[Resumo] A córnea cónica é uma doença córnea dilatada comum. Com a introdução da cirurgia refractiva da córnea, o diagnóstico do queratocone cone tem recebido uma atenção crescente por parte dos cirurgiões. O rastreio pré-operatório das córneas cónicas ou córneas cónicas subclínicas pode prevenir a possibilidade de córneas cónicas pós-operatórias induzidas medicamente em doentes com córneas cónicas não reconhecidas. Embora as córneas cónicas sejam uma causa comum de hiperbolicidade corneana, existem outras condições que podem levar a uma hiperbolicidade corneana no contexto clínico. A identificação das duas tem implicações de grande alcance para o desenvolvimento do trabalho clínico. [Palavras-chave] Hiperbolicidade da córnea; córnea cónica; queratocono Introdução A cirurgia refractiva da córnea, especialmente a queratomileusis laser excimer, está a tornar-se cada vez mais aceite pelo público para o tratamento dos erros refractiva. Alguns pacientes com elevada curvatura da córnea optam por renunciar à queratomileusis laser de excímeros, principalmente para reduzir a incidência de dilatação da córnea induzida medicamente no pós-operatório. É uma complicação grave após a cirurgia de excimer laser, também conhecida como queratocono de cone secundário. As suas manifestações clínicas incluem dilatação central da córnea progressiva, não-inflamatória, expansão protuberante causando regressão refractiva, aumento do astigmatismo, diminuição da acuidade visual melhor corrigida, e aumento da curvatura da córnea na topografia da córnea [1]. Embora a incidência seja baixa, pode levar a consequências graves e está por isso a receber uma atenção crescente por parte dos cirurgiões. As córneas cônicas ocultas pré-operatórias são agora consideradas como um factor importante na sua ocorrência. A alta curvatura da córnea é frequentemente observada nas córneas cónicas ou córneas cónicas precoces, mas as córneas normais podem ter alta curvatura e topografia cónica devido a factores mecânicos ou artefactuais. Por um lado, pode melhorar o diagnóstico precoce das córneas cónicas, especialmente na fase subclínica, e permitir o tratamento precoce com lentes de contacto rígidas permeáveis a gases para alcançar bons resultados visuais e controlar a progressão da doença, e reduzir a incidência de distorção corneana em doentes submetidos a cirurgia refractiva[2-4]; por outro lado, pode reduzir a incidência de diagnóstico incorrecto em doentes com córneas não cónicas, e pode impedir os doentes de Por outro lado: a redução da taxa de diagnóstico errado em pacientes não-corneia pode evitar encargos financeiros e psicológicos desnecessários para os pacientes. Este artigo irá resumir as causas comuns da hiperbolicidade corneana e as suas características, e fornecer uma base para a identificação de córneas cónicas e outras condições hiperbólicas da córnea. I. Córnea cónica A córnea cónica (queratocono) é uma doença comum não inflamatória, crónica, progressiva e localmente dilatada da córnea, caracterizada pelo desbaste do estroma da córnea central ou paracentral, protrusão cónica do ápice central, perda da curvatura normal da córnea, astigmatismo irregular e formação de cicatrizes, resultando numa redução severa das propriedades ópticas da córnea. As córneas cónicas desenvolvem-se geralmente na adolescência e estabilizam por volta dos 40 anos de idade, geralmente envolvendo ambos os olhos, mas a progressão é frequentemente assimétrica em ambos os olhos [5]. A prevalência de córneas cónicas na população é de aproximadamente 1 em 2000 [6]. Os dados epidemiológicos relatados na literatura sobre o queratocono cónico variam muito entre os dados. A etiologia exacta da doença permanece pouco clara e estudos sugerem que pode estar associada a uma variedade de factores tais como genética, perturbações metabólicas e de desenvolvimento, reacções alérgicas [7] e trauma [8]. Por conseguinte, os clínicos devem prestar atenção ao historial familiar do doente, historial de alergias e se os olhos são frequentemente esfregados quando se faz um historial médico. 1) Características clínicas da córnea cónica Os sinais e sintomas do olho estão relacionados com a gravidade da doença. Os primeiros sinais clínicos são principalmente miopia e astigmatismo irregular, com uma curvatura da córnea de 48D-50D. À medida que a doença progride, a acuidade visual do doente diminui significativamente, os óculos de enquadramento não corrigem a visão, a assimetria em ambos os olhos, as aberrações refractivas são evidentes, e a curvatura da córnea aumenta ainda mais. Nas fases iniciais, pode não haver sinais positivos no exame com a lâmpada-de-fenda, mas os reflexos de “gota de óleo” podem ser vistos no exame com os óculos, e as “sombras em tesoura” podem ser vistas no exame com o microscópio. Um ou mais dos seguintes sinais são observados no cone do estágio médio a tardio: desbaste do estroma da córnea (central ou paracentral, maioritariamente inferior ou temporal inferior); convexidade cónica e anterior marcada da córnea; anel de Fleischer; signo de Munson; risca de Vogt; signo de Rizzuti. Dependendo da gravidade da doença, a córnea pode ficar com cicatrizes de várias maneiras. Alguns doentes podem desenvolver córneas cónicas agudas: ruptura aguda da membrana elástica posterior e entrada de fluido atrial no estroma córneo e epitélio, levando a edema e turvação, perda rápida da visão, desconforto ocular e laceração. 2. a utilização de sistemas de topografia da córnea no diagnóstico das córneas cónicas A topografia da córnea é uma referência importante no diagnóstico das córneas cónicas precoces. A topografia da córnea das córneas cónicas precoces caracteriza-se principalmente pelo acentuamento da córnea inferior, especialmente da córnea temporal inferior; maior curvatura central da córnea (geralmente >47D); e maior diferença na curvatura central da córnea entre os dois olhos [6,9,10]. Os critérios de diagnóstico para as córneas cónicas precoces não são universalmente aceites no país e no estrangeiro. rabinowitz[11] et al. utilizaram as córneas normais como controlo e dois desvios padrão dos seus valores médios como referência, e sugeriram que os critérios de rastreio das córneas cónicas precoces são: (1) refracção central da córnea > 46,5D; (2) córnea A diferença entre a assimetria dioptria inferior-superior (valor I-S) >1,26 D; (3) a diferença entre os dioptrias corneanas de ambos os olhos do mesmo paciente >0,92 D. O método Rabinowitz-McDonnell modificado ( leitura central K, valor I-S) [12]: curvatura central da córnea > 47,20 D e/ou assimetria superior e inferior (I-S) > 1,40 D. Este método tem melhor sensibilidade (96%) e menor especificidade (85%) . Além disso, estudiosos estrangeiros também propuseram sistemas de diagnóstico automático por peritos, sistemas de classificação tipo rede neural, índice KISA% e outros critérios de diagnóstico, todos eles com boa sensibilidade e especificidade [13-15]. Nos últimos anos, alguns novos exames como Orbscan II e Pentacam compensaram as deficiências da topografia tradicional da córnea em termos de informação sobre a superfície posterior da córnea, deformação da córnea devido ao desgaste das lentes de contacto a longo prazo, distribuição do rasgão e altura orbital, que não podem ser medidos com precisão [16-17]. Na fase inicial do cone, apenas a camada posterior do estroma é vista como tendo um grande número de estruturas escuras num padrão de feixe, enquanto na fase intermédia e tardia do cone, as linhas escuras na camada posterior do estroma aumentam gradualmente e engrossam em comparação com a fase inicial, com uma clara tendência de progressão, e a membrana do Descemet afrouxa gradualmente com o agravamento da doença. ]. O analisador de resposta ocular é capaz de medir a histerese corneana (CH) e o factor de resistência (CRF) sem tocar na córnea para reflectir as características biomecânicas da córnea. Estudos realizados na China e no estrangeiro mostraram que existem diferenças na biomecânica da córnea entre córneas cónicas e córneas normais, o que pode fornecer informações para o diagnóstico de córneas cónicas e córneas subclínicas [19-20]. No entanto, os dois testes acima referidos ainda se encontram na fase de investigação e ainda não foram amplamente utilizados no trabalho clínico. Em segundo lugar, as córneas pseudocónicas e a hiperbolicidade córnea simples As córneas normais podem, em alguns casos, apresentar uma topografia córnea que se assemelha a uma córnea cónica, chamada córnea pseudocónica. O mais comum é o uso de lentes de contacto córneas (rígidas ou moles) e a topografia córnea aparece como uma inclinação da córnea inferior, o que é difícil de distinguir da topografia córnea de uma córnea cónica [21-22]. No entanto, a sua topografia da córnea pode voltar ao normal após a interrupção do desgaste, pelo que se recomenda que os pacientes que usam lentes de contacto córneas tenham de deixar de as usar durante pelo menos 3 semanas antes de se submeterem a um exame para excluir interferências [23]. Os pacientes com olho seco têm uma má quantidade ou qualidade de película lacrimal, que pode afectar a superfície anterior da córnea e interferir com a topografia da córnea, resultando numa elevada curvatura da córnea, semelhante às alterações córneas cónicas, mas não um aumento específico da curvatura inferior [24]. A postura inadequada durante a topografia da córnea, tal como a pressão sob o olho e o olhar deficiente, pode também interferir com os resultados. Os resultados mostraram que a espessura corneana e os valores de pressão intra-ocular do grupo com alta curvatura corneana (≥46D) foram inferiores aos do grupo normal (curvatura corneana <46D), e o poder refrativo meridional máximo (Simk1), o poder refrativo meridional vertical (Simk2) e o poder refrativo meridional mínimo (Mink) do grupo com alta curvatura corneana foram superiores aos do grupo normal. O astigmatismo da córnea (∆k) e o índice de regularidade da superfície corneana (SRI) foram maiores do que no grupo normal. Contudo, não foram relatadas características clínicas específicas da hiperbolicidade da córnea simples. A distinção entre hiperbolicidade da córnea simples, córnea pseudocónica e córnea cónica e a sua aplicação clínica A distinção entre hiperbolicidade da córnea simples, córnea pseudocónica e córnea cónica tem um certo significado clínico para a selecção de queratomileusis de excímeros. O Quadro 1 resume as características das três, o que pode fornecer alguma base para o diagnóstico diferencial. Para diferenciar entre hipercifose córnea simples, córnea pseudocónica e córnea cónica: é necessário primeiro um historial médico abrangente, tal como história de desgaste das lentes de contacto córneas, história de doença ocular seca e história de cirurgia ocular anterior. E tentar eliminar tantas distracções quanto possível para garantir a exactidão do exame. Uma história abrangente, apresentação clínica e vários exames oftálmicos são então realizados para rastrear córneas cónicas ou córneas subclínicas. Como os sinais e sintomas das córneas cónicas subclínicas são progressivos, os pacientes com fases iniciais atípicas também podem ser diagnosticados com córneas cónicas durante o processo de seguimento. Portanto, para alguns pacientes com elevada curvatura da córnea que são difíceis de identificar, é importante prestar atenção às alterações na curvatura da córnea durante o acompanhamento. Para pacientes com valores de K progressivamente crescentes, deve ser feita uma observação detalhada para excluir a possibilidade de córneas cónicas ou cónicas subclínicas para reduzir e evitar a ocorrência de córneas cónicas pós-cirúrgicas abauladas e cónicas induzidas medicamente [26-27]. Em pacientes com elevada curvatura da córnea (>47D) que desejem submeter-se a cirurgia queratorefractiva, é necessária uma avaliação exaustiva de outros factores de risco para o desenvolvimento pós-operatório de dilatação da córnea, uma vez excluídos os factores que contribuem para o pseudocono e a possibilidade de córneas cónicas ou subclínicas. Os factores de risco actualmente aceites incluem [28-29]: miopia elevada, espessura fina da córnea pré-operatória (espessura da córnea não superior a 500 μm), leito de estroma residual fino após corte a laser (a espessura do leito de estroma residual seguro actualmente aceite é superior a 250 μm), e topografia anormal da córnea. Entre as anomalias topográficas da córnea mais reconhecidas encontram-se o queratocone fruste, a degeneração clara da córnea, a inclinação assimétrica da córnea inferior, e a curvatura assimétrica com meridiano vertical para cima e para baixo no eixo oblíquo. Alguns outros factores de risco incluem trauma crónico, história familiar de queratocono cónico, instabilidade refractiva, ser masculino, e ser jovem (menos de 25 anos de idade). Contudo, nenhum destes factores pode prever definitivamente a probabilidade de dilatação corneana pós-operatória, e alguns casos demonstraram que a dilatação corneana pode ocorrer mesmo na ausência destes factores de risco, que podem estar relacionados com factores biomecânicos, tais como a resistência das fibras elásticas do estroma corneano. Condon [30] et al. mostraram que a monocurvatura por si só não é um factor de risco para a dilatação da córnea pós-operatória, por isso, para pacientes com elevada curvatura da córnea que tenham excluído córneas cónicas ou subclínicas, a cirurgia refractiva da córnea pode ainda ser uma opção se o risco de dilatação da córnea pós-operatória for considerado baixo.