História
Em 1951, Lars Leksell, professor sueco de neurocirurgia, foi o primeiro a introduzir o conceito de “Estereotáxica
Radioscirurgia”. Concebeu a ideia de usar uma única explosão de radiação de alta energia para destruir com precisão o tecido intracraniano sem craniotomia, com o tecido cerebral normal em redor da lesão a receber uma radiação mínima devido à dose rapidamente decrescente, proporcionando assim um efeito cirúrgico sobre a lesão. Por conseguinte, a primeira faca gama foi concebida [1]. Zhang Nan, Departamento de Neurocirurgia, Hospital Huashan, Universidade de Fudan
No início dos ensaios clínicos, a faca gama foi utilizada na zona da sela para realizar a ressecção da hipófise por radiação para tratar a dor cancerígena, e em 27 de Janeiro de 1968, Backlund et al. utilizaram a faca gama para tratar tumores da hipófise. Esta foi a primeira vez na história que a faca gama foi utilizada para tratar tumores cerebrais [2]. Um conjunto crescente de literatura nos últimos anos demonstrou que a faca gama é uma opção importante e eficaz para o tratamento de adenomas da hipófise [1-3].
Vantagens da faca gama para adenomas pituitários
Tratamento com faca Gamma oferece muitas vantagens ao escolher entre as múltiplas opções de tratamento para tumores pituitários. O desenvolvimento da tecnologia informática, combinado com a utilização de um cabeçote estereotáxico, permite controlar a precisão da radiocirurgia Gamma Knife até 0,3 mm. a precisão isocêntrica mecânica do dispositivo Gamma Knife é superior à do pedal de gás linear; o cabeçote estereotáxico Leksell, combinado com o dispositivo de fixação do colimador Gamma Knife, mantém a precisão do pêndulo com um erro mínimo; o dispositivo Gamma
O PlanWizard tem sido actualizado e melhorado ano após ano, de modo a que a TC e a RM possam ser integradas num plano de dose única, e o desenho do alvo reconstruído em 3D permite demonstrar a exactidão completa da cobertura da dose, garantindo assim a mais alta precisão da posição do alvo nos sistemas de planeamento de radiocirurgia. A técnica única de tamponamento de furos minimiza potenciais danos em estruturas vitais como o olho, a via visual, e o tronco cerebral devido à radiação.
>br />Gamma O tratamento com faca não requer anestesia geral ou intravenosa, tornando o procedimento mais aceitável e tolerável para o paciente. O tratamento com faca gama pode evitar uma série de complicações, tais como lesão da artéria carótida interna e danos por radiação do lóbulo temporal após radioterapia externa. Devido aos parâmetros de dose intuitivos e calculáveis durante o tratamento com faca gama, tornando assim possível o tratamento com faca gama quando o tumor recidiva após a radioterapia.
Indicações para o tratamento com faca gama
>br />Kurita referiu-se ao tratamento com faca gama de adenomas pituitários como uma “indicação de classe I” para faca gama que proporciona um verdadeiro e completo controlo tumoral, dados os múltiplos efeitos do tratamento com faca gama no controlo do crescimento de adenomas pituitários, retracção, e normalização dos níveis hormonais [4].
Ganz declarou que os objectivos do tratamento com faca gama dos adenomas da hipófise são (1) controlar os níveis hormonais anormais e melhorar os sintomas clínicos, (2) diminuir ou controlar o crescimento tumoral, e (3) preservar o tecido pituitário normal [5]. Um conjunto crescente de literatura relata os resultados terapêuticos satisfatórios da terapia com faca gama como o tratamento de escolha para adenomas pituitários [1-3].
Adenomas hipofisários que podem ser tratados com a terapia com faca gama são.
1, adenomas pituitários residuais ou recorrentes no pós-operatório; (macroadenoma pituitário com feixe óptico e espaçamento transversal óptico >3 ~ 5mm)
2.Pituitary pacientes com adenoma que não podem tolerar cirurgia devido à velhice ou doenças médicas associadas (tais como hipertensão, diabetes, doenças cardíacas ou distúrbios de coagulação);
>
3, pacientes com microadenoma pituitário que são ineficazes na terapia medicamentosa, não podem tolerar os efeitos secundários da terapia medicamentosa ou não querem ser submetidos a cirurgia.
4, tumores pituitários com invasão do seio cavernoso ou da base do crânio, recidiva residual pós-operatória ou tratamento preferido.
Características radiobiológicas da faca gama para adenoma pituitário
Uma radioterapia não semelhante para tumores malignos, o principal objectivo na radioterapia para tumores cerebrais benignos é a cobertura completa da lesão com altas doses de radiação. O plano de dose tem de ser concebido para proteger o tronco cerebral, os cruzamentos ópticos do nervo óptico, o seio cavernoso e o nervo trigémeo que o atravessa, a artéria carótida interna ou outros nervos cranianos adjacentes.
Uma série de alterações radiobiológicas ocorre após o tratamento com faca gama dos adenomas da hipófise. O efeito precoce é a dupla desconvolução e quebra do cordão de ADN no núcleo das células tumorais. As alterações posteriores tardias incluem alterações tais como oclusão da microvasculatura dentro do tumor ou dos vasos de abastecimento do tumor [3]. Na nossa prática, descobrimos que em espécimes patológicos de adenomas pituitários que foram ressecados cirurgicamente após tratamento com faca gama: embora fossem observadas significativamente mais células tumorais nas margens do tumor do que no centro do tumor, estas eram acompanhadas por alterações vítreas nas paredes dos vasos e proliferação fibrosa do tecido.
Selecção e eficácia da dose
Backlund [2] descobriu que o tecido pituitário normal pode resistir a doses de irradiação até 185Gy. Com base na sua experiência no tratamento com faca gama de adenomas PRL, GH, e ACTH em Estocolmo: a dose central deve ser superior a 50 Gy, e não ocorre contracção tumoral em doses periféricas inferiores a 15 Gy. Ganz [5] concluiu que a dose que encolhe os adenomas da hipófise é significativamente inferior à dose que restabelece os níveis hormonais ao normal. Ganz concluiu que uma dose periférica de 25 Gy curava três doentes com acromegalia e doença de Cushing. Ele sugeriu que uma dose periférica de 10-12 Gy é necessária para controlar o crescimento do adenoma e uma dose de pelo menos 35 Gy é necessária para induzir uma normalização completa dos níveis hormonais. a literatura recente tem-se concentrado nas doses terapêuticas necessárias para diferentes tipos de tumores da hipófise.
Adenomas que não funcionam
Porque os adenomas não funcionais não estão associados a níveis hormonais anormais, são frequentemente encontrados na prática clínica quando já são grandes e têm uma elevada taxa de ressecção cirúrgica residual. O tratamento com faca gama, desde que o tumor com a intersecção óptica do nervo óptico tenha uma distância de 3 ~ 5 mm, e faça com que o caminho óptico para a dose de radiação seja inferior a 10Gy, tomar uma dose periférica mais baixa pode controlar o crescimento do tumor. O objectivo do tratamento pode ser alcançado. A dose periférica de faca gama para o tratamento de adenoma não funcional no nosso hospital varia de 10 a 21 Gy. O crescimento do tumor foi controlado durante o seguimento [9]. Hayashi et al. relataram a dose periférica média de 19,5 Gy para o tratamento do adenoma não funcional [10].
Adenoma da hormona de crescimento
GH adenoma é o mais sensível à radiação dos adenomas pituitários secretos. É também o mais adequado para o tratamento preferido com faca gama [6-8,10-11,22]. A ressecção cirúrgica é algo insegura porque os pacientes com acromegalia têm frequentemente múltiplas desordens médicas concomitantes. A nossa experiência hospitalar tem demonstrado [6-8]:
>br />Embora excelentes resultados clínicos possam ser obtidos com doses periféricas de 30 Gy ou mais. Os sintomas da hipertrofia das extremidades do paciente melhoraram e a hipertensão e diabetes foram simultaneamente controladas. A taxa e a extensão da contracção tumoral estavam relacionadas com o nível de dose. Contudo, não houve diferença estatística entre os dois grupos com uma dose periférica de 30 Gy a mais de três anos de seguimento, e uma dose periférica de 25 Gy pode ser mais apropriada de acordo com Landolt et al, que subsequentemente notaram que não se observou encolhimento tumoral num paciente desse grupo com uma dose periférica de 13 Gy [4,12].
Prolactina adenoma
Tão secretos adenomas, os adenomas prolactina são menos sensíveis à radiação do que os adenomas GH e ACTH [6-8,10-11]. 20 Gy de dose periférica não induziu encolhimento do tumor [6]. A análise estatística mostrou que o tratamento com faca gama com uma dose periférica de 30 Gy ou mais resultou num melhor controlo do crescimento tumoral e na normalização dos níveis hormonais [7]. Foi demonstrado nos dados [7] que uma mulher com infertilidade na casa dos 40 anos de idade fazia o parto normalmente mesmo com uma dose periférica superior a 30 Gy. A hipófise normal é capaz de tolerar doses de radiação mais elevadas e evitar radiação excessiva para a hipófise normal durante o planeamento da dose protege a função fisiológica normal da paciente.
Adrenocorticotropico Hormonal Adenoma
ACTH adenomas são sobretudo microadenomas pituitários, que no passado foram relatados como sendo insensíveis à radiação, mas o tratamento com faca gama é apenas secundário em relação aos adenomas da hormona de crescimento [6-8,10-11,22]. thoren concluiu que a dose central do tratamento com faca gama deveria ser 70-100Gy [13].
Seo [14] et al. relataram bons resultados num grupo de pacientes com doença de Cushing cujos adenomas pituitários foram tratados com uma dose periférica de 20-35 Gy de faca gama, sugerindo que um melhor prognóstico pode ser obtido com uma dose central mais baixa com base nos actuais métodos de localização e níveis de planeamento do tratamento.
A nossa instituição [6] também alcançou o controlo do crescimento tumoral, melhoria dos sintomas clínicos e normalização dos níveis hormonais usando doses periféricas de 23-34 Gy.
Thyrotropin adenoma
Oaki [15] relatou um doente com adenoma TSH tratado com faca gama numa dose central de 33,3Gy e uma dose periférica de 17Gy, com 16 meses de seguimento e normalização dos níveis hormonais e da contracção tumoral. Tivemos uma experiência semelhante [9].
Tumor hipofisário invadindo o seio cavernoso
>br /> A taxa de ressecção cirúrgica total dos tumores pituitários diminui após a invasão do seio cavernoso pelo tumor pituitário. O tratamento com faca gama do meningioma do seio cavernoso alcançou bons resultados terapêuticos [16] e fornece uma boa referência para o tratamento de tumores da hipófise [17].Shin et al. concluíram que o tratamento com faca gama de tumores da hipófise no seio cavernoso é ligeiramente melhor do que a radioterapia externa, enquanto a taxa de complicações é extremamente baixa [17].
O ramo motor do nervo craniano é melhor tolerado pela radiação do que o ramo sensorial. Os pacientes com tumores da hipófise do seio cavernoso podem apresentar sintomas nervosos motoneural, talipes, trigémeos e raptos. A capacidade exacta destes nervos cranianos de suportar doses de radiação permanece por explorar [16], e Leber et al. concluíram que estes nervos cranianos podem suportar doses de radiação até 20 Gy [18]. Estes nervos cranianos percorrem a parede lateral do seio cavernoso, e doses excessivas para esta região devem ser evitadas durante o planeamento da dose. Embora o nervo óptico e a cruz óptica sejam extremamente sensíveis à radiação. a 8ª Conferência Internacional Anual de Leksell Gamma Knife (Marselha, França) em 1996 confirmada por um painel de discussão e pela experiência de vários centros que é seguro irradiar o caminho óptico com uma dose inferior a 10 Gy, combinado com o entupimento simulado para alterar a forma dos raios dispersos. Em segundo lugar, ao escolher um plano de dose com pequenos colimadores e múltiplos alvos, a dose de radiação para o trajecto óptico é mais baixa e mais segura. Na nossa instituição, escolhemos uma dose inferior a 10 Gy para o caminho óptico e não vimos qualquer perda de visão nos pacientes no seguimento a longo prazo [6-9]. Os dados mostraram [6-7,16-18] que a incidência de perda da visão foi de 26,7% em doses de 10-15 Gy para a via óptica, e mais de 77,8% em doses superiores a 15 Gy.
Tratamento farmacológico após tratamento com faca gama
Bergen et al. reportaram [2] que após tratamento com faca gama para o adenoma de prolactina, aqueles que anteriormente eram resistentes ao medicamento recuperaram mais rapidamente após o tratamento com sensibilidade ao medicamento e anomalias hormonais. Os resultados do nosso tratamento foram semelhantes aos deles [8]. No entanto.
Landolt et al. sugeriram que a diminuição da secreção de células tumorais após a administração do medicamento diminuiria a sensibilidade dos tumores pituitários (adenoma de prolactina e adenoma de hormona de crescimento) à radiação e recomendaram que o tratamento medicamentoso fosse interrompido antes do tratamento com faca gama, mas o artigo não detalhava os dados do caso relevantes [19].
>br />Durante o acompanhamento, muitas mulheres em idade fértil interromperam a medicação devido a efeitos secundários e melhoraram os seus sintomas com melhoria dos parâmetros endócrinos após o tratamento com faca gama. Foram capazes de retomar a menstruação e o parto e parto sem medicação. Verificámos que alguns pacientes com anomalias persistentes do índice endócrino apesar de um longo período de tratamento com medicamentos conservadores, tiveram as suas anomalias hormonais diminuídas rapidamente após o tratamento com faca gama e o parto normal (The 6th Annual Leksell Gamma Knife Conference, Tóquio, 1994).
Consideramos que: o cordão de ADN no núcleo das células tumorais pituitárias quebra após o tratamento com faca gama e perde a capacidade de reprodução, mas várias organelas intracelulares continuam a funcionar. As células continuam a funcionar até ao fim do ciclo celular. Administração de bromocriptina após o tratamento com faca gama
>br /> pode restaurar o nível endócrino anormal o mais cedo possível. Quando o ciclo celular tumoral termina, a apoptose decompõe-se. A toma de bromocriptina durante este período pode melhorar o efeito terapêutico e até reduzir o inchaço causado por alterações radioactivas no tumor durante a fase inicial do tratamento Gamma Knife. Não há provas experimentais de que medicamentos como a bromocriptina reduzam a radiosensibilidade dos tumores pituitários. A dose de fármacos deve ser reduzida com melhoria sintomática durante o acompanhamento, e a descontinuação deve ser monitorizada de acordo com os indicadores endócrinos.
Complicações do tratamento Gamma Knife
A taxa de complicações do tratamento com faca gama dos adenomas pituitários é significativamente inferior à da cirurgia, radioterapia convencional, e terapia LINAC [1]. No entanto, à medida que o tempo de seguimento aumenta e o número de casos tratados com faca gama aumenta, alguns casos individuais de complicações após o tratamento têm sido relatados. Deve ter-se cuidado ao realizar o tratamento.
Cuidado de cabeça, náuseas
Durante as primeiras 24-72 horas após o tratamento Gamma Knife, um pequeno número de pacientes experimenta náuseas, vómitos ou queixas de dores de cabeça. Os sintomas desaparecerão a curto prazo com apoio adequado de fluidos, corticosteróides orais e vasodilatadores. A terapia de desidratação do manitol não reduz os sintomas durante este período. Os sintomas acima referidos ocorrem devido a múltiplos factores, tais como dose elevada durante o tratamento com faca gama do adenoma pituitário, longo tempo de tratamento, amplitude de dose no tronco cerebral e no centro de vómitos na base dos quatro ventrículos, e alterações nos níveis hormonais no tratamento pós-radical precoce produzindo dor de cabeça vascular.
Crise hipofisária
Liang Junchao et al [20] relataram um caso de crise pituitária 2 meses após o tratamento do tumor pituitário, e a cirurgia confirmou uma necrose tumoral maciça e, por fim, a morte. As causas da crise da hipófise estão relacionadas com a amplitude excessiva de irradiação, selecção de doses elevadas, e diferenças individuais de tolerância à radiação do paciente.
Lesão da artéria carótida interna
Lim [21] relatou um caso de um paciente de 35 anos com tumor pituitário que morreu 4 anos após o tratamento devido a um enfarte cerebral maciço. Pensa-se que isto esteja relacionado com o tratamento com faca gama. Na nossa prática de tratamento para pacientes com histórico ou risco potencial de enfarte cerebral, devemos evitar a sobre-expansão e tensão da artéria carótida ao posicionar a cabeça e desenvolver desalojamento aterosclerótico secundário ao enfarte cerebral. Quando os tumores invasivos da hipófise envolvem o seio cavernoso, o plano de dose deve ser concebido com cuidado para evitar grandes exposições à artéria carótida interna. A terapia de desidratação de manitol pós-tratamento aumenta a viscosidade do sangue, e dada a localização extracerebral dos adenomas pituitários e a baixa incidência de edema cerebral, a terapia de desidratação deve ser administrada conforme necessário.
Perda de visão
Rocher tratou 36 tumores pituitários com uma abordagem de radiocirurgia estereotáxica (LINAC) e 12 (33%) desenvolveram grave perda visual pouco tempo depois do tratamento, incluindo dois casos de cegueira total bilateral [1]. Izawa et al.
et al. relataram um caso de perda de visão 10 meses após o tratamento com faca gama [22]. Um doente com um adenoma com hormona de crescimento no nosso hospital recebeu uma dose de irradiação do nervo óptico superior a 12 Gy. Durante o acompanhamento, embora os seus níveis hormonais tenham sido completamente normalizados e a sua glicemia tenha sido normalizada, a sua acuidade visual foi significativamente reduzida [7]. Quando um macroadenoma pituitário ou adenoma gigante envolve o cruzamento óptico, o tumor deve ser removido cirurgicamente tanto quanto possível primeiro, seguido de radiocirurgia estereotáxica aplicada para tratar o tumor residual após a cirurgia. Quando este tumor se comprime e envolve o cruz óptico durante muito tempo, mesmo que o tumor seja cirurgicamente reduzido, a visão do paciente continuará a ser diminuída com atrofia do nervo óptico. Os pacientes com diabetes mellitus a longo prazo ou recorrência após radioterapia externa convencional podem também sofrer de perda de visão secundária. Uma perda dramática da acuidade visual durante o seguimento não pode excluir um AVC na hipófise.
Cidente vascular cerebral na hipófise
Necrose do tecido intratumoral e hemorragia intratumoral podem ocorrer após tratamento com faca gama dos adenomas da hipófise. Um paciente com um adenoma prolactina no nosso hospital teve uma hemorragia intratumoral significativa 36 meses após o tratamento, um tumor aumentado, e uma dramática perda de visão, que foi reoperatoriamente removida e confirmada como um acidente vascular cerebral da hipófise [10]. Izawa et al. também relataram um caso de degeneração cística 4 meses após o tratamento com faca gama [22].
Hipopituitarismo ou hipopituitarismo
>br />Embora muitos pacientes que sofrem de infertilidade em casos de faca gama tratados com prolactina adenomas tenham gravidezes ou partos normais [8,19]. Do mesmo modo, outros adenomas da hipófise secreta mostraram uma melhoria clínica significativa com níveis hormonais normais. Contudo, os seguintes sintomas ainda foram encontrados durante o acompanhamento: por exemplo, perda de libido, amenorreia secundária, e fraqueza e entorpecimento. Além disso, as imagens de RM dos doentes também mostraram manifestações semelhantes à sela pteroide vazia [7-8].Kim relatou que o tratamento com faca gama do adenoma ACTH com uma dose periférica de 35 Gy resultou em insuficiência pituitária em 55% dos doentes [23].
Síndrome da sela ampty pode ser secundária à cirurgia intra-sela ou radioterapia. A necrose pituitária ou AVC pituitário é também uma causa do desenvolvimento de sela pterigóides vazia na região da sela. Além disso, a maior duração dos doentes com adenomas pituitários e a compressão prolongada da glândula pituitária normal e do talo pituitário pelo tumor têm um impacto na função pituitária normal.
A extensão de alguns adenomas da hipófise é difícil de distinguir do tecido pituitário normal na imagiologia. Os pacientes com adenomas pituitários residuais pós-operatórios e os pacientes com adenomas residuais recorrentes após radioterapia externa convencional podem ter o seu fornecimento de sangue ao tecido pituitário normal afectado por factores mecânicos ou físicos durante o tratamento prévio, tornando-os mais susceptíveis à diminuição da função pituitária. A escolha correcta da dose de tratamento é importante quando se efectua o tratamento com faca gama para tumores pituitários residuais pós-radioterapia ou pós-operatórios.
Radionecrose cerebral
Izawa, Japão, relatou [22] um caso de necrose cerebral significativa no lóbulo temporal 6 meses após tratamento com faca gama para adenoma de PRL. O caso tinha sido tratado com 48 Gy de radiação externa. É difícil explicar o fenómeno acima referido através do próprio tratamento com faca gama. Para a ocorrência de radionecrose atrasada do tecido cerebral após radioterapia externa deve ser reconhecida, após radioterapia no tratamento com faca gama, deve ser dada atenção à escolha da dose e à extensão da área de cobertura da dose. O posicionamento do quadro da cabeça estereotáxica, a precisão da película de posicionamento e a precisão do ponto alvo durante a operação de tratamento são a base para evitar danos ao tecido cerebral por erros de tratamento.
Actinic lesão do nervo
>br />Gamma Knife pode tratar adenomas pituitários no seio cavernoso paracavernoso ou em erosão, sem danificar os nervos cranianos. Os nervos dentro do seio cavernoso são resistentes a 20 Gy de radiação. Dois pacientes na nossa instituição mostraram danos no nervo actínico 1 mês após o tratamento com faca gama [6-7], e o seio cavernoso foi irradiado com uma dose muito inferior a 20 Gy, mas ainda desenvolveram ptose. Após 3-6 meses de tratamento sintomático com pequenas doses de hormonas e medicamentos como a vitamina B, os danos no nervo actínico melhoraram completamente. Sugere-se que os danos nervosos na fase inicial após o tratamento com faca gama podem ser recuperados. A causa dos danos nos nervos pode estar relacionada com alterações de desmielinização. A invasão tumoral e a compressão podem afectar e reduzir a capacidade dos nervos cranianos de tolerar a radiação.
Outlook
A nossa experiência mostra [6-8] que (i) doses periféricas de 30 Gy ou mais podem induzir a contracção de adenomas pituitários e a normalização dos níveis hormonais anormais num período de tempo relativamente curto. ②The Os seguintes factores devem ser considerados ao escolher a dose periférica: tipo endócrino de adenoma, tamanho, se residual pós-operatório, história de radioterapia externa, e se afecta o seio cavernoso, tronco cerebral ou cruz óptica do nervo óptico. Uma avaliação objectiva do papel da faca gama no tratamento dos adenomas da hipófise pode proporcionar aos pacientes opções de tratamento seguras e eficazes. As complicações que acompanham o tratamento também devem ser levadas a sério e evitadas, escolhendo o regime e a dose de tratamento mais adequados. Além disso, o diagnóstico adequado e o tratamento com faca gama dos adenomas da hipófise adolescente devem ser efectuados cuidadosamente para evitar as armadilhas associadas ao hipopituitarismo. Em conclusão, o desenvolvimento de técnicas de radiocirurgia é muito benéfico para melhorar o resultado do tratamento dos adenomas da hipófise.