A hérnia de disco é um problema comum e a melhor maneira de confirmar se tem uma hérnia de disco é ir ao hospital e fazer uma TC ou ressonância magnética (ressonância magnética) da parte inferior das costas. Contudo, os médicos normalmente não têm tempo para lhe explicar o relatório do filme em pormenor, e os pacientes são muitas vezes deixados com uma TC ou MRI “concisa” para dar sentido ao seu estado. Não se preocupe – vamos mostrar-lhe como ler os seus próprios filmes de TC e MRI para que os possa compreender. Não precisa de ter uma formação médica prévia para aprender este tutorial, basta seguir os passos simples deste tutorial e poderá ler você mesmo os filmes “avançados” de TC/MRI em 10 minutos. O disco lombar é composto por três partes, o núcleo pulposo no meio, o anel fibroso que envolve o núcleo pulposo e a placa cartilaginosa acima e abaixo. Para mais informações sobre a composição do disco lombar, consulte o artigo do Centro de Conhecimento da Coluna Lombar, que se concentra em algumas estruturas anatómicas chave associadas à doença do disco lombar em filmes de ressonância magnética/TC. Veja a vista axial de uma película de disco lombar. Estas estruturas-chave são importantes para o diagnóstico: ・Tendon sac (também chamado saco lombar) ・Exiting Spinal Nerve Roots (L5) ・Traversing Spinal Nerve Roots (S1) Os principais “culpados” a considerar neste diagrama são: ・Nucleus pulposus ・Posterior ligamento longitudinal ・Posterior anel fibroso ・Small articulações Qualquer problema com qualquer uma destas estruturas pode levar a dores lombares baixas e dores nos membros inferiores (ciática). A forma correcta de ver onde está a pressão e o que está a pressionar é olhar para a vista axial (de cima para baixo) da MRI/CT. A vista sagital (de lado) só pode dar uma indicação aproximada da presença de compressão, abaulamento ou protrusão. À medida que se aprende mais, pode-se sentir que as imagens de TC e RM não mostram as peças tão claramente como neste diagrama, e que olhar para um verdadeiro filme de TC/MRI requer por vezes um pouco de “imaginação” ^_^ Lição 2: Encontrar o disco que queremos ver. Sem um mapa de localização da coluna lombar, é quase impossível para o “leigo” dizer a diferença entre os 5 discos da parte inferior das costas. O mapa de localização é como um mapa de estrada que nos mostra exactamente onde procurar em cada nível da coluna lombar, pelo que é essencial mesmo para o praticante muito experiente. Este mapa de localização mostra as 20 camadas de ressonância magnética da coluna lombar a partir de uma vista sagital. Cada número representa uma imagem de ressonância magnética tirada através desse plano. As camadas da imagem nesta fatia cobrem apenas os segmentos L3, L4, e L5. Por exemplo, a camada 11 (a camada acima da camada 10, marcada a vermelho) atravessa directamente o disco L4. Se tiver um problema com o disco L4, olhe para a imagem desta camada. A informação sobre a camada 18 é também muito útil, uma vez que corresponde ao disco L3. Em pacientes com discos muito finos, a espessura da camada deve ser idealmente mais fina (6 mm) para garantir que passa directamente através do disco fino. Assim, se agora voltar à sua ressonância magnética ou à película de TAC da coluna lombar, terá aprendido a encontrá-la através do “mapa de localização”. Em muitos filmes de MRI, cada imagem grande é acompanhada por um pequeno mapa de localização, o que torna fácil saber qual o disco que estamos a ver. Lição 3: Aprenda a ver a vista axial de um filme de ressonância magnética lombar/TC. As figuras (i) e (ii) mostram uma vista axial do disco L5. Embora este paciente tenha uma degeneração moderada do disco lombar (visto como um disco preto no filme) e uma pequena hérnia de disco central de 4mm não compressora, tem um “canal central” grande que permite uma boa representação da anatomia da ressonância magnética axial. O núcleo pulposus pulposus não é visível nestas duas imagens porque o disco está demasiado desidratado para separar o anel fibroso do núcleo pulposus, e porque estas imagens são ponderadas em T1 (resolução mais alta) e, portanto, não podem separar o núcleo pulposus pulposus aquoso do anel fibroso mais seco. Contudo, numa imagem normal, não degenerativa do disco, o núcleo pulposus e o anel fibroso são facilmente visualizados numa imagem ponderada em T2 (ver Figura 3). As “estruturas nervosas posteriores” incluem as Raízes Nervosas Traversing, o Saco Dural e as Raízes Nervosas de Saída. As Raízes Nervosas de Saída estão localizadas no forame intervertebral (ver a zona rosa da FIV nesta imagem) e não são visíveis nesta imagem. Se usar a sua imaginação, pode encontrar no diagrama uma imagem semelhante à do “Rato Mickey”, sendo o saco dural a cabeça do Rato Mickey e as duas raízes nervosas de saída as orelhas do Rato Mickey. Repetindo, embora haja uma hérnia de 4mm do disco, não há contacto entre a raiz nervosa passageira S1 e a hérnia neste paciente. Na maioria dos casos, a hérnia discal ou tecido cicatricial irá obscurecer uma das raízes nervosas passageiras (orelhas do rato Mickey), que é geralmente um sinal de compressão da raiz nervosa. A figura (iii) mostra uma visão axial do disco L4 noutro homem de 45 anos saudável. Podemos agora distinguir entre o núcleo pulposo e o anel ciliiofacial circundante. Note-se que o “Mickey Mouse” não será visível neste plano. Note-se também a concavidade da extremidade posterior do disco perto da raiz nervosa em L5, que é um sinal de um disco normal saudável. É fácil perceber porquê, se houver uma hérnia de disco grande ou estenose espinal, tanto a raiz nervosa que emana L4 como a raiz nervosa que passa L5 serão comprimidas. Nesta imagem, as minúsculas raízes nervosas (L5 e S1) penduradas no saco dural podem ser claramente vistas, dispostas numa ordem incompleta. Note-se que os foramina neural são muito abertos (áreas amarelas claras), indicando a ausência de estenose espinal existente devido a problemas com as articulações intervertebrais adjacentes, e que a imagem ponderada em T2 é a melhor para visualizar a doença degenerativa do disco, uma vez que a imagem em T2 mostra estruturas ricas em água tão branca brilhante e áreas com pouca água tão preta. Lição 4: Aprenda a olhar para imagens sagitais de TC/MRI da coluna lombar. A figura (d) é uma vista lateral, ou sagital, da região lombar da coluna vertebral. Note-se que esta imagem está entre T2 e T1 e é chamada uma imagem de densidade de prótons e é a melhor imagem para determinar se uma hérnia de disco penetrou no ligamento longitudinal posterior (PLL). Tal como a imagem T1, é altamente magnética, pelo que as subtilezas são surpreendentemente bem representadas. Primeiro olhar para a sua estrutura básica: os discos localizados entre os corpos vertebrais devem ser brancos (com muita água). Note-se o disco L5 de cor preta (desidratado) (o disco entre L5 e o sacro), que representa uma doença degenerativa moderada a grave dos discos. O ligamento longitudinal posterior (pequena seta azul PLL) é mostrado na imagem como uma linha preta que corre verticalmente pela borda posterior de cada corpo vertebral e disco. Curiosamente, embora este paciente tivesse uma hérnia de disco de 9 mm (HNP) com algum encurvamento ósseo e núcleo pulposus visível acima do plano do disco, o ligamento longitudinal posterior ainda continha a hérnia de núcleo pulposus sem se libertar. Esta condição é conhecida academicamente como uma grande hérnia de disco inclusiva. O saco dural (estrela vermelha) aparece como uma estrutura “super branca” que preenche o canal vertebral central no aspecto posterior do corpo vertebral. Este saco contém uma raiz do nervo espinhal flutuante livre (cauda equina) constituída por fibras nervosas motoras e fibras nervosas sensoriais. O ligamentum flavum (estrela verde) encontra-se entre cada vértebra e aumenta a estabilidade da coluna vertebral. Esta estrutura pode tornar-se aumentada ou espessada, contribuindo para a formação de estenose espinal central a que as pessoas mais velhas são propensas. Lição 5, Encontrar a área hérnia do disco lombar: o espaço epidural anterior Agora vamos usar algumas vistas axiais de TC para estudar as diferentes áreas do espaço epidural anterior onde ocorrem hérnias do disco lombar. Se já leu um relatório de RM, alguma da terminologia pode soar familiar, uma vez que estas áreas são frequentemente utilizadas por radiologistas para descrever a localização exacta de uma hérnia discal. Zona azul: Esta é a “zona central”, que fica imediatamente atrás do disco e rodeia o aspecto anterior do saco dural. Como o ligamento longitudinal posterior é mais espesso nesta zona, as hérnias discais são normalmente ou ligeiramente para a esquerda ou para a direita nesta zona. Zona rosada: Esta é a “zona paracentral” ou fossa safena lateral, que se localiza imediatamente lateral à zona central. Como o ligamento longitudinal posterior não é tão espesso nesta zona como na zona central, as hérnias discais são frequentemente vistas nesta zona. Na realidade, este é o local número um onde ocorrem hérnias discais. É comum ver raízes nervosas passageiras a serem contactadas, deslocadas e comprimidas pelo disco saliente nesta área. (Lembre-se que a hérnia discal em L5 na fossa safena lateral está a comprimir a raiz nervosa passageira S1, e não a raiz nervosa emanante L5 no forame) Zona verde: Esta é a “zona intraforaminal”, também conhecida como a “zona subarticular”, que está localizada dentro do forame. É raro que um disco hérnia para esta zona ou mais para fora. De facto, apenas 5-10% das hérnias discais ocorrem nesta zona ou mais para fora. Quando um disco hérnia nesta zona, é normalmente mais problemático para o doente. Isto acontece porque o “gânglio de raiz dorsal” (DRG), que tem uma estrutura neural superfina, está localizado nesta zona. Qualquer compressão do GDH resultará em graves danos ciáticos e neuronais. Zona amarela: Esta é a “zona extraforaminal”, que se localiza imediatamente fora do forame. Mais uma vez, esta é uma área rara para a ocorrência de hérnias discais, mas quando o fazem, podem ser difíceis tanto para o paciente como para o médico. Uma hérnia de disco nesta zona pode também estimular o “sistema nervoso simpático” e levar a distrofia simpática reflexa (DSP) – como sintomas nos membros inferiores. lição 6, olhando para mielografias axiais de TC. Agora vejamos alguns mielogramas de TC. A figura (vi) mostra uma camada imediatamente acima do disco L5 e abaixo do corpo vertebral (lembre-se que tanto a TC como a RM são secções finas através de diferentes planos da coluna vertebral). Como esta camada é a camada no plano horizontal do disco, apenas as estruturas neurais posteriores podem ser vistas e não o disco em si. Note o anel branco brilhante (não rotulado), que indica o contorno externo do corpo vertebral (topo da imagem). A cauda equina (saco dural) é completamente preenchida com contraste “branco” (injectado durante o mielograma) fazendo com que tanto o saco dural como a bainha dural pareçam brancos brilhantes. O gânglio de raiz dorsal de L5 não foi bem visualizado porque o contraste só encheu a bainha da raiz abaixo do gânglio de raiz dorsal. Tracei uma linha preta no centro da articulação da raiz dorsal de cada lado. Note-se também a articulação intervertebral (fenda preta angulada), que se assemelha a uma sanduíche entre o processo articular supra-sacral e o processo articular inferior de L5. A película de TAC na figura (vii) é de baixo da camada esquerda e mostra bastante bem a parte posterior do disco intervertebral. Podemos ver claramente que o disco posterior é simultaneamente protuberante e saliente para a esquerda sobre a raiz nervosa S1, obscurecendo (inundando) a raiz nervosa S1 (a cor não é tão branca como a S1 direita). Uma linha (fina linha branca sorridente) é agora desenhada posteriormente ao anel para ilustrar como o disco doente se projeta para fora. Sempre que o tecido do disco é visto fora do anel posterior do corpo vertebral, o disco é considerado como saliente. O disco saliente tem normalmente um tamanho não superior a 2 a 3 mm e tem uma forma concêntrica ou não-focal. O disco nesta imagem é um bolso virado para fora e de forma excêntrica, atingindo parcialmente a “fossa safena lateral esquerda”. Esta bolsa voltada para fora é o bojo após a lesão do disco, permitindo que a raiz nervosa S1 esquerda desapareça (inundação), uma vez que pode não se encher adequadamente de contraste devido à compressão a este nível. Pode notar-se um feixe branco, semelhante a um míssil de lançamento de superfície para o ar, abaixo da raiz nervosa S1 esquerda afectada. Isto é uma fuga “acidental” de contraste para o espaço epidural após o mielograma, em vez de um efeito deliberado de contraste semi-epidural. A mesma imagem do disco intervertebral L5, mas sem etiquetagem. Tente ver por si mesmo sem as linhas e rótulos auxiliares. Vê a protrusão? Tenho a certeza que a vê agora! É uma grande protuberância basal com uma base maior do que a abaulada. Uma coisa a lembrar é que a mielografia CT procura “preencher defeitos” e não é a melhor imagem para avaliar o disco humano. A ressonância magnética é muito melhor para mostrar os detalhes do disco. Num mielograma de TC (lado esquerdo), se a hérnia discal for grande, escurecerá ou desaparecerá as raízes nervosas. Isto porque a pressão exercida sobre a raiz nervosa impede o contraste de encher o nervo, pelo que a raiz nervosa branca brilhante não é visível. Isto significa que há um problema! Na lição 7, veja um exemplo de uma visão por RM de uma hérnia de disco lombar de 9mm . A figura (9) mostra uma visão axial e sagital T1 de uma grande hérnia de 9mm (estrela vermelha). A hérnia obscureceu completamente (não visível) a raiz nervosa S1 (lado esquerdo da imagem) e apertou-a na placa vertebral (pequena seta verde). A compressão moderada a severa do saco dural a partir desta grande protrusão pode ser observada nas vistas axial e sagital (entre a flecha azul e as cinco estrelas vermelhas). Este paciente é um paciente de 24 anos de idade que evitou a cirurgia e está a sair-se bem. Note-se que o seu canal espinal é muito mais pequeno do que o do jovem nas figuras 10 e 11, e que um grande canal espinal é muito mais tolerante à hérnia de disco lombar do que um pequeno. Lição 8, está na hora do teste ~ vamos ver o que sabemos agora! Usando o que aprendeu anteriormente, responda às cinco perguntas seguintes: 1. nomear as estruturas representadas por cada figura na vista axial da ressonância magnética na Figura (x). 2, Diga a localização da hérnia de disco lombar usando a delimitação regional correcta. 3, Que raiz nervosa é substituída por uma protuberância do disco intervertebral? 4, Que tipo de imagem de ressonância magnética é esta? Dica: T1, T2, ou densidade de prótons? 5, Quais as duas estruturas teciduais que são contactadas pela protrusão do disco? Pense primeiro, não leia de imediato as respostas abaixo. (3) Raiz nervosa S1 esquerda. (4) Saco dural. (5) Espaço epidural. (6) Placa vertebral direita (7) Processo espinhoso (8) Articulação intervertebral esquerda 2. É uma hérnia de disco central direita não inclusiva de 9 mm, localizada na fossa safena lateral direita. 3, raiz nervosa S1 direita. 4, imagem ponderada T1 5, raiz nervosa S1 direita e dura Diagnóstico através de terapia de pontos de massagem tui na