Prolactin adenoma é o adenoma pituitário funcional mais comum, representando cerca de 40-45% dos adenomas pituitários funcionais em adultos, e é mais comum em mulheres com idades compreendidas entre os 20-50 anos, com uma proporção entre homens e mulheres de cerca de 1:10 em adultos.
1. apresentação clínica
2. diagnóstico
O diagnóstico de adenoma prolactina pode ser feito combinando manifestações clínicas típicas com testes laboratoriais de hiperprolactinemia e imagens da área da sela.
2.1 Hiperprolactinemia: Em doentes com suspeita de adenoma de prolactina pituitária, os requisitos para a colheita de amostras de sangue venoso para a medição da prolactina são: tomar um pequeno-almoço normal (tipo de hidratos de carbono, evitar proteínas e alimentos gordos) e colher sangue por punção venosa após um intervalo de meia hora às 10:30-11:00 horas. O diagnóstico de prolactina adenoma é apoiado se a prolactina sérica for >100-200ng/dl e outras causas específicas de hiperprolactinemia são excluídas.
2.2 Imagem da área da sela: a imagem da área da sela com ressonância magnética ajuda na detecção de adenoma pituitário, e a imagem de melhoramento dinâmico ajuda na detecção de microadenoma pituitário.
3. diagnóstico diferencial (omitido)
4.Pharmacological tratamento do adenoma de prolactina pituitária
4.1 Indicações para o tratamento farmacológico
Os objectivos do tratamento são diferentes para diferentes tamanhos de adenoma de prólactino pituitário. Para pacientes com adenomas de microprolactina, o objectivo do tratamento é controlar os níveis de PRL e preservar a função gonadal e sexual; para pacientes com adenomas de prolactina grandes ou gigantes, além de controlar os níveis de PRL e preservar a função pituitária, o objectivo é controlar e reduzir o tamanho do tumor, melhorar os sintomas clínicos e prevenir a recorrência.
As indicações para o tratamento farmacológico incluem: infertilidade, sintomas neurológicos causados pelo tumor (especialmente défices visuais), lactação irritante, hipogonadismo crónico, desenvolvimento puberal alterado e prevenção da osteoporose nas mulheres devido ao hipogonadismo. Hiperprolactinemia ligeira, menstruação regular, as mulheres que querem engravidar precisam de tratamento.
4.2 Selecção de medicamentos
Os agonistas dopaminérgicos, o tratamento de eleição para doentes com adenomas de PRL, são agora principalmente bromocriptina e cartegolide, sendo outros a pergolide e a quinolide. Os medicamentos resultam em níveis normais de PRL e numa redução significativa do tamanho do tumor na maioria dos pacientes e são adequados para todos os tamanhos de tumores. Como a pergolida e a quinagolida são menos utilizadas, não são recomendadas neste consenso.
4.2.1 Bromocriptina
Dosagem: A dose inicial de tratamento com BRC (2,5mg por comprimido) é de 0,625-1,25mg por dia e recomenda-se que seja tomada oralmente à noite com um lanche à hora de deitar. Aumentar em 1,25mg a intervalos semanais até atingir dois ou três comprimidos por dia. Os efeitos secundários do desconforto gastrointestinal superior e da hipotensão vertical são reduzidos por um horário de dosagem lento e pela tomada com um lanche à hora de deitar. Uma dose de 7,5mg por dia é a dose terapêutica eficaz e pode ser gradualmente aumentada para 15mg por dia se o volume do tumor e o controlo do PRL não forem satisfatórios. a dosagem contínua não melhora ainda mais os resultados do tratamento e, portanto, não se recomenda doses elevadas acima de 15mg, mas sim uma mudança na terapia de CAB. Como a BRC demonstrou ser segura e eficaz, e é relativamente barata e disponível na maioria dos sectores médicos na China, a bromocriptina é o medicamento de eleição recomendado para o tratamento de adenomas prolactinos na China.
4.2.2 Cabergolina
A dose terapêutica inicial de CAB (0,5mg por comprimido) é de 0,25-0,5mg por semana, e a dose é aumentada em 0,25-0,5mg por mês até o PRL estar normal, mas raramente é necessário mais de 3mg por semana.
4.2.3 Efeitos secundários da droga
Os efeitos secundários da BRC incluem: dores de cabeça, tonturas, náuseas, vómitos, sintomas gastrointestinais tais como úlceras pépticas, congestão nasal, obstipação, hipotensão postural e até choque em casos graves; fadiga, ansiedade, depressão, intolerância ao álcool; derrame de tumor pituitário induzido por drogas; os efeitos secundários da BRC são os mesmos que a bromocriptina, com efeitos secundários gastrointestinais menos graves que a bromocriptina, outros efeitos secundários incluem distúrbios psiquiátricos e potenciais doenças das válvulas cardíacas.
4.3 Tratamento de microadenomas de prolactina
O principal objectivo clínico no tratamento dos microadenomas de PRL é preservar a função gonadal e reprodutiva, e isto pode ser alcançado significativamente com a terapia medicamentosa, ou seja, os medicamentos são eficazes no controlo dos níveis de PRL, e com o tratamento DA eficaz a longo prazo, os microadenomas encolhem frequentemente e por vezes desaparecem.
Como apenas 5-10% dos microadenomas progridem para macroadenomas, o controlo do tamanho do tumor não é o objectivo principal da terapia medicamentosa e as mulheres que não desejam ter filhos podem ser tratadas sem DA. As mulheres que pararam de menstruar podem receber terapia de estrogénio mas devem ter os seus níveis de PRL avaliados regularmente, incluindo a revisão da ressonância magnética dinâmica melhorada para observar alterações no tamanho do tumor.
4.4 Tratamento de adenomas prolactinomatosos e gigantes
Para além de controlar os níveis de PRL e preservar a função pituitária, o tratamento de pacientes com adenomas prolactinomatosos ou gigantes implica a redução do tamanho do tumor para melhorar os sintomas clínicos. DA continua a ser o tratamento de escolha para a grande maioria dos pacientes com adenomas prolactinomatosos ou gigantes, com excepção dos tumores agudos induzidos por AVC, que requerem descompressão cirúrgica de emergência. O tratamento DA é geralmente eficaz na restauração da função visual, com resultados comparáveis à descompressão cirúrgica cruzada visual. Portanto, os pacientes com macroadenoma com perda de campo visual já não são considerados uma emergência neurocirúrgica. No entanto, em alguns casos resistentes aos medicamentos, o tumor não encolhe significativamente em tamanho durante vários meses de tratamento medicamentoso. O tumor leva meses ou mesmo anos para continuar a encolher ou mesmo desaparecer. São necessárias revisões regulares da ressonância magnética após o tratamento medicamentoso, uma vez de 3 em 3 meses após o início do tratamento, depois uma vez de 6 em 6 meses e, posteriormente, a intervalos mais longos.
O objectivo do tratamento é manter os níveis de PRL tão normais quanto possível, e é melhor reduzir os níveis de PRL ao nível mais baixo possível, a fim de minimizar o tamanho do tumor ou mesmo de o encorajar a desaparecer. Mesmo que os níveis de PRL sejam reduzidos ao normal, ainda é necessária uma DA suficiente para reduzir ainda mais o tamanho do tumor. Quando os níveis de PRL permanecerem normais durante pelo menos dois anos e o tamanho do tumor tiver reduzido em mais de 50%, então um cone de DA deve ser considerado, como nesta fase, as doses baixas mantêm os níveis estáveis de PRL e o tamanho do tumor. No entanto, a interrupção do tratamento pode levar ao aumento do tumor e à recorrência da hiperprolactinemia. Por esta razão, os pacientes com adenomas grandes ou gigantes precisam de ser acompanhados de perto após a redução ou descontinuação da dose.
5. tratamento cirúrgico dos adenomas de prólactino pituitário
A escolha do tratamento cirúrgico para adenomas de prolactina pituitária baseia-se numa combinação do seguinte: tamanho do tumor, níveis de prolactina sanguínea, estado geral, resposta à medicação, desejos do paciente e requisitos de fertilidade. Os microadenomas constituem a maioria dos adenomas de prolactina pituitária e a grande maioria não cresce, pelo que a intervenção cirúrgica não é normalmente a primeira escolha.
O tratamento cirúrgico tem como objectivo.
(1) Alívio rápido das anomalias endócrinas e redução da prolactina do sangue para a gama normal.
(2) Para preservar a função pituitária normal.
(3) Minimizar a recorrência de tumores.
(4) Reparação de fugas de fluido cerebroespinhal.
A grande maioria dos procedimentos pode ser realizada utilizando uma abordagem transnasal do seio pterigóides, com apenas alguns adenomas pituitários gigantes resistentes a drogas que requerem craniotomia. Nos últimos anos, com o desenvolvimento da neuronavegação e instrumentos endoscópicos e o aperfeiçoamento de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, uma equipa cirúrgica experiente pode tornar a abordagem do seio transesfenoidal mais precisa, mais segura, menos invasiva e com menos complicações. Como resultado, a abordagem transesfenoidal é uma alternativa à medicação para doentes com adenoma de prolactina pituitária.
Indicações para cirurgia.
(1) Microadenomas hipofisários que não responderam à medicação durante 3-6 meses ou que tiveram maus resultados.
(2) Aqueles que não podem tolerar uma grande resposta à terapia medicamentosa.
(3) Adenoma pituitário gigante com compressão significativa da via óptica, onde a terapia medicamentosa é incapaz de controlar a prolactina sanguínea e reduzir o tamanho do tumor. Se o nível de prolactina sanguínea baixar para o normal após 3 a 12 meses de tratamento medicamentoso, mas o volume do tumor permanecer inalterado, deve ser considerada a possibilidade de adenoma pituitário não funcional.
(4) Adenoma pituitário invasivo com fuga nasal de líquido cefalorraquidiano, ou aqueles que desenvolvem fuga nasal de líquido cefalorraquidiano após tratamento medicamentoso.
(5) Aqueles que não têm capacidade psicológica suficiente para viver com o tumor ou que se recusam a tomar medicação a longo prazo.
(6) Tumor da hipófise devido a medicação ou outras causas, manifestando dor de cabeça grave e perda visual aguda.
(7) Macroadenoma pituitário com degeneração cística, onde a medicação geralmente não consegue reduzir o tamanho do tumor.
(8) Grande expectativa de ressecção cirúrgica total na opinião de um cirurgião experiente, com plena consideração dos desejos do paciente para a cirurgia.
Existem poucas contra-indicações absolutas à cirurgia e a grande maioria das contra-indicações relativas estão associadas a um mau estado geral e disfunções orgânicas. Nestes pacientes, o tratamento para melhorar o estado geral deve ser realizado antes do tratamento cirúrgico.