Desde que Mouret realizou a primeira colecistectomia laparoscópica em 1987, as técnicas laparoscópicas têm sido amplamente utilizadas nos campos da cirurgia gastrointestinal, obstetrícia e ginecologia, e urologia durante 20 anos, e têm alcançado excelentes resultados. Com a acumulação de experiência na cirurgia laparoscópica do fígado, a melhoria das capacidades operacionais, e o surgimento de novos instrumentos e equipamentos específicos laparoscópicos, a aplicação da hepatectomia laparoscópica (LH) no tratamento do cancro primário do fígado desenvolveu-se rapidamente e demonstrou uma boa eficácia. Proporciona uma nova abordagem tanto aos instrumentos de tratamento dos médicos como às opções de tratamento dos pacientes. Embora a hepatectomia laparoscópica tenha sido realizada há dez anos no Departamento de Oncologia Cirúrgica, Hospital de Medicina Tradicional Chinesa de Pequim, Lu Yiping
Embora a ressecção do carcinoma hepatocelular laparoscópico tenha sido realizada durante dez anos, a aplicação desta tecnologia tem sido promovida bastante lentamente, principalmente devido às diferenças nos seus efeitos terapêuticos, especialmente a superioridade da eficácia recente e a certeza da eficácia a longo prazo.
1.What tipos de casos são adequados para ressecção laparoscópica do cancro hepático
A viabilidade é o principal índice de avaliação da técnica cirúrgica, ou seja, é pelo menos tão segura e viável como a cirurgia aberta normal. O que pode ser determinado é que a hepatectomia laparoscópica pode ser executada com tanta segurança como a cirurgia aberta em determinadas condições. As características anatómicas e fisiológicas do fígado tornam a hepatectomia laparoscópica mais difícil do que a cirurgia aberta, principalmente nestes aspectos [1]: ① o fígado tem um duplo suprimento sanguíneo de artéria hepática e veia porta, que é rico em fluxo sanguíneo e propenso a sangramento durante a ressecção e difícil de controlar eficazmente intra-operatoriamente; ② o campo de visão intra-operatório é limitado, a exposição é difícil, e a operação é mais difícil; ③ é difícil aplicar técnicas laparoscópicas de cirurgia aberta para hepatectomia, como o bloqueio do portal hepático, utilizando compressão flexível da secção hepática à mão para parar a hemorragia, sutura para parar a hemorragia, etc. ; ④ a falta de instrumentos e equipamento laparoscópico ideal para a ressecção hepática. Portanto, as indicações de hepatectomia laparoscópica são relativamente mais estreitas do que as de ressecção hepática aberta, e o local da lesão é um factor chave para que a hepatectomia laparoscópica possa ser realizada.
Há opiniões relativamente consistentes sobre as indicações de hepatectomia laparoscópica para o cancro primário do fígado: ① lesões hepáticas superficiais ocupantes nos segmentos II, III, IVa, V e VI, especialmente lesões hepáticas marginais localizadas no lóbulo externo esquerdo do fígado e no segmento anterior do fígado direito, são as melhores indicações; ② o tamanho do tumor não deve exceder 7cm-10cm, um tumor demasiado grande é difícil de operar, e uma secção hepática demasiado grande pode causar incontroláveis (3) nenhuma metástase intra-hepática e outras metástases de órgãos distantes; (4) nenhuma embolia do cancro da veia porta; (5) nenhum historial de cirurgia abdominal superior; (6) função normal do coração, pulmão, rim e outros órgãos importantes; (7) o estado de reserva da função hepática é um factor importante na selecção de casos, exigindo a função hepática Criança grau A ou B.
2.Characteristics de hepatectomia laparoscópica para carcinoma hepatocelular
A hepatectomia laparoscópica tem as características de adoptar diferentes métodos cirúrgicos para lesões de diferentes locais e âmbitos: a hepatectomia laparoscópica para carcinoma hepatocelular pode ser dividida em hepatectomia parcial laparoscópica, ressecção segmentar subhepática ou ressecção segmentar hepática, lobectomia, hemihepatectomia e hemihepatectomia prolongada de acordo com as diferentes localizações dos tumores e diferentes métodos cirúrgicos e âmbitos. Para tumores localizados no parênquima hepático esquerdo, a lobectomia laparoscópica hepática esquerda pode ser realizada com segurança com os instrumentos cirúrgicos disponíveis e sem bloquear o fluxo sanguíneo para todo o fígado. Para tumores localizados na superfície do fígado direito ou na borda do fígado, a hepatectomia parcial é escolhida [13], sem dissecar as estruturas das cordas do primeiro e segundo hilo hepático, e o fígado pode ser dissecado a mais de 1 cm da borda do tumor pelo método acima mencionado de dissecação do parênquima hepático após a libertação do fígado. A aplicação de ultra-sons laparoscópicos intra-operatórios (LUS) fornece uma certa garantia para a avaliação correcta do fígado na própria operação, bem como a exactidão e segurança da operação. O LUS pode determinar com precisão a localização e o limite do tumor e evitar a ressecção subtotal do tumor; ao mesmo tempo, o LUS pode clarificar o curso e a relação do tumor adjacente aos vasos intra-hepáticos e aos canais biliares para orientar a ressecção hepática e reduzir o risco de hemorragia súbita microscópica incontrolável.
Características técnicas da dissecção hepática: uma dissecção e hemostasia hepática bem sucedida e eficaz é a chave para a hepatectomia laparoscópica. Os métodos actuais de ressecção hepática incluem sutura, corte por jacto de água, bisturi ultra-sónico, coagulador de feixe de árgon, coagulador de microondas, e coagulador laparoscópico. coagulador), anastomose laparoscópica de corte (ENDO-GIA), dissecador cirúrgico laparoscópico multifuncional (PMOD), aspirador cirúrgico ultra-sónico (CUSA), etc. Os métodos e dispositivos acima referidos têm as suas próprias vantagens e desvantagens, e não são actualmente amplamente aceites. O instrumento de dissecção hepática laparoscópica ideal deve ter as funções de corte, separação, hemostasia e atracção, e deve ter as vantagens de velocidade de corte rápida, boa hemostasia e poucos danos nos tecidos, etc. A faca de radiofrequência Tissuelink proposta nos últimos anos integra as funções de hemostasia tecidual, dissecção e fecho permanente do ducto, com hemostasia fiável e ponta de baixa temperatura, que pode realizar hepatectomia sem sangue sem bloquear o portal hepático. Resumindo a experiência de várias unidades de tratamento mostra que a laparoscopia de 30 graus, a perfusão pneumoperitoneal de baixo fluxo, e técnicas operacionais dedicadas, incluindo ultra-som laparoscópico e faca ultra-sónica, são necessárias para a cirurgia. Se necessário, podem ser utilizadas técnicas de bloqueio das três condutas hilares hepáticas
3.Common complicações e as suas medidas preventivas
Hemorragia da secção hepática: o fígado é rico em fluxo sanguíneo, e juntamente com a dificuldade de aplicação laparoscópica de técnicas de hepatotomia aberta tais como bloqueio do hilo hepático, compressão flexível da mão da secção hepática para parar a hemorragia, e hemostasia de sutura, é difícil controlar eficazmente a hemorragia intra-operatória. A chave para prevenir a hemorragia é prestar atenção ao curso dos grandes vasos durante a hepatectomia, e determinar correctamente se os vasos estão completamente pinçados antes de os cortar; as veias portal mais espessas são mais seguras para serem desligadas com ENDO-GIA. O controlo da pressão venosa central inferior a 5 cmH2O durante a cirurgia demonstrou ser um método simples e eficaz para reduzir a hemorragia intra-operatória. A aplicação selectiva de bloqueio de entrada no fígado reduz significativamente a hemorragia intra-operatória, evitando ao mesmo tempo hemorragia incontrolável durante o procedimento e abdómen aberto intermédio.
Embolia de CO2: Muito raro porque o CO2 é extremamente solúvel, a embolia de CO2 ocorre geralmente quando a veia hepática ou veia porta é ferida e o gás CO2 de alta pressão entra no coração em grandes quantidades com a veia, que é a maior causa de morte durante a hepatectomia laparoscópica. A fixação da veia hepática, dissecando-a fora do fígado antes da hepatectomia, pode impedir a formação de embolias gasosas na veia hepática. Se houver suspeita de lesão venosa intra-operatória, o paciente deve ser imediatamente colocado numa posição de cabeça para baixo e o fornecimento de CO2 deve ser interrompido para evitar embolia aérea. O controlo intra-operatório da pressão intra-abdominal inferior a 10 mmHg ou a utilização de laparoscopia sem pneumoperitonio pode prevenir o pneumotórax.
Fuga biliar: muitas vezes devido a pequenos canais biliares não obstruídos na secção hepática e obstrução intra-operatória não detectada por coágulos sanguíneos, a fuga biliar ocorre no pós-operatório. O tratamento intra-operatório adequado da secção hepática, o pinçamento de titânio das condutas biliares e a colocação de drenos no pós-operatório na secção hepática podem prevenir e gerir fugas biliares.
Lesão da função hepática: Ocorre principalmente em casos com cirrose. Devido ao golpe cirúrgico traumático e à grande hemorragia intra-operatória, são causados danos na função hepática pós-operatória, manifestados como ascite, icterícia, transaminases elevadas e tempo prolongado de protrombina. A chave para a prevenção é agarrar estritamente as indicações. A esclerose hepática grave e a hipertensão portal grave devem ser listadas como contra-indicações à cirurgia.
Implantação de tumores na cavidade abdominal e parede abdominal: A principal razão é que o tumor do carcinoma hepatocelular rompe e transborda durante a cirurgia ou remoção da cavidade abdominal, resultando em implante e metástase na cavidade abdominal ou incisão da parede abdominal. A chave da prevenção é evitar a ruptura do tumor, a linha de incisão deve estar a mais de 1cm de distância do bordo do tumor durante a ressecção, e o tumor ressecado deve ser colocado num saco plástico para estender a incisão da parede abdominal para evitar a compressão do tumor.
4. Viabilidade e segurança da hepatectomia laparoscópica para o carcinoma hepatocelular
Vários centros de cirurgia hepática no país e no estrangeiro aplicaram métodos de levantamento retrospectivo para avaliar a viabilidade e segurança da hepatectomia laparoscópica. Em termos de tempo de operação, sangramento intra-operatório, taxa de transfusão de sangue, taxa de complicações pós-operatórias, taxa de sobrevivência e taxa de sobrevivência sem tumor, não houve diferença significativa entre o grupo de tratamento laparoscópico e o grupo de tratamento cirúrgico aberto, enquanto que o primeiro teve significativamente menos tempo de hospitalização do que o segundo. As razões para menos ascite e insuficiência hepática após ressecção laparoscópica da malignidade hepática do que cirurgia aberta podem ser as seguintes: (1) a laparoscopia não tem uma grande incisão da parede abdominal e não corta as veias da parede abdominal e ligamentos redondos, assegurando assim uma circulação colateral eficaz; (2) o torneamento e o toque intra-operatório do fígado é reduzido, reduzindo assim os danos resultantes para o fígado; (3) a laparoscopia pode reduzir a ligadura e corte dos vasos linfáticos, assim (3) a laparoscopia reduz a ligadura e dissecção dos vasos linfáticos, assegurando assim um retorno linfático eficaz; (4) outras razões incluem a redução da infusão pós-operatória e a prevenção da exposição intra-abdominal dos órgãos. Como o paciente recupera rapidamente, outros tratamentos, tais como quimioterapia ou radioterapia, podem ser administrados ao paciente mais cedo após a cirurgia. O facto de a laparoscopia ser menos intrusiva para a cavidade abdominal e ter menos aderências intra-abdominais pós-operatórias é benéfico para a gestão intra-operatória da reoperação. 90% dos pacientes com carcinoma hepatocelular têm doença hepática crónica e a hepatectomia aberta tradicional tem uma mortalidade elevada e uma taxa de recorrência. A taxa de sobrevivência global a 3 anos e a taxa de sobrevivência sem tumor a 3 anos foi de 93% e 64%, respectivamente. Este grupo de dados indica que a hepatectomia laparoscópica não só é segura e viável, como também pode substituir a cirurgia aberta tradicional para pacientes com doença hepática crónica, tumor localizado na margem do fígado e diâmetro do tumor ≤5 cm.
5.How os pacientes beneficiam muito da hepatectomia laparoscópica para o carcinoma hepatocelular e as suas perspectivas de desenvolvimento
A ressecção cirúrgica ainda desempenha o papel mais importante na melhoria do prognóstico do carcinoma hepatocelular. A utilização e o avanço generalizados de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas tiveram um grande impacto na hepatectomia tradicional, tornando difícil melhorar a segurança e reduzir a invasividade. Como os doentes com carcinoma hepatocelular enfrentam frequentemente cirrose concomitante. A excisão local de lesões menores tem demonstrado ser minimamente invasiva, e a hepatectomia extensa deve ser realizada com cautela. Isto porque, no caso de cirrose mais grave, o tecido hepático é mais difícil de dissecar e difícil de separar, e a faca ultra-sónica tem uma hemostasia fraca com mais hemorragia e escorrimento. Há ainda muitos problemas que não podem ser tratados sob laparoscopia, tais como o tronco da veia portal com embolia cancerosa ou a embolia do canal biliar, que pode ser removida através de uma veia portal cirúrgica aberta ou dissecção do canal biliar, mas a laparoscopia ainda não o pode fazer. Alguns estudos demonstraram que o sangramento, a taxa de transfusão, a taxa de complicações e a taxa de mortalidade do LH são comparáveis aos da hepatectomia aberta (OH); é significativamente melhor do que OH em termos de tempo até à exaustão e alimentação, uso de analgésicos, duração da hospitalização, regresso ao trabalho e satisfação, enquanto o tempo de operação é ligeiramente mais longo e o custo da cirurgia é significativamente mais elevado do que o da cirurgia aberta. No entanto, a sua eficácia a longo prazo precisa de ser ainda mais validada num estudo controlado aleatório com cirurgia aberta tradicional num grande número de casos.
A observação actual a longo prazo mostra que, após a hepatectomia laparoscópica, os pacientes recuperaram rapidamente em geral, especialmente em termos de força mental e física, e alguns deles regressaram ao trabalho no prazo de um mês após a cirurgia. Quanto à eficácia a longo prazo da ressecção do carcinoma hepatocelular laparoscópico, é dada mais atenção ao resultado da sobrevivência sem tumor. Para lesões hepáticas benignas, apenas é necessária a excisão cirúrgica da lesão, geralmente por ressecção marginal, enquanto que para lesões hepáticas malignas, os princípios do tratamento oncológico devem ser seguidos e o âmbito da ressecção deve ser o mesmo que o da cirurgia aberta. No que diz respeito ao implante tumoral e metástase, a questão de saber se a ressecção laparoscópica do carcinoma hepatocelular é ideal e se existe uma maior probabilidade de implante intra-abdominal ou incisional após a cirurgia é frequentemente considerada. Quanto a saber se a ressecção laparoscópica do carcinoma hepatocelular tem uma maior probabilidade de implante intra-abdominal ou incisional do que a cirurgia aberta, os resultados preliminares indicam que não há diferença significativa entre a ressecção laparoscópica do carcinoma hepatocelular e a cirurgia aberta, e o resultado é satisfatório. Devido ao conceito de pequeno carcinoma hepatocelular, biologia cirúrgica do tumor, e ao uso de técnicas minimamente invasivas, o tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular evoluiu gradualmente para a ressecção local, ou seja, ressecção mono-segmento, multi-segmento, ou irregular baseada em segmentos hepáticos, e a sua eficácia a longo prazo não é menor do que a da lobectomia “regular”. As complicações são reduzidas. Esta é uma manifestação precoce do conceito de cirurgia minimamente invasiva na hepatectomia. Na análise retrospectiva da hepatectomia laparoscópica relatada nos últimos anos, a taxa de mortalidade da hepatectomia laparoscópica tem sido mantida a um nível baixo de 1% a 5% devido à melhoria das técnicas de hepatectomia.
Em resumo, a hepatectomia laparoscópica tem as seguintes vantagens: (1) pequena incisão na parede abdominal e menos lesões. (2) Menos dor pós-operatória, que favorece uma actividade precoce; menor impacto na função intestinal, que permite uma alimentação precoce, uma recuperação mais precoce e uma estadia hospitalar mais curta. ③Postoperative carcinoma hepatocelular requer frequentemente tratamento sequencial, incluindo PEI, TACE ou reoperação, etc., enquanto as aderências intra-abdominais causadas pela cirurgia aberta tradicional podem afectar a etapa seguinte do tratamento. A cirurgia laparoscópica forma menos aderências e pode proporcionar melhores condições para o tratamento pós-operatório. ④Little impacto na função imunológica após laparoscopia, especialmente na imunidade celular com efeito anti-tumor, que pode ser tratada de forma adjuvante mais cedo. ⑤ Para pacientes com hipertensão portal cirrótica combinada, a incidência de ascite pós-operatória e insuficiência hepática é significativamente reduzida.
A hepatectomia laparoscópica para o carcinoma hepatocelular incorpora o conceito de cirurgia minimamente invasiva, ou seja, “eliminar o tumor enquanto maximiza a preservação do organismo”. A hepatectomia laparoscópica pode evitar alguns factores desfavoráveis da hepatectomia aberta tradicional e minimizar o trauma para os pacientes se as indicações forem julgadas de acordo com o local, tamanho e função hepática pré-operatória do tumor. Contudo, nem todos os casos são adequados para a hepatectomia laparoscópica. Nas condições actuais, a hepatectomia laparoscópica não é adequada para os seguintes casos: ① lesões localizadas nos segmentos I, VII e VIII, que não são facilmente expostas devido à sua localização anatómica especial e são adjacentes aos principais vasos sanguíneos do fígado, pelo que a cirurgia forçada pode levar a uma hemorragia incontrolável; ② lesões maiores que 10 cm ou localizadas em profundidade no parênquima hepático ou mais de 3 segmentos hepáticos precisam de ser removidos ao mesmo tempo (3) carcinoma hepatocelular com mais de 3 lesões, ou lesões que não são grandes mas não podem garantir a exigência de não infiltração do cancro na extremidade cortada; (4) lesões que invadiram a veia cava inferior e a raiz da veia hepática, tornando a exposição microscópica difícil e não fácil de controlar a hemorragia; (5) combinadas com metástases intra-hepáticas e outras metástases de órgãos distantes, embolia do cancro da veia porta, metástase de gânglios linfáticos hilares ou limites tumorais pouco claros; (6) grau de função hepática Criança C ou outra insuficiência de órgãos importantes; (7) História de cirurgia abdominal superior com aderências intra-abdominais graves, cirrose grave, e hipertensão portal são contra-indicações relativas.
Com o desenvolvimento contínuo da tecnologia laparoscópica e instrumentos especiais, a hepatectomia laparoscópica tornar-se-á uma nova forma de tratamento do carcinoma hepatocelular, e é previsível que o número de hospitais e casos cirúrgicos que optam pela hepatectomia laparoscópica aumente.