Um paciente típico com cálculos biliares comuns terá dor abdominal, arrepios, febre alta e icterícia (tríade de Charcot), e em casos graves, diminuição da pressão arterial e sintomas neuropsiquiátricos (pentad de Reynolds); ao exame físico, coloração amarela da pele e esclera, pressão abdominal superior direita, dor de ricochete ou tensão muscular, e por vezes pode ser visto o sinal de Murphy (+); durante o ataque pode não haver sinais e sintomas óbvios; alguns pacientes estão sempre assintomáticos. Xu Hongwei, Departamento de Gastroenterologia, Hospital Provincial de Shandong.
Testes laboratoriais: durante o ataque, pode haver um aumento de leucócitos e neutrófilos; os testes de função hepática podem mostrar anomalias, tais como diferentes graus de aumento da bilirrubina, fosfatase alcalina, γ-glutamil transpeptídeo e transaminases séricas; em doentes com colangite grave, os electrólitos e os indicadores de função renal podem ser anormais; na fase de repouso, os indicadores podem ser normais.
Exame de imagem
1, ultra-sonografia abdominal: Pode mostrar as lesões dos canais biliares e da vesícula biliar dentro e fora do fígado, e é um instrumento indispensável de diagnóstico por imagem de primeira linha antes da CPRE; contudo, a ecografia transabdominal não pode muitas vezes mostrar claramente a parte inferior do canal biliar comum, e a taxa de falsos negativos no diagnóstico de pedras no canal biliar comum é superior a 30%, o que pode facilmente confundir o gás no canal biliar com pedras, e ao mesmo tempo não pode indicar se existe estenose na parte inferior do canal biliar comum. Por conseguinte, a ultra-sonografia por si só não é suficiente para decidir se o tratamento com CPRE deve ser realizado, e recomenda-se a realização de mais imagens.
TC: A especificidade do diagnóstico das pedras da via biliar comum é de 84-100% e a sensibilidade é de 65-93%; pode ser utilizada como instrumento de diagnóstico por imagem de segunda linha para pacientes com exames de ultra-sons negativos ou para casos que exijam mais informações sobre o fígado, bílis, pâncreas e órgãos circundantes.
Ressonância magnética/MRCP: o exame de ressonância magnética tomográfica tem sensibilidade e especificidade semelhantes às da TC; a ressonância magnética pode mostrar lesões biliares e pancreáticas de forma mais visual e clara, e tem uma taxa de diagnóstico mais elevada para pedras >=3 mm. O MRCP tem um elevado valor de referência para julgar a condição e dominar as indicações e contra-indicações antes do ERCP.
4.Ultrasound endoscopia: A sensibilidade do diagnóstico das pedras da via biliar comum é de 84-100%, a especificidade é de 96-100%, e a taxa de diagnóstico é semelhante à da CPRE, que tem uma maior precisão de diagnóstico para pequenas pedras na via biliar comum e é relativamente segura para os pacientes que não foram claramente diagnosticados.
ERCP: A sensibilidade do diagnóstico das pedras da via biliar comum é de 79-100% e a especificidade é de 87-100%. Existe um certo grau de invasividade e risco associado à CPRE, os pacientes precisam frequentemente de ser hospitalizados, o custo é mais elevado, e precisam também de suportar o risco de falha de funcionamento e complicações, pelo que, em princípio, não é recomendada a implementação de CPRE puramente diagnóstica.
5. Diagnóstico de pedras nos canais biliares comuns.
Em pacientes com sintomas/sinais suspeitos, o diagnóstico é gradualmente estabelecido através de exames de primeira e segunda linha, e depois é desenvolvido um plano de tratamento; em casos de pedras de canal biliar suspeitas, são recomendados exames de imagem menos invasivos e altamente diagnósticos, tais como MRCP e endoscopia de ultra-sons, e não é recomendada a implementação de ERCP diagnóstica; se as condições o permitirem, recomenda-se o exame de rotina de MRCP antes de ERCP.
IV. Selecção do caso.
A CPRE não é utilizada como uma ferramenta de diagnóstico de primeira linha, e as CPRE puramente diagnósticas devem ser evitadas tanto quanto possível; as CPRE devem ser realizadas com precaução naqueles que são clinicamente suspeitos de terem pedras de canal biliar sem qualquer prova de imagem; recomenda-se que as CPRE só sejam utilizadas para o tratamento de casos já definidos de pedras de canal biliar comuns através da realização de remoção de pedras e drenagem biliar.
Os pacientes que tenham sido diagnosticados com pedras de condutas biliares comuns, com ou sem sintomas, devem, em princípio, ser tratados durante um período de tempo limitado se não houver contra-indicações especiais; as CPRE, a cirurgia laparoscópica e a cirurgia aberta podem ser utilizadas para tratamento, e a modalidade de tratamento mais favorável para o paciente deve ser seleccionada com base na condição do paciente, nas condições técnicas da unidade, e na experiência do operador.
Os pacientes com pedras puras de ducto biliar extra-hepático, e cuja vesícula biliar tenha sido removida, são geralmente considerados para a extracção de ducto biliar ERCP primeiro, se não houver contra-indicação especial.
Os doentes com ducto biliar comum combinado com pedras na vesícula biliar podem ser considerados para 3 tipos de tratamento: 1) litotomia da CPRE + colecistectomia laparoscópica; 2) colecistectomia laparoscópica + exploração de canal biliar comum; 3) colecistectomia aberta + cirurgia de exploração de canal biliar.
Pacientes com pedras de ducto biliar comuns, se a vesícula biliar ainda estiver in situ e livre de pedras, e se a função da vesícula biliar for basicamente normal, devem ser geridas preservando ao máximo a função do esfíncter de Oddi.
Na pancreatite biliar aguda, se esta corresponder ao índice de doença grave ou for acompanhada de colangite ou icterícia obstrutiva, a CPRE de emergência deve ser realizada o mais cedo possível (<72 horas), e deve ser implementado tratamento de litotripsia ou drenagem biliar EST, que pode reduzir as complicações e a mortalidade; nos casos ligeiros, o tratamento conservador pode ser dado primeiro, e o tratamento endoscópico correspondente pode ser tomado numa fase posterior após a condição ter sido estabilizada.
Os pacientes com cirrose e hipertensão portal são propensos a complicações graves quando realizam CPRE e devem ser realizados com precaução.
V. Preparação pré-operatória para a CPRE.
1. Consentimento informado: Antes de executar a CPRE, o médico ou o assistente primário deve explicar detalhadamente ao paciente e/ou à família a necessidade, os possíveis resultados e os riscos da operação da CPRE, e o delegado designado do paciente deve assinar um consentimento informado por escrito. O consentimento esclarecido não deve ser demasiado geral, mas deve expressar claramente as possíveis complicações da CPRE.
2. Testes de coagulação: contagem de plaquetas, tempo de protrombina ou relação normalizada internacional devem ser realizados antes da EST, e o teste não deve ser realizado mais de 72 horas antes da CPRE; indicadores anormais podem aumentar o risco de hemorragia após a EST e devem ser corrigidos antes da implementação. Os doentes em terapia de anticoagulação a longo prazo devem considerar ajustar os medicamentos relevantes antes de realizar a EST, tais como os que tomam aspirina e anti-inflamatórios não esteróides devem parar durante 5-7 dias; os que tomam outros medicamentos de coagulação antiplaquetária devem parar durante 7-10 dias; os que tomam warfarina podem ser mudados para heparina de baixa molecularidade ou heparina normal; e depois retomar após tratamento endoscópico, conforme apropriado.
3, antibioticoterapia profiláctica: a aplicação rotineira de antibióticos antes da CPRE não é necessária, mas aqueles com as seguintes condições devem utilizar os antibióticos profilacticamente: 1, infecção do tracto biliar e septicemia; 2, tumor hepatoportal; 3, transplante de órgãos, doentes imunossuprimidos; 4, tratamento intervencionista de pseudocisto pancreático; 5, colangite esclerosante primária; 6, doentes com perturbações cardíacas de risco moderado e elevado. Recomenda-se a utilização de antibióticos de largo espectro.
4.Sedation e monitorização
5. Discussão pré-operatória
6. Operação de rotina do ERCP.
Inserir o duodenoscópio através da boca, através do esófago, estômago, e no duodeno descendente, endireitar o corpo do aparelho, procurar a papila duodenal, e realizar a canulação biliar através da papila duodenal.
1.Papillary esfincterotomia (EST)
2.Papillary dilatação por balão
3.Lithotripsy
4.Stenting: Em casos de cálculos biliares comuns que são difíceis de remover endoscopicamente, especialmente em pacientes idosos que não são adequados para cirurgia, podem ser deixados stents plásticos nos canais biliares para ajudar a drenagem da bílis, controlar a infecção, reduzir ataques frequentes, e desempenhar um certo papel no tratamento paliativo, e algumas das pedras mais frouxas podem encolher gradualmente. O stent de longa duração precisa de ser substituído a tempo, uma vez que a obstrução ocorra.
5.Application do tubo de drenagem nasobiliar: medidas de drenagem temporárias, principalmente aplicáveis a casos com infecção séptica do canal biliar, pedras ainda não limpas e que necessitam de intervenção endoscópica ou tratamento cirúrgico novamente, suspeitas de pedras residuais ou casos com medo de infecção do tracto biliar.
6, a aplicação de stent de canal pancreático: o stent de canal pancreático de curta duração pode ajudar a prevenir a pancreatite após a CPRE ou a reduzir a gravidade da pancreatite. Para casos de alto risco, tais como aqueles com entubação difícil, acesso pré-incisão ao canal biliar, papila dilatada por balão, ou doentes com SOD, recomenda-se a endoprótese profiláctica de curto prazo do canal pancreático residente, se as condições o permitirem.
7.Pre-incisão: É um meio extraordinário de entrar no canal biliar quando os métodos convencionais de intubação não são bem sucedidos.
8.Mechanical litotripsia: As pedras maiores requerem um cesto de malha de litotripsia mecânica para esmagar as pedras e depois removê-las.
VII. Tratamento pós operatório
As primeiras 24 horas após a operação é o momento em que as complicações são mais prováveis de ocorrer, pelo que os sintomas e sinais devem ser observados de perto. No dia do exame, a água e os líquidos intravenosos devem ser jejuados, e a dieta deve ser retomada gradualmente de acordo com a condição. Testes laboratoriais pós-operatórios para sangue, sangue e amilase urinária de rotina.
2. Tratamento do ducto biliar nasal O tubo de drenagem deve ser devidamente fixado in vitro para evitar a deslocação; a quantidade e natureza da bílis drenada deve ser observada e registada. Se a drenagem for deixada após a litotripsia, pode ser removida numa fase opcional quando voltar ao normal após a cirurgia e a imagem confirmar que não existem pedras residuais; se as pedras ainda não forem removidas, deve ser organizado o segundo tratamento de litotripsia. O tubo de drenagem deixado devido à obstrução do canal biliar é normalmente uma drenagem temporária de curto prazo, que pode receber cirurgia numa data opcional; se não estiver planeada qualquer cirurgia num futuro próximo, pode ser recomendado a sua substituição por drenagem intra-stent se as condições o permitirem.
3, o tratamento de stents biliares: de acordo com a condição e o objectivo do tratamento com stents para determinar a duração da retenção do stent, os pacientes são aconselhados a prestar atenção ao stent no local e à patência, uma vez que a febre inexplicada, icterícia, deve ser considerada falha do stent (obstrução ou deslocamento), exame atempado, se necessário, substituir o stent.
4. Tratamento da endoprótese do canal pancreático: O stent do ducto pancreático colocado para prevenir a pancreatite após a CPRE não deve ser deixado no lugar por muito tempo, e recomenda-se que seja removido no prazo de 2 semanas após a operação.