapidamente, enquanto cerca de 2%-8% podem necessitar de tratamento activo devido a sintomas persistentes.
Etiologia.
Etologia:
O aparecimento da doença após a colecistectomia pode estar relacionado com os seguintes factores.
1, danos intra-operatórios nos canais biliares, devido a grandes variações anatómicas na vesícula biliar e nos canais biliares extra-hepáticos, ou inexperiência do operador, podem danificar os canais biliares extra-hepáticos intra-operatórios, causando estenose biliar pós-operatória, e algumas infecções peribiliares secundárias ao pós-operatório, resultando em danos nos canais biliares ou colangite oclusiva.
As causas destas alterações patológicas após a cirurgia não são claras e podem estar relacionadas com a combinação de pedras comuns dos canais biliares, especialmente pedras de bilirrubina em forma de lama, ou edema inflamatório crónico local.
3, anomalias pós-operatórias no metabolismo do sal biliar e disfunção do nervo vegetativo podem afectar a excreção da bílis, a tensão do esfíncter de Oddi e a pressão do ducto biliar comum, o que pode ter um papel na ocorrência desta doença.
Há várias etiologias possíveis: 1) Esfíncter da disfunção de Oddi. É responsável por cerca de 2 ou 4% dos problemas do tracto biliar pós-operatório, e não existe um bom método para confirmar o diagnóstico desta disfunção. (ii) Diagnóstico errado pré-operatório de doenças que não foram detectadas nem tratadas, tais como hérnia hiatal, função anormal do cólon, síndrome do intestino delgado de stress, úlcera péptica, etc., confiando em testes relevantes para confirmar o diagnóstico. (iii) Muitos autores acreditam que existem factores psicossomáticos que não requerem tratamento.
Patogénese:
I. Doenças do sistema biliar perdidas durante a colecistectomia devido a doenças do sistema biliar, tais como pedras extra-hepáticas ou intra-hepáticas do ducto biliar, esfíncteres de estenose de Oddi, etc. Também pode ser causada pela própria colecistectomia, como por exemplo, o longo canal biliar deixado para trás, estenose traumática do canal biliar, etc.
1. As pedras do ducto biliar são a causa mais comum da síndrome pós-cholecistectomia. Pode ser dividida em pedras residuais e pedras recorrentes, e a incidência é relatada na literatura como 5% a 75%, e pode mesmo atingir os 87 ou 8%.
(1) Pedras residuais As pedras não removidas intra-operatoriamente podem ser divididas em: (1) pedras residuais evitáveis: principalmente devido à falta de exploração intra-operatória cuidadosa ou técnica não especializada. (2) Pedras residuais difíceis de evitar: durante a exploração intra-operatória são encontradas pedras de canal biliar intra-hepáticas, que são difíceis de remover devido a dificuldades técnicas. Ou devido a condições críticas, não é permitida a exploração detalhada ou extracção de pedras.
(2) Pedras recorrentes: pedras que foram removidas no momento da cirurgia, mas que ocorrem novamente mais tarde, são difíceis de determinar. Algumas pessoas acreditam que aqueles que desenvolveram sintomas durante mais de dois anos podem ser designados como pedras recorrentes.
Mais de 95% ocorrem após colecistectomia, e a incidência situa-se geralmente entre 0,1% e 0,2%, ou seja, 1 caso de estenose de lesão da via biliar ocorrerá em cada 100 a 200 colecistectomias. A extravasação biliar e a peritonite colestática ocorrem após a lesão, e mesmo que cicatrizem, continuarão a ser uma restrição fibrótica com drenagem biliar deficiente e colangite recorrente. A estenose, infecção e recorrência de pedras são mutuamente causais, formando um círculo vicioso.
3, o canal da vesícula biliar deixado demasiado tempo após a colecistectomia residual de mais de 1cm é residual demasiado longo. Na análise radiológica de um grupo de 132 pacientes com síndrome pós-biliar, foram revelados 20 casos de condutas císticas residuais, representando 15 ou 2%, devido a experiência insuficiente do operador, cirurgia durante inflamação aguda, anomalias anatómicas, ou aderências graves do colo vesical que não são facilmente separadas. Geralmente, não causa sintomas, mas se houver pedras no ducto cístico ou obstrução na extremidade inferior do ducto cístico, má drenagem biliar, aumento da pressão intracavitária, dilatação do ducto cístico residual e infecção secundária, a formação de uma pequena vesícula biliar inflamatória. Os principais sintomas são dor abdominal, febre e, em alguns casos, icterícia. Outros sintomas incluem a indigestão, anorexia, distensão abdominal, náuseas e vómitos. Acredita-se geralmente que se o canal biliar comum não estiver dilatado, não há pedras, e o canal biliar comum não for explorado por incisão, é razoável cortar e ligar o canal a 0 ou 5 cm do canal biliar comum. Então, se a via biliar comum estiver dilatada e houver pedras, a via biliar comum deve ser rotineiramente explorada para pedras na abertura da vesícula biliar, e a via cística ligada deve estar o mais próximo possível da via biliar comum, e quanto mais curto for o ducto cístico residual, melhor.
4, a disfunção pós-operatória do ducto biliar é comum em mulheres jovens, e pode ser induzida por factores mentais ou disfunção endócrina. Manifesta-se como dor paroxística superior abdominal direita com distensão abdominal, sudação excessiva e ritmo cardíaco acelerado. No entanto, não há sinais de infecção e não há resultados positivos na radiografia ou ultra-som.
Sugawa teve resultados positivos em 73% da síndrome pós-colecistectomia pela CPRE, e 27% não teve resultados positivos, principalmente devido à disfunção do canal biliar. bar-meirs em 29 casos de síndrome pós-colecistectomia, 15 casos foram encontrados pela manometria da CPRE em 2 casos (14%) com disfunção do músculo papilar, alteração da pressão do ducto biliar, e dilatação do ducto biliar devido ao esfíncter do espasmo de Oddi. tanaka concluiu que a pressão do ducto biliar não é tamponada após a colecistectomia e é directamente influenciada pelo esfíncter. Bardley e Collins sugeriram que o aumento dos níveis séricos de colecistecistoquinina após a colecistectomia pode causar a contracção do esfíncter de Oddi e podem ocorrer sintomas quando a pressão do ducto biliar aumenta.
Alguns dos sintomas de pacientes com doença extra-biliar já estavam presentes antes da colecistectomia, mas a lesão da vesícula biliar mascarava estes sintomas. Após a colecistectomia, os sintomas da doença da vesícula biliar desaparecem e os sintomas das doenças extra-biliares manifestam-se.
Manifestações clínicas.
Após a colecistectomia, os sintomas aparecem sobretudo após várias semanas ou meses, principalmente com dor e desconforto no abdómen superior ou na zona do quarto direito das costelas, frequentemente dor e pressão vaga ou pura, cuja natureza é diferente da da cólica biliar pré-operatória, e pode ser acompanhada por perda de apetite, náuseas, distensão abdominal, etc. Ocasionalmente, há episódios de cólicas devido a espasmo do canal biliar. Os sintomas estão relacionados com a alimentação, especialmente alimentos gordurosos. Em casos graves, a infecção pode alastrar para cima a partir do tracto biliar, e podem ocorrer arrepios e febre e icterícia elevadas.
Diferenciação diagnóstica.
Com base na história médica (história de vesícula biliar, ducto biliar ou cirurgia gástrica e duodenal), a febre, a dor abdominal e a icterícia que ocorre após a cirurgia devem ser consideradas como possíveis pedras de ducto biliar pós-operatórias e estrangulamentos do ducto biliar. ultra-sons b-mode, TAC, endoscopia, colangiografia podem ser úteis para o diagnóstico; ERCP ou PTC e outros exames com penetração de agulha fina (FNPTC), se necessário, podem levar a um diagnóstico satisfatório. Um teste de provocação de morfino-neostigmina pode ser realizado para suspeita de esfincter de estenose ou disfunção de Oddi, e ainda há alguns pacientes com causas desconhecidas e dificuldades de diagnóstico após ERCP e FNPTC.
Testes auxiliares.
1.Biochemical testes como a contagem de glóbulos brancos, amilase de sangue e urina, função hepática, glutamato transaminase e γ-glutamil transpeptidase são úteis para o diagnóstico de obstrução biliar.
2.Intrahepatic os canais biliares são mal visualizados pela colangiografia intravenosa, e os canais biliares extra-hepáticos não são claros, e são muito afectados pela função hepática, pelo que o valor diagnóstico não é grande.
A ecografia tipo 3.B pode detectar dilatação dos canais biliares, cálculos biliares, tumores biliares, pancreatite e assim por diante. É simples e rápido e tem algum valor de diagnóstico, mas tem limitações e não pode mostrar o quadro completo do sistema biliar e todos os sintomas.
4.Upper A imagem do tracto gastrointestinal é útil para diagnosticar hérnia hiatal esofágica, doença ulcerosa, divertículo duodenal, etc.
5.Hepatobiliary O TAC é útil para diagnosticar tumor hepático, dilatação intra e extra-hepática do canal biliar, doença de cálculos biliares, pancreatite crónica, etc.
6.Isotope 99mTc-HDA hepatobiliar para observar a dilatação intra e extra-hepática dos canais biliares, doença biliar e lesões hepáticas, função da vesícula biliar, etc. O método é simples, não prejudicial e adequado para doentes com icterícia.
7.Endoscopy inclui esofagoscopia, gastroscopia, duodenoscopia, etc.
A CPRE tem um valor diagnóstico definitivo para a síndrome pós-cholecistectomia. Hu Jiayou et al. relataram 181 casos de CPRE, diagnóstico de descoberta e experiência da síndrome pós-cholecistectomia. As doenças encontradas foram as seguintes: 169 casos (93,4%) em que a causa pôde ser determinada, incluindo 159 casos (87,8%) de pedras biliares, 73 casos (40,3%) de estrangulamentos biliares, 106 casos (58,6%) de dilatação biliar, e 90 casos (49,7%) de colangite crónica recorrente. A taxa de sucesso diagnóstico de ERCP é de 83,3%, o que pode mostrar directa e precisamente o sistema biliar e o quadro completo da lesão, a forma, o tamanho, a localização e o número de lesões.
8, PTC Este método de imagem directa biliar é adequado para a identificação de icterícia mais grave e a localização de lesões da via biliar.
9.Morphine – teste de estimulação neostigmina: o método é: dar ao doente uma injecção intramuscular de morfina 10mg, neostigmina 1mg, respectivamente, antes da injecção, 1 hora, 2 horas e 4 horas após a injecção de sangue para medir a amilase sérica e o lipoma. A dor epigástrica e as enzimas séricas mais de 3 vezes o valor normal após a injecção foram consideradas positivas.
Prevenção do tratamento.
O tratamento da PCS visa eliminar a causa, limpar a drenagem da via biliar e controlar a infecção. O puro “tratamento sintomático” muitas vezes não produz bons resultados. Por conseguinte, antes do tratamento, a causa da doença deve ser investigada mais detalhadamente e deve ser feito um diagnóstico claro. Os métodos de tratamento incluem tratamentos não cirúrgicos e cirúrgicos.
I. Tratamentos não cirúrgicos: 1.
1. Indicações: ①Bile pedras da conduta <1cm de diâmetro e sem estenose na extremidade inferior da conduta biliar. ②Biliary infecção do tracto sem obstrução óbvia do ducto biliar. ③Acute ou colecistite crónica, pancreatite. ④Biliary ascariose. ⑤ disfunção do tracto biliar. (6) Doenças extra-biliares tais como hérnia hiatal esofágica, úlcera péptica, pancreatite crónica, etc.
2.Treatment métodos: ①General terapia: incluindo terapia alimentar, infusão, correcção de água, desequilíbrio electrolítico e ácido-base. ②Chinese medicina herbal: A medicina chinesa e o tratamento dialéctico à base de ervas têm um bom efeito na vesícula biliar, pedras do canal biliar, infecção do tracto biliar, pancreatite, ascaríase biliar e outras doenças. Para dismenorreia, pulso pálido e rigoroso e estagnação qi do fígado, adiciona-se Chai Hu Shu Liver San; para dismenorreia, arrepios e febre, boca amarga e garganta seca, icterícia, língua vermelha com musgo amarelo e pulso escorregadio, que é humidade interna e calor, Da Chai Hu Tang combinado com Yin Chen Artemisia Tang é usado para tratar; para dismenorreia, febre alta, boca seca, icterícia, musgo amarelo e pulso rígido, que é incandescente com fogo e veneno, utiliza-se Huang Lian Desintoxicação Tang com Yin Chen Artemisia Tang. Além disso, se for acompanhado de pancreatite, o tratamento principal é Qing Pancreas Tang (Chai Hu, Mu Xiang, Yuan Hu, Bai Shao, Scutellaria, Rhubarb, Mannite, etc.); se for acompanhado de vermes redondos, pode ser tratado com Wu Mei Tang. ③Direct picar: para alívio da dor e regulação da função do tracto biliar. ④Other: antibióticos, agentes antiespasmódicos e analgésicos, antiácidos, bloqueadores de H2, etc.
Segundo, tratamento cirúrgico.
1. Indicações: ① Pedras recorrentes de grandes canais biliares, pedras de canais biliares intra-hepáticos, pedras de intussuscepção jugular, estenose biliar combinada com pedras de canais biliares. ②Recurrent infecções do tracto biliar com estrangulamentos dos canais biliares, colangite obstrutiva purulenta. ③Oddi estenose esfíncteriana, pancreatite crónica com abdómen jugular ou obstrução do ducto pancreático. (iv) Duto biliar excessivamente longo deixado para trás, formando uma pequena vesícula biliar com inflamação. ⑤ Doenças extra-biliares que são difíceis de curar com medicamentos, tais como hérnia hiatal esofágica, doença ulcerosa, etc.
2.Surgical Os métodos são decididos de acordo com as lesões. ① Aqueles que têm vesícula biliar ou canal vesical deixado demasiado tempo devem ser submetidos a colecistectomia ou colecistectomia. ②Choledochal as pedras dos ductos devem ser exploradas por incisão de ducto biliar comum para remover pedras e várias anastomoses biliares-intestinais ou esfincterotomia e litotomia transendoscópica. ③Sphincter de estenose de Oddi pode ser realizada por esfincterotomia. (iv) A estenose da via biliar pode ser reparada por coledochoplastia ou reconstrução do tracto biliar. Tais como anastomose duodenal comum do ducto biliar, jejunostomia do ducto biliar Roux-y anastomose, cirurgia Longmire, etc. ⑤ As doenças extra-biliares com sintomas graves, tais como hérnia hiatal esofágica e doença ulcerosa, também devem ser tratadas com medicamentos ou cirurgia apropriados.
Prevenção.
A maioria das síndromes pós-colecistectomia pode ser prevenida e pode ser curada precocemente.
1, realizar activamente a combinação do tratamento chinês e ocidental de doenças biliares, dominar as indicações para cirurgia, reduzir ao máximo a cirurgia biliar aguda, e escolher um bom método cirúrgico.
2.Popularize métodos de diagnóstico por imagem biliar e compreender plenamente as alterações patológicas do tracto biliar. A colangiografia, a colangioscopia e a medição da pressão biliar podem ajudar a melhorar o efeito terapêutico da cirurgia biliar.
3, as lesões intra-hepáticas dos canais biliares na China são raras e difíceis de operar, pelo que é importante melhorar as competências em cirurgia biliar. Se várias cirurgias biliares puderem eliminar a causa, prevenir a restrição biliar e estabelecer uma drenagem desobstruída, a hipótese de síndrome da cirurgia pós-cirurgia biliar será definitivamente reduzida.