Os primeiros conhecimentos básicos I. Definição A hiperplasia benigna da próstata (HBP) é a doença benigna mais comum entre as causas de disúria em homens de meia-idade e idosos. Manifesta-se principalmente por hiperplasia histológica dos componentes intersticiais e glandulares da próstata, aumento anatómico da próstata (aumento benigno da próstata, BPE), sintomas do trato urinário inferior (sintomas do trato urinário inferior, LUTS) e obstrução urodinâmica da saída da bexiga (obstrução da saída da bexiga, BPH). obstrução da saída da bexiga (bladderoutletobstruction, BOO). II.Epidemiologia Histologicamente, a prevalência da HBP aumenta com a idade, ocorrendo inicialmente após os 40 anos, mais de 50% aos 60 anos e até 83% aos 80 anos. À semelhança da apresentação histológica, os sintomas como a disúria aumentam com a idade. Aproximadamente 50% dos homens com HBP diagnosticada histologicamente têm sintomas moderados a graves do trato urinário inferior. Alguns estudos demonstraram que parece que os asiáticos têm maior probabilidade de apresentar sintomas moderados a graves relacionados com a HBP do que os americanos. Em terceiro lugar, a etiologia da HBP deve ter as duas condições importantes de envelhecimento e testículos funcionais. Estudiosos nacionais investigaram 26 eunucos da dinastia Qing e descobriram que a próstata de 21 pessoas era completamente inacessível ou apresentava uma atrofia evidente. No entanto, o mecanismo específico da ocorrência da HBP não é claro, podendo ser causado pela perturbação equilibrada da proliferação e apoptose das células epiteliais e mesenquimatosas. Os factores associados são: androgénios e a sua interação com o estrogénio, interação das células epiteliais glandulares com as mesenquimatosas da próstata, factores de crescimento, células inflamatórias, neurotransmissores e factores genéticos. Em quarto lugar, a patologia McNeal dividiu a próstata em zona periférica, zona central, zona migratória e zona glandular periuretral. Todos os nódulos de HBP ocorrem na zona migratória e na zona glandular periuretral. Os nódulos iniciais na zona glandular periuretral eram exclusivamente intersticiais na sua composição; enquanto os nódulos iniciais da zona migratória mostravam predominantemente hiperplasia do tecido glandular com uma diminuição relativa da quantidade de interstício. O músculo liso do tecido intersticial é também um componente importante da próstata, e estes músculos lisos, bem como os tecidos periuretrais da próstata, são inervados por nervos adrenérgicos, colinérgicos ou outros transmissores enzimáticos, desempenhando os nervos adrenérgicos um papel importante. Existe uma abundância de receptores G, particularmente receptores αl, na próstata e no colo da bexiga, e a ativação destes receptores adrenérgicos pode aumentar significativamente a resistência uretral prostática. O invólucro anatómico da próstata está intimamente relacionado com os sintomas do trato urinário inferior. Devido à presença deste invólucro, a glândula hiperplásica é comprimida e projecta-se para fora em direção à uretra e à bexiga, agravando assim a obstrução uretral. Após a hiperplasia da próstata, o nódulo hiperplásico comprime o resto da glândula, formando um “envelope cirúrgico”, que é claramente demarcado do resto da glândula. Após a remoção cirúrgica da hiperplasia, a glândula comprimida permanece, pelo que a glândula prostática ainda pode ser detectada por palpação rectal pós-operatória e por imagiologia. Alterações fisiopatológicas A hiperplasia prostática leva ao prolongamento da uretra posterior, à deformação da pressão, ao estreitamento e ao aumento da resistência uretral, resultando em pressão vesical elevada e sintomas associados durante a micção. Com o aumento da pressão da bexiga, ocorre hipertrofia compensatória do músculo uretral forçado da bexiga, e o músculo uretral forçado é instável e causa os sintomas relacionados com a fase de armazenamento urinário. Se a obstrução não for aliviada durante um período de tempo prolongado, a uretra perde a sua capacidade compensatória. As alterações do trato urinário superior secundárias à HBP, como a hidronefrose e a insuficiência renal, devem-se principalmente à retenção urinária devida à hipertensão da bexiga e ao refluxo ureteral. Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento As principais manifestações clínicas da HBP são os sintomas de irritação da bexiga, os sintomas de obstrução e as comorbilidades relacionadas. Os sintomas podem aparecer sequencialmente ou desenvolver-se progressivamente ao longo do curso da doença. O diagnóstico da HBP baseia-se nos sintomas, no exame físico, especialmente no exame rectal, na imagiologia, no exame urodinâmico e na endoscopia, etc. O tratamento da HBP inclui principalmente quatro categorias: espera vigilante, medicação, tratamento minimamente invasivo e tratamento cirúrgico. O objetivo do tratamento é melhorar a qualidade de vida dos doentes e, ao mesmo tempo, proteger a função renal. A escolha do tratamento deve basear-se na gravidade dos sintomas do doente, na combinação de testes auxiliares, nas condições médicas locais e na adesão do doente. Diagnóstico da HBP Os doentes do sexo masculino com mais de 50 anos de idade que se apresentam ao médico com sintomas do trato urinário inferior devem começar por considerar a possibilidade de HBP. Para fazer um diagnóstico definitivo, é necessária a seguinte avaliação clínica. I. Avaliação inicial 1. Questionário sobre a história (recomendado) (1) Características e duração dos sintomas do trato urinário inferior e dos sintomas que os acompanham (2) História de cirurgia e traumatismo, especialmente cirurgia ou traumatismo pélvico (3) História pregressa de doenças sexualmente transmissíveis, diabetes mellitus e distúrbios neurológicos (4) História de medicamentos, que pode ajudar a descobrir se o doente está a tomar ou tomou recentemente medicamentos que interferem com a função da saída da bexiga (5) Estado geral do doente (6) A escala I-PSS é agora reconhecida internacionalmente como o melhor meio para determinar a gravidade dos sintomas em doentes com HBP. A pontuação I-PSS é um reflexo subjetivo da gravidade dos sintomas do trato urinário inferior em doentes com HBP e não tem uma correlação significativa com o débito urinário máximo, o débito urinário residual ou o volume da próstata. Os doentes com a pontuação I-PSS são classificados da seguinte forma: (Pontuação total 0-35) Sintomas ligeiros 0-7 pontos Sintomas moderados 8-19 pontos Sintomas graves 20-35 pontos (7) Pontuação da qualidade de vida (QOL) A pontuação da QOL (0-6 pontos) destina-se a compreender os sentimentos subjectivos do doente sobre o nível dos sintomas do trato urinário inferior que o acompanham ao longo da vida e preocupa-se principalmente com o grau de incómodo do doente com HBP e com a sua capacidade de os tolerar. A sua principal preocupação é o grau em que os doentes com HBP são incomodados pelos seus sintomas do trato urinário inferior e se os conseguem tolerar, pelo que também é conhecido como o botherofscore. Embora as duas pontuações acima referidas não possam resumir completamente o impacto dos sintomas do trato urinário inferior na qualidade de vida dos doentes com HBP, fornecem uma plataforma de comunicação entre médicos e doentes e permitem aos médicos compreender o estado da doença dos doentes. 2, exame físico (recomendado) (1) exame rectal (digitalrectalexamination, DRE) sintomas do trato urinário inferior em pacientes com exame rectal é muito importante, precisa ser realizada após o esvaziamento da bexiga. Pode saber se há cancro da próstata: a investigação clínica de académicos estrangeiros confirmou que o diagnóstico rectal de anomalias suspeitas em doentes finalmente diagnosticados com cancro da próstata 26-34%. E a sua taxa de positividade com o aumento da idade está a aumentar. Pode conhecer o tamanho, a morfologia, a textura, a presença de nódulos e a sensibilidade da próstata, se o sulco central se torna superficial ou desaparece, e o tónus do esfíncter anal. A palpação retal não é suficientemente precisa para determinar o volume da próstata, e a ultrassonografia transabdominal ou a ultrassonografia transretal podem agora descrever com mais precisão a morfologia e o volume da próstata. (2) Exame neurológico local (incluindo motor e sensorial). 3 . Rotina de urina (recomendada) A rotina de urina pode determinar se os pacientes com sintomas do trato urinário inferior têm hematúria, proteinúria, piúria e açúcar na urina. 4 . PSA sérico (recomendado) O câncer de próstata, BPH e prostatite podem elevar o PSA sérico. Portanto, o PSA sérico não é exclusivo do câncer de próstata. Além disso, as infecções do trato urinário, a punção da próstata, a retenção urinária aguda, a cateterização de demora, a palpação rectal e a massagem da próstata também podem afetar os valores de PSA sérico. O PSA sérico está intimamente relacionado com a idade e a raça. O PSA sérico aumenta geralmente após os 40 anos de idade e os níveis de PSA variam entre grupos étnicos. Os valores de PSA sérico estão correlacionados com o volume da próstata, mas a correlação entre o PSA sérico e a HBP é de 0,30 ng/ml e com o cancro da próstata é de 3,5 ng/m1 [6]. O PSA sérico pode ser utilizado como uma indicação para a biópsia por punção do cancro da próstata. Geralmente, o PSA ≥4ng/m1 é utilizado como ponto de corte na prática clínica. Como fator de risco, o PSA sérico pode prever a progressão clínica da HBP, orientando assim a escolha do tratamento. 5, exame de ultrassom (recomendado) O exame de ultrassom pode compreender a forma e o tamanho da próstata, a presença de ecos anormais, o grau de protrusão na bexiga, bem como a quantidade de urina residual. A ultrassonografia transretal (TRUS) também pode determinar com precisão o volume da próstata (a fórmula é 0,52 × diâmetro anterior-posterior × diâmetro esquerdo-direito × diâmetro superior e inferior). Além disso, a ultrassonografia transabdominal pode compreender o sistema urinário (rins, ureteres) com ou sem líquido, dilatação, cálculos ou lesões ocupando espaço. 6, exame do caudal urinário (recomendado) O caudal urinário tem dois indicadores principais (parâmetros): caudal urinário máximo (Qmax) e caudal urinário médio (caudal médio, Qave), dos quais o caudal urinário máximo é mais importante. No entanto, um débito máximo reduzido não permite distinguir entre obstrução e hipocontractilidade da uretra. É necessária uma combinação de outros exames e, se necessário, de urodinâmica. Existe uma variação individual considerável e uma dependência do volume do débito urinário máximo, pelo que é mais exato realizar o teste com um volume de urina de 150-200 ml e repetir o teste, se necessário. De acordo com os resultados da avaliação inicial, alguns doentes necessitam de um exame mais aprofundado 1, Diário miccional (opcional) O diário miccional é valioso em doentes com sintomas do trato urinário inferior, como a noctúria predominante, e o registo de um diário miccional de 24 horas pode ajudar a identificar a poliúria nocturna e a ingestão excessiva de água [1-2]. 2, Creatinina no sangue (opcional) A obstrução da saída da bexiga devido à HBP pode causar insuficiência renal e elevação da creatinina no sangue. No entanto, dados recentes do estudo MTOPS sugerem que a análise da creatinina sanguínea pode não ser necessária se o esvaziamento for normal, porque a insuficiência renal devida à HBP tem muitas outras alterações já instaladas antes de atingir uma creatinina sanguínea elevada, como hidronefrose, refluxo ureteral dilatado, etc., que podem ser definitivamente determinadas por ecografia e pielografia intravenosa. Recomenda-se apenas a escolha deste teste quando as lesões acima tiverem ocorrido e houver suspeita de insuficiência renal. 3 . Exame de urografia intravenosa (IVU) (opcional) Se o paciente com sintomas do trato urinário inferior for acompanhado por infecções recorrentes do trato urinário, hematúria microscópica ou microscópica, suspeita de hidronefrose ou dilatação e refluxo ureteral e cálculos urinários, a IVU deve ser realizada. É de salientar que a urografia intravenosa é proibida quando o doente é alérgico ao meio de contraste ou tem insuficiência renal. Se necessário, deve utilizar-se a nefrografia com isótopos em vez da urografia intravenosa para verificar a função renal e a drenagem do trato urinário superior. 4, Uretrograma (opcional) Este teste é recomendado quando há suspeita de estenose uretral. 5) Urodinâmica (opcional) Este exame é utilizado para analisar a função do músculo da uretra e para determinar a presença de obstrução da saída da bexiga através da curva da função pressão-fluxo e do diagrama A-G. É recomendada em caso de dúvida sobre a causa da obstrução da saída da bexiga ou quando é necessário avaliar a função da bexiga, em combinação com outros exames relevantes para excluir lesões neurológicas ou bexiga neurogénica devida à diabetes mellitus. 6) Uretrocistoscopia (opcional) Este exame é recomendado quando há suspeita de estenose uretral ou de lesões que ocupam espaço intravesical em doentes com HBP. Através da uretrocistoscopia, é possível conhecer: (1) as características da obstrução uretral ou do colo vesical devido ao aumento da próstata; (2) a obstrução devido à elevação do lábio posterior do colo vesical; (3) a formação de trabéculas e divertículos vesicais; (4) os cálculos vesicais; (5) a determinação da quantidade de urina residual; (6) os tumores vesicais; (7) a localização e o grau de estenose uretral. A tomografia computorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) não são recomendadas devido ao elevado custo destes exames. Em quarto lugar, a avaliação inicial de pacientes com resumo de BPH 1, testes recomendados ① história e I-PSS, pontuação de QOL ② exame físico (exame retal) ③ urinálise de rotina ④ PSA sérico ⑤ ultrassonografia (incluindo a medição do volume residual de urina) ⑥ taxa de fluxo urinário 2, testes opcionais ① diário de micção ② urodinâmica ③ urografia intravenosa ④ uretrograma ⑤ cistoscopia uretral 3, testes recomendados ① varredura corporal computadorizada ② ressonância magnética (MRI) devido ao alto custo do exame geralmente não é recomendado. Exame corporal ②Ressonância magnética