I. Contra-medidas básicas para retardar a progressão da insuficiência renal crónica (IRC): Atualmente, os objectivos do tratamento medicamentoso da IRC incluem principalmente o alívio dos sintomas da IRC e o retardamento da progressão da doença em dois aspectos. As contramedidas básicas são: 1. adesão ao tratamento etiológico: especialmente no caso da hipertensão, da diabetes, da glomerulonefrite primária ou secundária, etc., a capacidade de aderir a um tratamento racional a longo prazo e a um acompanhamento regular é um fator muito importante que afecta a evolução destas doenças para a IRC e a taxa de progressão da IRC. 2) Bloquear ou inibir as várias vias de desenvolvimento progressivo da lesão da unidade renal, controlar ou abrandar a taxa de progressão da glomeruloesclerose e da fibrose tubulointersticial e proteger as unidades renais sobreviventes. 3. evitar ou eliminar certos factores de risco para a deterioração da IRC, como a hipovolemia, a hipertensão grave, os medicamentos nefrotóxicos, as infecções graves, a obstrução do trato urinário e a hiperviscosidade. Para prevenir e retardar a progressão da IRC, é importante não só controlar ativamente determinados factores que afectam a progressão progressiva, mas também evitar os factores de risco acima referidos que conduzem a uma rápida exacerbação, ou controlá-los ou eliminá-los atempadamente quando ocorrem. Para controlar determinados factores que afectam a progressão da IRC, para além do tratamento ativo da causa, podem ser utilizados medicamentos anti-hipertensores, anti-oxidantes, anti-ácidos (bicarbonato de sódio), agentes de ligação ao fósforo, hipolipemiantes e uma combinação de medicamentos chineses e ocidentais, conforme adequado, bem como uma dieta pobre em proteínas, com aminoácidos essenciais ou preparações de alfa-cetoácidos, se necessário. Os inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA, BRA) e os novos antagonistas do cálcio podem ter um efeito retardador na progressão da doença. Medidas de tratamento da IRC não sujeitas a diálise (a) Terapêutica nutricional: Uma dieta de boa qualidade, pobre em proteínas, pobre em fósforo, rica em calorias e rica em vitaminas tem um significado clínico definitivo no alívio dos sintomas da IRC e no retardamento da sua progressão. 1) Dieta pobre em proteínas (LPD) Uma dieta rica em proteínas pode aumentar o nível de uréia no sangue devido à formação de grandes quantidades de uréia e outros metabólitos nitrogenados após o metabolismo dos aminoácidos, resultando em síndrome urêmica em combinação com outros fatores; a redução da ingestão de proteínas pode reduzir o nível de uréia no sangue, aliviar os sintomas urêmicos e retardar a taxa de deterioração da função renal. É geralmente aceite que uma ingestão diária de proteínas de 0,6 g/kg pode manter o equilíbrio de azoto do doente, dos quais pelo menos 60% são proteínas de elevada bioeficácia ricas em aminoácidos essenciais, como ovos de aves de capoeira, carne magra e leite, conhecidas como proteínas de elevada qualidade, e atribuídas para serem administradas em três refeições. Para limitar a proporção de proteínas vegetais ingeridas, as refeições à base de amido são a base. É igualmente dada atenção à suplementação de cálcio e à limitação do consumo de fósforo, com suplementos adequados de vitaminas B e C e de ácido fólico, etc. 2) Assegurar uma ingestão adequada de calorias Assegurar uma ingestão adequada de calorias é particularmente importante para os doentes com LPD. Só com uma ingestão adequada de calorias é que o organismo não pode decompor as proteínas e manter um balanço positivo de azoto. A ingestão de calorias deve ser de 30-40cal/kg/d. 3. LPD mais terapêutica com aminoácidos essenciais (EAA) Os doentes com CRF têm níveis reduzidos de EAA. Embora a histidina e a tirosina sejam aminoácidos não essenciais (NEAA), também são deficientes nos doentes com IRC e os níveis de outros NEAA são elevados. Ao promover a síntese de NEAA, é possível reduzir a acumulação de produtos finais do metabolismo das proteínas no organismo. No tratamento não dialítico da IRC, as proteínas podem ser restringidas a um nível mais baixo, por exemplo, 0,4 g/kg/d, a fim de melhorar a eficácia da LPD, sendo possível uma restrição proteica rigorosa com LPD mais EAA, o que, por um lado, reduz a carga de hiperfiltração glomerular e atrasa a taxa de lesão e esclerose da unidade renal e, por outro lado, impede o desenvolvimento de desnutrição devido a um fornecimento inadequado de proteínas. Por outro lado, a adição de EAA não resulta em desnutrição devido a um fornecimento inadequado de proteínas, mas, ao mesmo tempo, diminui os níveis de fósforo no fluido extracelular devido ao aumento da síntese proteica. Além disso, os EAA podem também melhorar as perturbações da produção de lípidos nos doentes com IRC. Os EAA podem ser administrados por via oral ou intravenosa numa dosagem de 0,1-0,2 g/kg/d. A primeira é dividida em 3-5 doses por dia, enquanto a segunda é administrada uma vez por dia a 250 ml por dose. A administração de LPD por via intravenosa é mais eficaz porque não existe um reservatório de aminoácidos no organismo e uma velocidade de gotejamento demasiado rápida não favorece a absorção pelo organismo, podendo também causar tonturas, vermelhidão facial e outros desconfortos. 4. LPD mais terapia com alfa-cetoácidos O alfa-cetoácido (α-KA) é um precursor de aminoácidos, que pode ser transformado no aminoácido correspondente no organismo através do efeito de transaminação ou aminação. (1) O cetoácido em si não contém azoto, pelo que, mesmo que seja administrada uma quantidade ligeiramente superior, não causará um aumento dos metabolitos de azoto no organismo. Ao mesmo tempo, o α-KA produz EAA com NH3, o que facilita a reutilização da ureia. Portanto, o efeito de economia de nitrogênio é óbvio, a taxa de produção de ureia amônia e BUN diminui mais significativamente, e a taxa de síntese de proteínas é alta; (2) reduzir os níveis de fósforo no sangue, fosfatase alcalina e PTH; (3) devido à redução da ingestão de fósforo e aminoácidos contendo enxofre, a produção de metabólitos proteicos é reduzida e a acidose metabólica é melhorada; (4) experimentos em animais mostram que α-KA não tem o fenômeno de aumento da TFG e excreção de albumina causada por EAA; ( (5) Atrasando o processo de CRF. Foi relatado que LPD mais α-KA para CRF precoce pode parar a progressão da doença por pelo menos 2 anos. A preparação de α-KA (Kai Tong) atualmente utilizada no país e no estrangeiro contém o α-KA correspondente e 5 EAA, como a leucina, a isoleucina, a valina, a fenilalanina, a metionina (Danine), etc. A dose geral é de 4-8 comprimidos tomados por via oral 3 vezes por dia. Não foram observados outros efeitos secundários, mas tem a desvantagem de ser demasiado caro, o que torna a sua utilização a longo prazo incomportável para muitos doentes. A terapêutica LPD+α-KA é mais eficaz do que a LPD isolada na promoção da síntese proteica, na correção dos níveis plasmáticos de EAA e na melhoria da função renal e do equilíbrio de azoto. No entanto, a eficácia da terapêutica nutricional no retardamento da progressão da IRC varia consoante os doentes com diferentes etiologias e fases da IRC. (ii) Controlo da hipertensão: A hipertensão é um dos principais factores que contribuem para a deterioração progressiva da função renal na doença renal crónica, pelo que um controlo atempado e razoável da pressão arterial e um melhor acompanhamento são dois factores importantes para retardar a progressão da IRC. Nos últimos anos, vários estudiosos sublinharam a importância de um controlo contínuo e eficaz da hipertensão durante 24 horas para proteger os órgãos-alvo e recomendaram que a pressão arterial em doentes com IRC fosse controlada em cerca de 120/85 mmHg. As medidas terapêuticas e os medicamentos específicos incluem: 1. Dieta pobre em sal e diuréticos A restrição de sódio deve basear-se na presença ou ausência de edema, no grau de hipertensão e no débito urinário de 24 horas, etc. Geralmente, são administrados 2-3g/d de sal refinado, que pode ser aumentado para 3-4g/d na nefropatia perdedora de sódio. Os diuréticos mais utilizados são as tiazidas e a furosemida. As medidas acima referidas são utilizadas principalmente para baixar a pressão arterial através da redução do volume sanguíneo, pelo que se deve prestar atenção à manutenção do equilíbrio hídrico e eletrolítico no decurso da medicação. 2. os antagonistas do cálcio têm o efeito de inibir o fluxo interno de cálcio e podem relaxar diretamente o músculo liso vascular, dilatar pequenas artérias periféricas e reduzir a resistência vascular periférica para atingir o objetivo de baixar a pressão arterial. Tem sido relatado que, embora os bloqueadores dos canais de cálcio não afectem a pressão intracapilar glomerular e a taxa de filtração glomerular, também têm o efeito de prevenir a glomeruloesclerose, pelo que são medicamentos ideais para o tratamento da hipertensão CRF. 3, inibidor da enzima de conversão da angiotensina (IECA) IECA, além de baixar a pressão arterial; ainda tem seu papel único na redução da hiperfiltração, principalmente através da expansão de pequenas artérias para alcançar; e tem o efeito de reduzir a proteinúria, também pode ter antioxidante, reduzir os danos da membrana basal glomerular e outros efeitos. Além disso, os resultados de estudos experimentais relevantes nos últimos anos sugerem que os antagonistas do recetor I da angiotensina II têm um papel significativo na inibição da glomeruloesclerose e no retardamento da progressão da IRC. (3) Corrigir os distúrbios hídricos e electrolíticos e o desequilíbrio ácido-base: A ingestão diária de água dos doentes com IRC deve ser complementada com o débito urinário do dia anterior e aumentada em cerca de 500 ml de perda de água não significativa, que pode ser ajustada a qualquer momento de acordo com as condições de asfixia e transpiração. Se houver retenção de água e sódio, podem ser utilizados diuréticos para aumentar o débito urinário e reduzir o edema. No entanto, deve notar-se que, quando a TFG é <30 ml/min, os diuréticos de tiazida são ineficazes e devem ser substituídos por um diurético de tabulação, como a taquifilaxia; se não houver retenção de água ou sódio, a água e o sal não devem ser restringidos e o potássio não pode ser restringido em doentes não hiponúricos. Tipos comuns de distúrbios hídricos e electrolíticos e de desequilíbrio ácido-base na IRC e sua gestão: 1. A hipercalemia deve ser gerida ativamente. Quando o potássio no sangue é superior a 5,5 mmol/L, para além de reduzir a ingestão de potássio e evitar a entrada de sangue do stock, podem ser administradas resinas orais para baixar o potássio, sendo preferíveis as resinas à base de cálcio. Quando o potássio no sangue é superior a 7 mmol/L, podem ser administrados por via intravenosa 10 ml de gluconato de cálcio para antagonizar a cardiotoxicidade do K+; ou podem ser administrados por via intravenosa 5-10% de glucose com tripsina comum para promover a entrada de K+ nas células e reduzir temporariamente o potássio no sangue e, se necessário, pode ser efectuado um tratamento de diálise com solução de diálise sem potássio. 2) Fósforo sanguíneo elevado e cálcio sanguíneo baixo Em caso de fósforo sanguíneo elevado, deve ser administrada uma dieta pobre em fósforo, limitando a ingestão de fósforo a cerca de 600-800 mg/d. A LPD pode reduzir a ingestão de fósforo para este intervalo. Podem também ser aplicados agentes ligantes de fósforo, como o bicarbonato de cálcio e o hidróxido de alumínio, que aumentam a excreção de fósforo, reduzem o fósforo no sangue, protegem as unidades renais residuais e atrasam a progressão da IRC. A suplementação com cálcio deve ser interrompida quando a IRC for <40ml >2,63mmol/L. Além disso, o baixo nível de cálcio no sangue e o elevado nível de fósforo no sangue podem ser secundários ao hiperparatiroidismo e à osteodistrofia renal, ambos associados à deficiência de 1,25(OH)2D3 e bem tratados com 1,25(OH)2D3. Atualmente, os fármacos habitualmente utilizados são o rocurónio e a alfa-D3. 3) Correção da acidose A maioria dos doentes com IRC tem acidose metabólica e deve receber regularmente bicarbonato de sódio oral, geralmente 3-10g/d em três doses. Se a acidose for grave, deve ser administrado por via intravenosa e a dose deve ser ajustada de acordo com os resultados da análise de CO2-CP e dos gases sanguíneos. Se necessário, é efectuado um tratamento de diálise. Está provado experimentalmente que a acidose metabólica pode danificar o interstício tubular renal por um mecanismo relacionado com o aumento da produção tubular de NH4, e o tratamento com bicarbonato de sódio pode reduzir o efeito desta lesão renal, protegendo assim a função renal. (iv) Correção das perturbações do metabolismo lipídico: Como já foi referido, as perturbações do metabolismo lipídico desempenham um papel importante na progressão da IRC, que pode ser acelerada por perturbações secundárias do metabolismo lipídico. Estudos de investigação recentes confirmaram que os fármacos hipolipemiantes à base de estatinas não só reduzem a hiperlipidemia em combinação com várias doenças renais, como também têm o efeito de reduzir a proteinúria e atrasar a progressão da insuficiência renal. Os fármacos habitualmente utilizados incluem o sulforafano, etc. (v) Terapia de desobstrução intestinal: Na IRC, devido a várias razões, como enterite, hemorragia, infeção bacteriana, aumento da excreção intestinal de potássio, etc., o intestino forma um local de acumulação de metabolitos e “toxinas”, e alguns deles são absorvidos de volta para a circulação do corpo, agravando a condição. Os sintomas da IRC podem ser atenuados através de medidas que aumentem a eliminação destas substâncias do intestino. 1. adsorventes orais O carvão ativado pode adsorver fenóis e substâncias de peso molecular médio no intestino, o que tem um certo efeito, mas a sua capacidade de ligar “toxinas” é limitada porque se liga aos lípidos no intestino. O oxamido pode ligar a ureia e ser excretado do intestino, e o Esit pode ligar a creatinina e o ácido úrico e ser excretado do intestino para reduzir o azoto ureico no sangue e a creatinina. Nos últimos anos, ainda existem estudos sobre adsorventes orais no exterior, como o AST-120, que é uma partícula de carbono poroso de 0,2-0,4 mm de diâmetro, insolúvel em água, não decomposta por bactérias intestinais, com alto poder de adsorção para substâncias de pequeno e médio peso molecular, combinado com uma dieta pobre em proteínas, tem um efeito retardador no progresso da CRF. 2, diarreia induzida por manitol De acordo com a pesquisa, uma grande quantidade de solução salina de manitol é tomada por via oral, 200ml a cada 5 minutos, um total de 7000ml em 3 horas, 3 vezes por semana. Cada litro de solução salina de manitol contém 180 mmol de manitol, 60 mmol de sódio, 4 mmol de potássio, 46 mmol de cloro e 20 mmol de bicarbonato de sódio. Após a sua ingestão, a diarreia é frequente e a excreção de BUN, Cr e fósforo aumenta, a desvantagem é que não é facilmente tolerada pelo doente. De acordo com a investigação, o trato intestinal contém 70 g de ureia, 2,5 g de creatinina, 2,5 g de ácido úrico e 2 g de fósforo por dia, o que é significativamente mais do que a excreção diária na urina. A utilização de enemas de decocção de ervas chinesas é segura e eficaz na excreção das “toxinas” acima referidas do trato intestinal e é prática. O Peking Union Medical College Hospital tem vindo a utilizar a decocção de ruibarbo, gong ying e ostra calcinada em enemas desde 1978, tendo obtido bons resultados. Além disso, as experiências com animais também confirmaram que, após o tratamento com enemas de ruibarbo, o BUN diminui, a Scr mantém-se estável ou diminui ligeiramente, os níveis de fósforo no sangue diminuem e a progressão e deterioração da IRC são retardadas. (f) Combinação da medicina chinesa e da medicina ocidental: Existem duas formas comuns de tratar a IRC: uma consiste em utilizar um único medicamento fitoterápico eficaz ou uma fórmula simples baseada num único medicamento fitoterápico em combinação com a medicina ocidental; a outra consiste em utilizar a medicina chinesa para discriminar e legislar as prescrições para a doença. Nos últimos anos, têm sido efectuados muitos estudos sobre a utilização de ervas únicas no tratamento da IRC na China e no Japão, sendo o ruibarbo um dos mais notáveis. Para além disso, o papel do Cordyceps sinensis foi também estudado na China. A medicina chinesa é frequentemente utilizada para tratar a IRC, aquecendo os rins e fortalecendo o baço, harmonizando o estômago e diminuindo a rebeldia, activando a circulação sanguínea e eliminando o calor e as toxinas, etc. No entanto, como o estado da IRC varia e é mais complicado quando combinado com comorbilidades, a medicina chinesa tem a caraterística de variar de pessoa para pessoa. Nos últimos anos, a combinação da medicina chinesa e da medicina ocidental é habitualmente utilizada no tratamento da IRC: 1, LPD e preparações de ruibarbo como base do tratamento Os estudos demonstraram que o ruibarbo tem o efeito de inibir a proliferação das células glomerulares tilacóides, corrigir as perturbações do metabolismo dos lípidos, reduzir os níveis de CH e TG no sangue e atrasar o aparecimento da glomeruloesclerose. Reduz igualmente o estado hipermetabólico do rim residual, inibe a hipertrofia compensatória do tecido renal residual, reduz a proteinúria, melhora a azotemia e atrasa a progressão da IRC. Para além do seu efeito no metabolismo sistémico do azoto, o ruibarbo tem um efeito inibidor nas células tilacóides renais e pode inibir o estado hipermetabólico das células tubulares renais, pelo que tem um efeito preventivo e curativo na fase inicial da IRC, que está a receber cada vez mais atenção. 2. LPD mais Chuanxiongzin como tratamento de base Os estudos confirmaram que a Chuanxiongzin pode ser antiagregante plaquetária, antiespasmódica, aumentar o fluxo sanguíneo arterial em animais experimentais e proteger a integridade estrutural dos tecidos renais em coelhos experimentais com IRA. Além disso, tem um efeito antibacteriano sobre uma variedade de bacilos intestinais Gram-negativos e pode reduzir as toxinas produzidas pela decomposição bacteriana no trato intestinal, reduzindo assim o azoto ureico e aliviando os sintomas clínicos. 3. LPD mais preparação de Cordyceps O Cordyceps é um valioso medicamento tradicional chinês à base de plantas na China, que tem sido documentado como tendo o efeito de “proteger o pulmão e beneficiar o rim” e “segregar a essência e beneficiar o qi”. Tem sido utilizado no tratamento da IRC desde 1981 e obteve resultados clínicos satisfatórios. Lai Lei Shi referiu que o Cordyceps sinensis tinha o efeito de reduzir a excreção de enzimas lisossomais urinárias, mantendo a função de retenção de sódio dos túbulos renais, reduzindo a azotemia após envenenamento, protegendo a função renal e reduzindo as alterações histológicas, especialmente o efeito de proteção das enzimas lisossomais, em modelos animais. Outros estudos afirmaram que o Cordyceps pode melhorar a função imunitária celular dos doentes com IRC, tornando a condição estável ou abrandando a taxa de progressão da IRC. 4, o diagnóstico e o tratamento da medicina chinesa mais o tratamento sintomático da medicina ocidental baseiam-se geralmente na utilização de anti-infeção, diurético e inchaço da medicina ocidental, na correção de distúrbios hidroeléctricos e no desequilíbrio ácido-base, com base no diagnóstico e na tipificação da medicina interna chinesa, ou com fórmulas fixas da medicina chinesa mais a redução do consumo interno. Jin Peijian et al. dividiram a DRC em quatro tipos: deficiência de yang do baço e do rim, enfraquecimento do yang do rim, deficiência do baço e do rim, estagnação do qi e estagnação do sangue, e obtiveram determinados resultados tratando-os separadamente. Acredita-se também que a desintoxicação e a drenagem dos três jiao, harmonizando o estômago e diminuindo a rebeldia, e facilitando a micção são os princípios básicos no tratamento da IRC, e o uso de Huang Lian Wen Bile Tang com adição e subtração também tem sido eficaz no tratamento da IRC. Embora o tratamento combinado da IRC com a medicina chinesa e ocidental tenha feito progressos promissores nos últimos anos, fornecendo uma base teórica para o tratamento não dialítico da IRC e mostrando uma ampla perspetiva, ainda há alguns problemas que precisam de ser resolvidos, especialmente o mecanismo específico de ação da medicina chinesa, o método de observação da eficácia e os índices de medição, que precisam de mais investigação e discussão aprofundadas. (vii) Tratamento da anemia: A principal causa de anemia na IRC é a redução da eritropoietina ou da sua atividade, seguida de uma ingestão insuficiente de substâncias hematopoiéticas, como o ferro e o ácido fólico, e a perda crónica de sangue devido à tendência para a hemorragia na IRC é também uma causa. Nos últimos anos, a eritropoietina recombinante (rEpo) tem sido utilizada para tratar a anemia renal com bons resultados e é um medicamento ideal para o tratamento da anemia da IRC, podendo aumentar e manter os níveis de glóbulos vermelhos, elevar a pressão dos glóbulos vermelhos (Hct) e a Hb para o nível desejado, aliviar os sintomas anémicos e melhorar a qualidade de vida. No entanto, não deve ser utilizado como medida de emergência para melhorar a anemia, uma vez que a elevação da Hb só começa duas semanas após a injeção de rEpo. A dose e a utilização habituais são: (1) dose inicial: 50-100u/kg, 3 vezes por semana, injectada por via intravenosa ou subcutânea; (2) redução da dose: quando o Hct aumenta para 30-33% ou aumenta mais de 4 pontos percentuais no espaço de 2 semanas, reduzir a dose em 25u/kg; (3) aumento da dose: quando o Hct aumenta menos de 5-6 pontos percentuais após 8 semanas de tratamento e é inferior a 30%, aumentar a dose em 25u/kg; (4) dose de manutenção: quando o Hct aumenta menos de 5-6 pontos percentuais e é inferior a 30%, aumentar a dose em 25u/kg. Os efeitos secundários da rEpo são principalmente o aumento da tensão arterial, convulsões e trombose. A tensão arterial deve ser controlada dentro de um intervalo seguro (inferior a 150/90 mmHg). Contraindicado em doentes com hipertensão não controlada e em doentes com hipersensibilidade conhecida a derivados de células de mamíferos ou hipersensibilidade conhecida à albumina humana. (viii) Outras medidas: Estas incluem evitar, tanto quanto possível, os medicamentos nefrotóxicos; ajustar prontamente o tipo e a dose dos medicamentos para os doentes com IRC de acordo com a função renal e efetuar a monitorização clínica das concentrações sanguíneas, se disponível. Em resumo, a IRC é um processo complexo que progride da descompensação da função renal para a ESRD com múltiplos mecanismos patológicos, sendo importante abordar as principais questões em diferentes fases e prestar atenção à prevenção e ao tratamento a curto e médio prazo. No entanto, o tratamento sem diálise não pode substituir a hemodiálise e o transplante renal. Relativamente ao momento em que se deve interromper o tratamento não dialítico, é geralmente aceite que quando a TFG é de 5-10 ml/min e o Scr>707umol/L, o tratamento dialítico deve ser alterado. Nesta altura, a terapêutica não dialítica pode ser utilizada como medida adjuvante.