A hérnia discal lombar refere-se à degeneração e protrusão do tecido discal intervertebral do corpo e aos sintomas clínicos resultantes, tais como dores lombares e nas pernas. Sendo uma doença comum que causa dores lombares e nas pernas, existem padrões industriais claros para o diagnóstico clínico da doença, ou seja, os quatro elementos ou condições básicas seguintes devem estar presentes ao mesmo tempo para confirmar o diagnóstico: Em primeiro lugar, o paciente está consciente de dores lombares, dores nas pernas ou nas costas e pernas, sendo o sintoma mais típico a radioterapia ciática, ou em casos atípicos precoces, apenas dores lombares, ou cãibras lombares e nas ancas, ou “tendões pendurados” nos membros inferiores “A dor é caracterizada por uma sensação mais confortável pela manhã, e piora sempre que tossir, espirrar, ou mesmo movimentos intestinais forçados ou risos. As provas são mais úteis para confirmar o diagnóstico. A quarta é que outras condições primárias de dor lombar, tais como espondilolistese lombar, estenose lombar espinal, espondilite anquilosante, osteoporose, tensão lombar (fascite), necrose da cabeça femoral, etc., devem ser excluídas. Como se pode ver, o diagnóstico de hérnia de disco lombar é de facto um projecto sistémico complexo, e é uma decisão tomada pelo médico após integrar factores relevantes, tais como história médica, sintomas, sinais físicos e exames de imagem, e mesmo após o tratamento. A trajectória do pensamento envolve a afirmação – negação – reafirmação, uma conclusão de negação. Se um diagnóstico de “hérnia de disco lombar” for feito unicamente com base num achado de “hérnia de disco” numa TC ou filme de ressonância magnética, isso é errado e unilateral e conduzirá inevitavelmente a maus tratos, incluindo a possibilidade de cirurgia incorrecta. Esta é uma lição profunda. Para o clínico, é um sinal de falta de conhecimento e experiência; para o doente, o perigo de ser mal tratado é ainda maior. É portanto necessário chamar a atenção dos pacientes para a necessidade de estabelecer um mínimo de bom senso em primeiro lugar para evitar ser enganado e maltratado! Então, porque é que os conceitos errados acima referidos ainda existem hoje em dia? Na minha opinião, as principais razões para os equívocos são as seguintes. Em primeiro lugar, não há consciência da existência objectiva de “hérnia de disco lombar assintomática”. “Hérnia de disco lombar assintomática” significa que uma hérnia de disco é encontrada por imagem (TC ou RM), mas não conduz directamente a sintomas clínicos, tais como dores nas costas e nas pernas. Este fenómeno é relativamente comum na prática clínica, e estudos no país e no estrangeiro descobriram que a hérnia de disco lombar assintomática é encontrada em até 30% a 50% das pessoas normais. Isto sugere que a hérnia de discos nem sempre causa sintomas típicos de dor lombar e de perna, e que das muitas causas comuns de sintomas de dor lombar e de perna em pessoas de meia idade e idosas, os discos hérnias representam apenas cerca de 1/5 da dor. Então porque é que estudos de imagem como a TC ou a RM mostram um disco hérnia com compressão da raiz nervosa mas não sintomas dolorosos? Sabemos por estudos relevantes que as raízes nervosas normais são protegidas por uma membrana do tecido conjuntivo, que por sua vez tem uma certa elasticidade e pode produzir um certo efeito elástico evitador sobre a pressão externa. É apenas quando a pressão sobre a raiz do nervo excede o seu intervalo de elástica evitável, e quando ocorre um edema inflamatório da raiz do nervo, que ocorrerá a dor. A base fisiológica da hérnia de disco lombar assintomática reside também no mecanismo da capacidade de reserva do canal espinhal, ou seja, a tolerância da ocupação mecânica do tecido discal da hérnia dentro do canal espinhal e o efeito compensatório do corpo sobre o tecido discal da hérnia. Experiências adicionais confirmaram também que a compressão mecânica não produz directamente neuralgia radicular, que se deve principalmente a edema inflamatório secundário. Uma hérnia de disco lombar assintomática não indica doença e não requer tratamento, enquanto que se a verdadeira causa de um paciente com sintomas de dor lombar é necessariamente devida a uma hérnia de disco deve ser cuidadosamente considerada e baseada num procedimento diagnóstico que corresponda aos critérios diagnósticos para a hérnia de disco lombar. O termo “hérnia discal assintomática” inclui também pacientes com hérnia discal sintomática que tenham sido curados por tratamento não cirúrgico. O objectivo final de todo o tratamento não cirúrgico é tentar transformar um “disco hérnia discal” sintomático numa “hérnia discal” assintomática, e desde que este objectivo possa ser alcançado, é clinicamente “curado”. “A hérnia de disco pode então ser acalmada “in situ” (com a hérnia de núcleo pulposo ainda no lugar) e ficar em paz com o nosso organismo, e a sua identidade será transformada a partir de um volátil e nocivo “elemento mau A identidade do núcleo pulposus é naturalmente transformada de um “elemento mau” volátil e perigoso para a de um “bom cidadão” pacífico. Isto é o que poderíamos chamar um “disco silencioso” (disco silencioso), que na sua essência é uma “hérnia de disco lombar assintomática”. Todos estes factos indicam que a hérnia do núcleo pulposo não é inteiramente patogénica. Portanto, alguns estudiosos avançaram a ideia de que “o tecido do núcleo pulposo hérnia é inofensivo”, ou seja, o tecido do disco hérnia na coluna lombar humana é inofensivo em alguma fase e até certo ponto desde que não cause sintomas clínicos como dor, ou a dor desapareça após tratamento em pacientes sintomáticos, e na maioria dos casos não precisa de ser removido cirurgicamente e depois descansado. O aviso deste fenómeno comum de hérnia discal lombar assintomática reside principalmente no facto de, em alguns casos, uma hérnia discal lombar ter sido confirmada por TC ou RM, mas pode não ser a verdadeira causa da dor nas costas e nas pernas e pode limitar e induzir em erro o pensamento clínico do médico que a trata, negligenciando assim a elaboração de história detalhada e o exame físico. De facto, esta degeneração física assintomática é comum na população normal, por exemplo, pedras assintomáticas, esporões ósseos assintomáticos, enfarte cerebral assintomático, hipertensão arterial assintomática, aterosclerose assintomática, etc. Em segundo lugar, existe uma falta de consciência da diversidade das causas primárias das dores lombares baixas. Estudos ultramarinos iniciais mostraram que existem mais de 150 causas primárias de dores lombares baixas, das quais a hérnia de disco lombar representa apenas cerca de 20%. Além disso, as causas das dores lombares em doentes clínicos podem ser relativamente simples ou multifactoriais, especialmente nos idosos, onde a maioria das dores lombares tem várias causas primárias e podem ser uma sobreposição de múltiplas causas de dor. Um equívoco clínico comum neste momento é que os pacientes são enviados para exames de TAC ou ressonância magnética sem uma segunda reflexão, desde que se queixem de dores lombares e nas pernas, enquanto que se negligenciam a anamnese detalhada e o exame físico cuidadoso, com o resultado de que o procedimento de diagnóstico clínico é facilmente simplificado ou mesmo invertido. De facto, com a popularidade das imagens médicas modernas e de outros exames auxiliares, as competências básicas de exame clínico e o pensamento diagnóstico clínico dos clínicos tornaram-se mais exigentes. Um médico experiente deve ser capaz de determinar o diagnóstico inicial ou a direcção de diagnóstico após a realização da história e do exame físico, e os resultados dos exames auxiliares de imagem subsequentes apenas confirmam o diagnóstico clínico e a direcção de diagnóstico, incluindo o diagnóstico de exclusão necessário. No caso do diagnóstico clínico da hérnia discal lombar, a existência objectiva de “hérnia discal lombar assintomática” e “diversidade na causa primária da dor lombar” apresenta um forte desafio ao diagnóstico clínico da causa primária da dor lombar. Imagine um clínico que não segue os procedimentos de diagnóstico relevantes para a obtenção da história e exame físico, mas simplesmente associa os sintomas da dor lombar com alterações de imagem positivas, levando a erros de diagnóstico. Por exemplo, os médicos inexperientes são facilmente enganados e distraídos por uma hérnia de disco lombar simples e assintomática, ou diagnosticam mal um problema grave de dor lombar, tal como um tumor. Além disso, quando outras condições primárias de dor lombar coexistem com uma hérnia de disco, é mais fácil de ser enganado pela imagem de uma “hérnia de disco” e negligenciar o diagnóstico de outras co-morbilidades, resultando num diagnóstico errado. Portanto, é importante não correlacionar simplesmente um disco hérnia com os sintomas de dor lombar de um paciente, uma vez que isto simplifica inadvertidamente o diagnóstico clínico da doença e pode negligenciar a verdadeira causa, que pode incluir as chamadas dores lombares malignas, tais como tumores primários ou secundários da coluna lombar. Por conseguinte, os doentes com dor lombar nas pernas não devem ser diagnosticados como hérnia discal lombar de forma ligeira na prática clínica, nem devem ser vinculados por investigações acessórias, mas sim por um exame físico detalhado e um acompanhamento cuidadoso da história médica. Muitos pacientes carregam os seus filmes de imagem através deste website na esperança de que possam ser diagnosticados por um médico através da Internet. De facto, isto não é uma boa ideia, uma vez que o diagnóstico de condições de dor nas costas e pernas, tais como a hérnia de disco lombar, deve basear-se numa combinação de factores, o mais importante dos quais é a obtenção do historial e o exame físico, pelo que os pacientes devem visitar a clínica pessoalmente. Além disso, a maioria dos pacientes em clínicas ambulatórias apenas trazem imagens de ressonância magnética (ressonância magnética) ou filmes de TC, pensando que, por serem caros e claros, devem ser bons. A abordagem correcta é fazer o que o médico suspeita a fim de confirmar o seu diagnóstico inicial e excluir diagnósticos relacionados, em vez de colocar o carrinho à frente do cavalo e ler o relatório depois, caso contrário é fácil ser enganado pelos filmes. Neste sentido, os “filmes” são como “mentirosos”, e não são apenas os médicos que são “crédulos”, mas também os doentes, como os quatro critérios de diagnóstico mencionados no início do artigo incluem Os quatro critérios de diagnóstico mencionados no início do capítulo incluem um “diagnóstico de exclusão”. Portanto, o raio-X mais comum para o diagnóstico clínico de dor lombar, incluindo a hérnia de disco lombar, não deve faltar, mesmo em casos de hérnia de disco lombar claramente diagnosticada. De acordo com estatísticas incompletas, cerca de 20-30% dos doentes com hérnia de disco lombar têm uma combinação de instabilidade lombar, escoliose, convexidade anterior superficial ou ausente, estreitamento do espaço intervertebral doente, sacralização da coluna lombar ou lombarização da coluna sacral, escorregamento da coluna lombar, fractura do arco, formação de esporão ósseo ou espondilolistese. São ou a causa directa da dor ou indirectamente envolvidas na formação da dor, e têm algum valor de referência na determinação da causa, julgando a condição e orientando o tratamento. Sem radiografias, não é possível ter uma “visão holística” da coluna lombar e fazer o julgamento mais objectivo e abrangente da causa da dor, com a consequência directa de que podem ocorrer diagnósticos errados e sub-diagnósticos. Neste sentido, embora a radiografia mais comum não mostre directamente a hérnia de disco, ainda é indispensável para o diagnóstico de dor lombar como a hérnia de disco lombar e não deve ser ignorada. Portanto, de um ponto de vista prático, a combinação recomendada de imagens adjuntivas para dor lombar e de perna é a radiografia mais TAC, o que permite a combinação de diagnósticos locais e globais, de diagnóstico e de exclusão. Naturalmente, esta combinação baseia-se na suspeita de uma hérnia de disco lombar e na necessidade de excluir outras causas primárias de dor lombar. Como a RM é mais útil para os tecidos moles da coluna lombar e tem um exame grande e inócuo, é mais útil para pacientes que estão em dúvida (por exemplo, suspeita de tumores da coluna vertebral) ou que não podem fazer uma TC (por exemplo, mulheres grávidas). A propósito, o diagnóstico clínico de certas condições ortopédicas, tais como fracturas, luxações e tumores, baseia-se principalmente em resultados de imagem, mesmo que o doente não apresente sintomas clínicos como dor, enquanto que o diagnóstico clínico de certas condições degenerativas como espondilose cervical, osteoartrite, espondilolistese lombar, estenose espinal lombar e hérnia de disco lombar se baseia principalmente na apresentação do doente de O diagnóstico clínico de doenças degenerativas tais como espondilose cervical, osteoartrite, espondilolistese lombar, estenose espinal lombar e hérnia de disco lombar baseia-se principalmente nos sintomas clínicos “característicos” apresentados pelo paciente, com referência à história médica, exame físico e imagiologia, especialmente não apenas com base em resultados de imagem. Em quarto lugar, a hérnia de discos lombares deve ser removida cirurgicamente ou minimamente invasiva. A prática clínica mostra que a grande maioria dos pacientes com hérnia de disco lombar pode recuperar satisfatoriamente através de um tratamento não cirúrgico activo, regular, sistemático e atempado, sendo alguns pacientes considerados “curados” desde que a sua dor desapareça e a sua função seja restaurada de acordo com as actuais normas industriais do Ministério da Saúde do Estado e da Administração de Medicina Chinesa, e mesmo localmente. “Curado”! Todos os tratamentos não cirúrgicos são basicamente eficazes sem alterar o espaço ocupado pela hérnia de disco no canal raquidiano, ou seja, “a hérnia de disco pode ser tratada sem mover o núcleo pulposus”, ou seja, os métodos não cirúrgicos tratam “hérnias de disco” em vez de “hérnias de disco”. Por outras palavras, a abordagem não cirúrgica trata a “hérnia de disco lombar” em vez da “hérnia de disco lombar”, que é diferente da abordagem médica ocidental de remover (eliminar) o tecido do disco hérnia através de cirurgia ou de métodos minimamente invasivos. Então qual é o mecanismo pelo qual o tratamento não cirúrgico é eficaz? A investigação de vários estudiosos demonstrou que a teoria do “núcleo pulposo inofensivo” do tratamento não cirúrgico da hérnia discal lombar é que o tratamento não cirúrgico da hérnia discal lombar não tem a ver com o reposicionamento da hérnia do núcleo pulposo, mas sim com o afrouxamento das aderências das raízes nervosas, desbloqueando a circulação sanguínea local, melhorando o ambiente químico local da lesão e eliminando reacções inflamatórias estéreis. Actualmente, a maioria dos estudiosos acredita que a patologia da hérnia discal lombar causando dores nas costas e nas pernas é apenas um aspecto do núcleo pulposo saliente que comprime as raízes nervosas, mas mais importante, é a libertação local de substâncias químicas contendo glicoproteínas e histamina que estimulam as raízes nervosas e tecidos circundantes, causando uma série de reacções inflamatórias assépticas tais como exsudação, aderências, degeneração dos tecidos e alterações microcirculatórias locais. Em doentes com hérnia discal lombar curada por vários tratamentos não cirúrgicos, os discos herniados ainda podem ser vistos na revisão de imagem, especialmente no passado recente, uma vez que os critérios não se baseiam no facto de a hérnia discal ser reposicionada, retraída ou desaparecer. Sumário e perspectivas (1) “hérnia de disco lombar” não é de modo algum o mesmo que “hérnia de disco lombar”. A primeira é uma degeneração fisiológica natural do tecido discal intervertebral humano (que pode ser simplesmente interpretada como envelhecimento, uma vez que o disco é o maior tecido não vascular do corpo e é o primeiro de todos os tecidos humanos a começar a envelhecer e a degenerar no início da adolescência); a segunda é uma doença separada, mas está relacionada com a primeira. Em suma, uma hérnia discal lombar com sintomas tais como dor é uma doença e requer tratamento médico, enquanto que uma hérnia discal assintomática (por exemplo, ocasionalmente detectada por TC ou RM) não requer tratamento; uma hérnia discal lombar sintomática pode (especialmente num futuro próximo) permanecer no lugar após o desaparecimento dos sintomas com tratamento activo, regular, atempado e sistemático não cirúrgico, mas o tecido discal da hérnia pode permanecer in situ. Isto não deve ser tratado como uma “doença”. (2) Os doentes com dores lombares baixas não devem pensar apenas em “hérnias discais”, mas devem pensar de forma mais ampla e seguir os procedimentos de diagnóstico e diagnóstico diferencial para as dores lombares baixas e seleccionar os testes de imagem apropriados sob a orientação de um médico. De outro ponto de vista, os pacientes com hérnia de disco lombar podem assumir o papel de uma pessoa normal na sociedade, mesmo que sejam uma “boa pessoa” num estado fisiológico após a sua dor ter desaparecido através de tratamento não cirúrgico, e não tenham de pensar sempre no disco saliente na coluna lombar, e não o vejam como uma “bomba relógio” enterrada nos seus corpos. O “bom da fita” será capaz de assumir um papel social normal e não terá de pensar no disco saliente na coluna lombar o tempo todo, e muito menos de o ver como uma “bomba relógio” no corpo. Não é raro encontrar pacientes, especialmente aqueles com grandes saliências, que, embora os seus sintomas dolorosos tenham desaparecido, ainda estão constantemente preocupados que o disco saliente “caia”, ou mesmo que um dia fiquem subitamente “paralisados”. (3) Os pacientes que recuperaram da hérnia discal lombar, se voltarem a sentir dor lombar no futuro, é ainda necessário fazer um diagnóstico correcto da dor lombar de acordo com os critérios diagnósticos e descobrir a origem da dor, de modo a que esta não possa ser simplesmente considerada novamente como hérnia discal lombar, pois é possível que “esta dor lombar não seja a mesma dor lombar”. Por outras palavras, a próxima “recorrência” da dor nas costas e pernas pode não ser o resultado de um disco. Por exemplo, se um paciente que teve anteriormente uma hérnia discal for tratado e curado e voltar a ter entorses após um período de tempo, o diagnóstico será “entorse lombar aguda” apenas se os critérios diagnósticos para “hérnia discal lombar” não forem cumpridos.