A ventilação mecânica é uma ferramenta útil para salvar a insuficiência respiratória de todas as causas e é uma das ferramentas de ressuscitação mais essenciais na UCI. A fim de padronizar a utilização da ventilação mecânica e melhorar a taxa de sucesso da ventilação mecânica fora de bordo, são feitas recomendações sobre muitos aspectos chave da ventilação mecânica dentro e fora de bordo, com vantagens e desvantagens assinaladas.
Recomendação 1: Métodos de ventilação mecânica para estabelecer uma via aérea artificial: três métodos: transnasal, transoral e traqueotomia, e dois métodos: broncoscopia de fibra óptica ou laringoscopia. A traqueotomia pode ser realizada por métodos convencionais ou simples.
Recomendação 2: A ventilação mecânica deve ser estabelecida sob monitorização cardíaca, tensão arterial e SpO2; o suporte do aparelho de ventilação é normalmente iniciado após o estabelecimento de uma via aérea artificial sob sedação e indução de anestesia.
Recomendação 3: Molhagem da ventilação mecânica: temperatura de molhagem:34-37°C, mudança de recipiente de molhagem: 4-5 dias. Substituição da linha de ventilação mecânica: 2-4 dias.
1. a substituição da linha do ventilador não altera o controlo da infecção, e períodos mais longos sem substituição da linha não mostram maiores danos. Ainda não foi decidido quanto tempo é seguro utilizar a tubagem.
2, método de aquecimento mais húmido da linha, prestar atenção à remoção do líquido da linha, prestar atenção para não drenar o líquido da linha para a via aérea ou tanque de molhagem, não contaminar a linha.
3, a evidência disponível é que a humedecimento passivo do que o humedecimento activo tem uma menor incidência de PAV, a utilização do humedecimento passivo no controlo de infecções não há qualquer evidência.
4. a molhagem passiva não requer mudanças de linha diárias e pode ser usada com segurança durante pelo menos 48 horas, e em alguns pacientes durante até 1 semana.
5. as estratégias de profilaxia VAP devem considerar a utilização de cateteres de sucção fechados, e quando são utilizados cateteres de sucção fechados, estes não precisam de ser mudados diariamente, e o momento desta mudança ainda não foi determinado.
6. o pessoal clínico deve estar atento aos factores de risco de PAV ao tratar pacientes com VM.
Recomendação 4: Ajuste dos parâmetros de ventilação mecânica (combinada com monitorização hemodinâmica e de ventilação e oxigenação)
O modo de ventilação aplicável deve ser determinado primeiro, e depois os parâmetros devem ser ajustados de acordo com os diferentes tipos de doenças.
Ajuste dos parâmetros durante a ventilação controlada.
1. definição do volume corrente: definições nacionais e internacionais para VT
aSet VT na secção íngreme e recta da curva P-V, com base na curva P-V.
b De acordo com o peso corporal, calcular a 5-10 ml por kg de peso corporal.
cBaseado em parâmetros mecânicos pulmonares para manter o VT na pressão mais baixa das vias aéreas, que deve estar no máximo abaixo do Pplat, e a pressão a que o VT conduz à segurança deve manter uma pressão das vias aéreas <20cmH2O.
dUltimamente, o PaCO2 de plasma deve ser utilizado como alvo de ajustamento
2. definição de RR.
Deve basear-se em alterações dos parâmetros mecânicos pulmonares, curvas e anéis, e em princípio.
uma estratégia VT grande de descarte, f pequeno
Quando os pulmões R e C são pobres, a sua configuração VT é pequena e é necessário um f maior (até 20 vezes/min)
cGas clamping deve ser evitado
O ajuste final preciso será baseado nas alterações no PaCO2 e PaO2, com ajuste integrado de VT e f.
3. ajustamento da taxa de fluxo.
O caudal de fornecimento de gás está directamente relacionado com a mudança na resistência e conformidade das vias aéreas, reflectindo a mudança na VT e na pressão das vias aéreas, e a utilização de velocidade constante
(isto é, onda quadrada) pode fornecer-nos mais informação, combinada com a diferença entre a pressão de pico das vias aéreas e a pressão (resistência) para ajustar o caudal, possivelmente ao caudal apropriado para fornecer o VT apropriado para se adequar às alterações fisiopatológicas nos pulmões desse paciente, a forma de onda de caudal geral é normalmente usada na clínica como um fluxo constante (onda quadrada) ou onda de desaceleração. Uma vez adicionado o fluxo automático durante a ventilação com capacidade controlada, o caudal não pode ser ajustado.
4, ajuste de sensibilidade do gatilho: há gatilho de caudal e gatilho de pressão, alguns estudos demonstraram que o gatilho de caudal pode reduzir significativamente o trabalho respiratório do paciente do que o gatilho de pressão, enquanto que no gatilho de pressão pode reflectir a função do músculo respiratório. A sensibilidade do gatilho é demasiado elevada porque a actividade da tubagem pode causar o gatilho respiratório excessivo do próprio paciente, enquanto que a sensibilidade do gatilho é demasiado baixa pode fazer com que o paciente ocorra um esforço respiratório demasiado ineficaz, levando ao confronto homem-máquina e induzindo a fadiga muscular respiratória. Um ambiente adequado de sensibilidade do gatilho melhorará significativamente o conforto do paciente e promoverá a coordenação homem-máquina.
Medidas objectivas
1. oxigénio apropriado PaO2 ≥ 60 mmHg,FiO2 ≤ 04,
2. função cardiovascular estável (ex. HR ≤ 140 batimentos/min, tensão arterial estável, nenhuma ou pequena quantidade de drogas vasoativas.
3, Febre ligeira ou sem febre (por exemplo, T38°C)
4.No substituição ácida significativa
5.Appropriate hematócrito (e.g. HB≥8-10g/dl)
6, bom estado mental (por exemplo, capaz de despertar GCS≥13, sem infusão de sedativos)
7, estado metabólico estável (por exemplo, electrólitos normais)
Avaliação clínica subjectiva.
1. alívio agudo da dor
2. a interrupção do ventilador é considerada possível pelo médico da UCI
3. capacidade adequada para a tosse
Recomendação 5: Os pacientes que recebem ventilação mecânica por insuficiência respiratória devem cumprir os seguintes critérios para serem submetidos a uma avaliação formal para interrupção do suporte ventilatório.
1. alguma resolução da causa subjacente da insuficiência respiratória
2. oxigenação adequada (por exemplo PaO2/FiO2 > 200 mmHg, PEEP ≤ 5 cmH2O, FiO2 ≤ 0,4 e pH ≥ 7,25)
3. estabilidade hemodinâmica, ausência de isquemia miocárdica e hipotensão clínica (isto é, sem vasopressores ou apenas pequenas doses de drogas vasoativas como a dobutamina e a dobutamina)
4. a capacidade inspiratória inicial está disponível
Recomendação 6: A avaliação do descondicionamento formal dos pacientes em ventilação mecânica em insuficiência respiratória deve ser realizada durante o modo de respiração autónoma, em vez de se realizar ainda em suporte ventilatório controlado, sendo a respiração autónoma simples inicial utilizada para avaliar a capacidade de realizar um SBT formal contínuo. Os critérios para avaliar a resistência do paciente durante o SBT formal são tipo de respiração, troca gasosa adequada, estabilidade hemodinâmica e sensação subjectiva. 30-120 minutos de tolerância ao SBT devem ser tentados a considerar a retirada permanente do ventilador.
Recomendação 7: A remoção bem sucedida das vias aéreas artificiais do paciente deve basear-se no estado de abertura das vias aéreas e na capacidade do paciente de proteger as vias aéreas.
Recomendação 8: Gestão do doente que falhou o SBT
Que modo de ventilação mecânica deve ser fornecido após o SBT? Deve ser aplicado um nível elevado constante ou uma diminuição gradual do nível de apoio (ou seja, um baixo apoio assistido)?
Enfoque da medicina baseada em evidências: O aspecto da estratégia de apoio à VM é um aspecto difícil. Isto deve-se à comparação de dois ou mais tratamentos de ventilação, não só em termos do modo de ventilação, mas também em termos de como estes modos são utilizados. Idealmente, os ensaios desenvolvidos para reduzir a manipulação do apoio ventilatório invasivo seriam semelhantes na avaliação de cada estratégia.
Recomendação 9: O SBT em pacientes com ventilação mecânica deve determinar a causa da falha do SBT e uma vez corrigida a causa reversível do SBT, o SBT deve ser seguido no prazo de 24 horas se o paciente ainda se enquadrar nos critérios da recomendação 10.
Recomendação 10: Os pacientes que falham o SBT por falência expiratória devem receber um suporte de ventilação estável, não fatigante e confortável.
Recomendação 11: Estratégias anestésicas e de sedação destinadas à decanulação precoce devem ser utilizadas para doentes pós-cirúrgicos.
A sedação aplicada aos pacientes cirúrgicos suprime o centro respiratório e a dor é uma das principais causas da dependência do ventilador. Estratégias de ventilação com sedação e alívio da dor apropriados encurtam a duração do suporte ventilatório.
Recomendação 18: O papel da traqueotomia nos doentes dependentes de ventilação mecânica
A prestação de ventilação assistida a longo prazo em doentes dependentes de ventilação crítica requer frequentemente uma traqueotomia. Estas vantagens incluem maior conforto do paciente, melhor gestão das vias aéreas, menor resistência das vias aéreas, maior mobilidade do paciente, melhor articulação e fala do paciente, e a capacidade de comer pela boca de forma segura, o que teoricamente reduz comorbidades relacionadas com o ventilador e facilita o descondicionamento do paciente dependente do ventilador.
Recomendação 19: A traqueotomia deve ser considerada para pacientes que necessitam de períodos prolongados de tempo no ventilador após o início da estabilização, uma vez que o paciente beneficiará mais de uma traqueotomia.
Recomendação 20: Excepto em doentes com doença irreversível definida (por exemplo, lesão medular alta ou esclerose lateral amiotrófica avançada) que necessitem de suporte prolongado de VM, considerar a dependência permanente do ventilador apenas se a fora de bordo falhar após mais de 3 meses.
Recomendação 21: A estratégia de descondicionamento dos pacientes em ventilação mecânica prolongada deve ser lenta e deve incluir ensaios progressivamente mais longos de respiração espontânea.
Recomendação 22: Avaliação a curto prazo do tempo de descondicionamento bem sucedido e mal sucedido de 24-48 horas.