CONCLUSÃO: A técnica subdisciplinar endoscópica percutânea do forame intervertebral para o tratamento da hérnia discal lombar tem as vantagens de menos trauma, menos hemorragia, recuperação mais rápida, menos complicações e eficácia precisa. É um dos melhores tratamentos para o tratamento minimamente invasivo da hérnia discal lombar de protrusão gigante, prolapso e hérnia discal livre. Desde a década de 1970, a tecnologia minimamente invasiva para a hérnia discal intervertebral lombar tem sido continuamente introduzida, devido ao facto de o tratamento minimamente invasivo da hérnia discal intervertebral lombar ter as vantagens de menos trauma, menos hemorragia, menos complicações sem destruir a estabilidade da coluna vertebral, menos dor para o doente, recuperação mais rápida e efeito curativo satisfatório. É muito popular entre médicos e doentes. No entanto, uma vez que as indicações são principalmente hérnia de disco inclusiva, para hérnia enorme, prolapso, hérnia de disco de tipo livre ainda é principalmente cirurgia aberta, de modo que o método tradicional de tratamento minimamente invasivo nas indicações é muito restrito. A discectomia endoscópica foraminal intervertebral percutânea é uma combinação perfeita de nucleotomia percutânea e tecnologia endoscópica espinhal, que resolve completamente as deficiências e lacunas da discectomia minimamente invasiva tradicional. A sua vantagem reside na ressecção endoscópica percutânea do núcleo pulposo prolapsado, livre e enorme saliente sob visão direta, sem destruir a estabilidade biomecânica da coluna vertebral, e com efeito curativo preciso. 1 . Instrumentos cirúrgicos SpinenDos Think de fabricação alemã endoscopia espinhal 2 . Métodos cirúrgicos: (1) linha de posicionamento do disco de lesão, o paciente deitado na lateral do leito cirúrgico translúcido de raios-X, agulha de Kirschner na superfície da projeção do corpo do ponto central do processo espinhoso vertebral lombar superior e inferior, fluoroscopia e, em seguida, desenhe uma linha de processo espinhoso, ou seja, a linha do meio. Em seguida, marcar a linha transversal do eixo do disco da lesão, o ponto médio das duas linhas é o ponto central do disco intervertebral. A fluoroscopia lateral da agulha de Kirschner da posição axial do disco intervertebral da linha lateral, a linha de posição axial do disco intervertebral e a linha lateral da intersecção das duas linhas é o ponto de punção. Ajustar a distância de abertura paraespinhosa de acordo com o peso do paciente. Se o paciente for magro, o processo espinhoso será aberto 8-10cm, se o paciente for gordo, o processo espinhoso será aberto 12-14cm. (2) Imagem de punção: Desinfeção de rotina da pele e espalhamento de lençóis, anestesia de infiltração na área da eminência articular com 15% de lidocaína 15 ml penetrando no canal um a um, e depois perfurar a borda anterior e inferior da eminência articular superior das vértebras inferiores com agulhas 16G ao longo da linha da pele sob a visão fluoroscópica do raio-x, depois puxar o núcleo das agulhas e dobrar a ponta das agulhas 22G a 15 ° e, em seguida, perfurar ao longo do orifício da agulha 16G na eminência articular inferior das vértebras inferiores. A ponta da agulha de punção 22G foi dobrada a 15°, e o 1/3 médio e posterior do disco intervertebral foi perfurado ao longo do orifício da agulha 16G, (Figura) injetado com a mistura de Onepac+Meran (4:1 por volume), e a distribuição do meio de contraste foi observada sob fluoroscopia. (3) Estabelecimento do canal de trabalho: Retirar a agulha de punção 22G, inserir o fio-guia ao longo da agulha de punção 16G no espaço epidural anterolateral ou no disco intervertebral, retirar a agulha de punção 16G e efetuar uma incisão cutânea de 8 mm de profundidade na fáscia com o fio-guia como centro. Foram inseridos tubos de dilatação sequenciais de 2,6 mm, 4,1 mm e 5,1 mm ao longo do fio-guia. O fio-guia e o fio-guia de dilatação de 2,6 mm de diâmetro foram deixados no local, e uma cânula de proteção primária e uma broca anelar de 5,1 mm de diâmetro foram inseridas ao longo do fio-guia de 2,6 mm para ressecar uma porção do osso na margem lateral da eminência articular superior. A broca anelar foi localizada na borda medial da linha pedicular superior e inferior na ortopantomografia, e a broca anelar foi localizada na borda póstero-superior do corpo vertebral inferior na fluoroscopia lateral. O fio-guia foi retido e a broca anelar, a haste-guia e a cânula de proteção foram removidas em conjunto e, em seguida, foi inserida uma haste-guia de 4,1 mm de diâmetro ao longo do fio-guia. A cânula de proteção secundária é inserida ao longo do fio-guia de 4,1 mm de diâmetro e uma broca anelar de 6,6 mm (secundária) é inserida ao longo do fio-guia e lentamente alargada para remover o osso lateral ao processo articular superior. Um fio-guia de 5,1 mm é inserido ao longo do fio-guia, uma manga protetora terciária é inserida ao longo do fio-guia e uma broca anelar de 7,6 mm (terciária) de diâmetro é inserida ao longo do fio-guia, que é então alargado para ressecar uma porção do osso da eminência articular superior. Se a broca anelar não atingir o local pretendido nas vistas frontal e lateral, depois de martelar a extremidade posterior da broca anelar, esta não ultrapassa o bordo medial dos pedículos superior e inferior na vista frontal e, na vista lateral, a broca anelar situa-se no bordo posterior-superior do corpo vertebral inferior. (Fig.) A broca anelar, o fio-guia e a manga protetora de três níveis foram removidos e uma manga de trabalho de 7,5 mm de diâmetro com uma extremidade anterior biselada foi inserida ao longo do fio-guia de 5,1 mm, com a extremidade biselada virada para o lado do disco. (4) O endoscópio foi inserido para remover o disco intervertebral. O endoscópio conectado foi inserido no trocarte de trabalho (comprimento 181 mm, diâmetro 6,3 mm, diâmetro interno da cavidade de trabalho 3,8 mm, campo de visão 80 °, ângulo de visão 30 °, ampliação 10x) e lavado continuamente com 3000 ml de solução salina fisiológica + gentamicina 240.000 unidades e, em seguida, o núcleo pulposo de vários tipos e instrumentos relacionados foram utilizados para remover os tecidos do disco que se projetaram no canal espinhal. O tecido discal foi removido (Fig.) e o tecido do núcleo pulposo foi removido ao longo do anel fibroso rompido no aspeto posterior do disco, a raiz nervosa foi explorada e libertada (Fig.) e a extremidade anterior da radiofrequência bipolar que podia ser flexionada foi utilizada para parar a hemorragia e reparar a divisão do anel fibroso. Microscopicamente, não se observou qualquer hemorragia ativa e o saco dural estava bem pulsado. A operação foi concluída com uma sutura de incisão e um penso. (5) Tratamento pós-operatório Após a operação, agentes antimicrobianos intravenosos de amplo espetro foram administrados por 1 dia, desidratação e drogas neurotróficas foram aplicadas, e o paciente foi autorizado a sair da cama por 3 horas após a operação com uma cinta. Fortalecer o exercício de elevação da perna reta do membro inferior, prevenir a adesão da raiz nervosa, evitar atividades excessivas e trabalho pesado dentro de 3 meses após a cirurgia. 3, Discussão (1) Características das técnicas endoscópicas percutâneas do forame intervertebral para a hérnia discal lombar Desde 1975, quando Hijikata et al. relataram a nucleotomia percutânea do disco, as técnicas minimamente invasivas de tratamento percutâneo do disco foram desenvolvidas rapidamente e, em 1977, Yeung [2] desenvolveu um sistema endoscópico da coluna vertebral de grande angular e multicanal (Yeung endoscopy spine system,YESS), denominado sistema YESS, para discectomia percutânea de abordagem póstero-lateral posterior, sendo a caraterística mais importante desta técnica a técnica de dentro para fora (técnica de dentro para fora). A remoção do tecido do núcleo pulposo do disco sob visão direta é mais direta, mais segura e mais fiável do que a discectomia tradicional. No entanto, devido ao posicionamento da agulha de punção no terço médio e posterior do disco intervertebral, é difícil ajustar o canal de trabalho para entrar no canal espinhal, e é ainda mais difícil retirar os tecidos do disco prolapsado que estão livres do canal espinhal, e também é difícil liberar e descomprimir a raiz nervosa sob visão direta. Em resposta às deficiências da técnica YESS, Hoogland [3] e outros inventaram um conjunto de equipamento endoscópico espinal foraminal intervertebral com base na técnica YESS, com a broca anelar como caraterística proeminente, a operação da operação removendo a eminência articular passo a passo, expandindo o forame intervertebral, de modo a que as cânulas de trabalho possam ser inseridas no canal vertebral através do forame alargado para realizar o laxismo da raiz nervosa e a descompressão diretamente (técnica TESSYS, acesso espacial endoscópico transforaminal, acesso espacial endoscópico transforaminal). O sistema endoscópico transforaminal da coluna vertebral, TESSYS), removendo suavemente os tecidos do núcleo pulposo que estão destacados ou livres no canal vertebral, fazendo com que as técnicas endoscópicas espinais foraminais intervertebrais para o tratamento da hérnia de disco intervertebral lombar tenham sido profundamente desenvolvidas. Todos os casos registados neste grupo eram hérnias prolapsadas, livres e maciças. De acordo com os métodos de tratamento anteriores, exceto a cirurgia aberta e a cirurgia endoscópica posterior da coluna vertebral, é difícil atingir o objetivo terapêutico neste grupo de casos. A invenção e a introdução da tecnologia subglótica endoscópica espinal foraminal intervertebral trouxeram uma arma misteriosa para os médicos e um evangelho para os doentes. (2) Seleção das indicações cirúrgicas e conceitos de operação A maior vantagem da remoção percutânea do disco lombar por endoscopia do forame intervertebral reside no facto de a cânula de trabalho ser diretamente inserida na cavidade epidural após o alargamento do forame intervertebral e de os tecidos deslocados e livres do disco que pressionam a raiz nervosa serem removidos sob a visão direta do endoscópio. Pode dizer-se que se trata de um verdadeiro sentido de remoção do núcleo pulposo do disco e descompressão direta da raiz nervosa. As melhores indicações para esta técnica são os discos prolapsados, livres e hérnias discais de grandes dimensões, mas para as hérnias discais inclusivas de pequenas e médias dimensões esta técnica é mais traumática. Outros tratamentos minimamente invasivos podem ser utilizados com bons resultados. Deve ser estabelecido um plano de tratamento personalizado para a escolha do tratamento. Baseada no conceito de alcançar o melhor efeito terapêutico com o mínimo de trauma, esta técnica é uma operação intravertebral, que enfatiza uma abordagem hábil, suave e etérea, e não deve danificar qualquer tecido no canal espinal, especialmente o ligamento longitudinal posterior. Nos casos de grande hérnia e rutura incompleta do anel fibroso lateral, a operação deve procurar o “ponto de protuberância” no lado lateral do ligamento longitudinal posterior, que é também o ponto de compressão ou irritação da raiz nervosa, e o núcleo pulposo pode ser removido no “ponto de protuberância”, ou o núcleo pulposo do disco intervertebral pode ser removido sob o ligamento longitudinal posterior. O núcleo pulposo é removido no “ponto de abaulamento” ou sob o ligamento longitudinal posterior. Isto não só remove o tecido do disco herniado, como também protege eficazmente a estrutura estável da coluna vertebral. (3) Competências operacionais e precauções As competências cirúrgicas da técnica endoscópica percutânea do forame intervertebral para a hérnia discal lombar resultam do domínio e da proficiência abrangentes da técnica. a. A agulha de punção 16G deve atingir com precisão o ombro da eminência articular superior, e a posição é precisa para completar a cirurgia sem problemas. b. Qual a quantidade de ressecção do processo articular adequada? A experiência dos autores depende do tamanho do forame intervertebral, como o forame intervertebral não é estreito, o trocarte de trabalho pode ser inserido com precisão no interespaço anterior da cavidade epidural após a expansão do canal. Se a sincondrose é hiperplásica e coesa, e o forame intervertebral é estreito, mais sincondrose deve ser removida para que o trocarte de trabalho possa ser inserido no espaço anterolateral do canal espinhal. c. E se houver uma raiz nervosa e um saco dural em frente ao espelho? Neste caso, a cirurgia não pode ser realizada, a posição do trocarte de trabalho deve ser ajustada para evitar a raiz nervosa e o saco dural, e o trocarte de trabalho deve ser inserido na posição correcta para que o espelho possa ter uma melhor visão e a cirurgia possa ser concluída com sucesso. d. Habilidades de aplicação da broca anelar: ao aplicar a broca anelar para remover a eminência articular superior, a broca anelar deve ser controlada com firmeza e não deve ser usada com muita força, o que pode causar lesões nas raízes nervosas e nos vasos sanguíneos. Quando a broca anelar tem a sensação de cortar o osso e cair vazia, a radiografia positiva e a fluoroscopia lateral devem ser realizadas, como a broca anelar não chega à parte necessária, então o martelo deve ser usado para bater suavemente a extremidade da broca anelar para baixo até a posição exata. Quando a broca anelar não tem a sensação de cortar o osso, o martelo deve ser usado para bater na extremidade da broca anelar, o que é muito provável que faça com que a eminência articular superior se divida, ou até mesmo se torne um pedaço de osso livre para comprimir a raiz nervosa e o saco dural, resultando em danos indevidos, causando problemas à operação e dor ao paciente. e. Problema de hemorragia intra-operatória. Este é um problema que preocupa muitos colegas. Os autores constatam que, em geral, existem três tipos de hemorragia: uma é a hemorragia dos vasos sanguíneos subcutâneos, a segunda é a hemorragia dos vasos sanguíneos musculares e a terceira é a hemorragia dos vasos sanguíneos do canal espinal. Normalmente, a hemorragia vascular subcutânea e muscular é difícil de parar a hemorragia microscopicamente, e pode ser completamente resolvida aplicando compressão anterior-posterior e posterior-horizontal com um espelho, e parando a hemorragia por compressão profunda após a conclusão do procedimento. Hemorragia vascular intravertebral, como a radiofrequência ainda não pode ser interrompida, você pode usar a compressão do espelho ou aumentar o fluxo de água, como ainda não pode ser interrompido, a aplicação de gaze hemostática absorvível ou algodão hemostático absorvível, estas substâncias são produtos de base biológica, capacidade de adsorção, efeito hemostático é bom, 3-5min após a remoção dos vasos sanguíneos rompidos para encontrar os vasos sanguíneos rompidos, usando radiofrequência, coagulação térmica será selagem vascular, colocação pós-operatória de tubos de drenagem para observação posterior. f. As imagens compostas intra-operatórias não estão disponíveis, quanto mais degeneração do núcleo pulposo, mais pesada é a coloração, e quanto mais leve a degeneração, mais leve é a coloração. O tecido normal do disco intervertebral é mais duro, tem um elevado teor de água e é elástico sem ser corado. Esta é a razão pela qual o núcleo pulposo não é corado após a injeção do meio de contraste. Para os principiantes, é necessário efetuar uma discografia. g. Aplicação e reforma das cânulas protectoras intra-operatórias Em conclusão, a nucleotomia por técnica endoscópica percutânea da coluna vertebral para a hérnia discal lombar tem as vantagens de menos traumatismo, menos hemorragia, menos complicações, recuperação mais rápida, basicamente não desestabiliza a linha de força biológica da coluna vertebral e encurta ainda mais a distância entre o tratamento conservador da hérnia discal lombar e a cirurgia aberta. Entre muitas técnicas de tratamento minimamente invasivas, é o verdadeiro significado da ressecção do núcleo pulposo da hérnia discal lombar e da descompressão de libertação direta da raiz nervosa, que vale a pena aplicar e promover vigorosamente.