O tumor da carótida tipo III (CBT) é um raro tumor quimiorreceptor que ocorre no corpo carotídeo. É também conhecido como paraganglioma do corpo carotídeo (CBP) porque é um paraganglioma não cromófilo resultante do tecido paraganglial. Em 1971, Shamblin1 classificou os aneurismas do corpo carotídeo em três tipos, dos quais o tipo III se refere a um grande aneurisma do corpo carotídeo que encobre completamente a artéria carótida, tornando difícil evitar danos nos nervos vasculares e cerebrais durante a cirurgia. Portanto, o TBC Shamblin tipo III, como doença epidémica e rara, é caracterizado por um tratamento cirúrgico difícil, muitas complicações intra e pós-operatórias, e alto risco de ocorrência.2,3 Neste artigo, resumimos e analisamos retrospectivamente o tratamento de sete pacientes admitidos a este tratamento que foram finalmente diagnosticados com TBC Shamblin tipo III, e acumulamos experiência clínica para a gestão futura deste tipo de cirurgia. 1, Dados e métodos 1.1 Dados gerais. 7 casos de Shamblin tipo III CBT, 1 homem e 6 mulheres, com 22-44 anos de idade, média de 30 anos, foram diagnosticados por patologia de tratamento neste grupo de tratamento de Janeiro de 2006 a Dezembro de 2011; 5 casos no lado esquerdo e 2 casos no lado direito, todos unilaterais. Seis casos queixavam-se de uma massa indolor abaixo do ângulo mandibular cervical e um caso queixava-se de dor lancinante no lado cervical; os sete casos apresentavam sintomas de 3 meses a 5 anos. Dois dos casos apresentados com paralisia incompleta dos quatro nervos cranianos posteriores do lado afectado antes da cirurgia, e ambos apresentavam má alimentação, asfixia, rouquidão, e episódios de vertigens e dores de cabeça. A história da família foi negada e um caso tinha uma longa história de vida numa zona montanhosa. O exame local revelou uma massa pulsante indolor no pescoço, e um sopro vascular sistólico podia ser ouvido na auscultação. 1.2 Preparação pré-operatória: 1) investigações de diagnóstico: ultra-som, angiografia de subtracção digital (ASD), ATC ou ARM; 2) âmbito do tumor: TAC melhorada do pescoço, ressonância magnética melhorada (ARM); 3) oeclusão temporária de balão (TBO): incluindo pressão de regurgitação de obstrução de balão (tanto diastólica como sistólica), e medição intra-operatória da pressão arterial sistólica intra-operatória. Se o teste de bloco for positivo, deve ser realizado um teste de compressão diária do pescoço com monitorização de ultra-sons até o paciente poder tolerar um bloco completo da artéria carótida durante mais de 30 minutos. minutos ou mais. As opções de gestão da carótida incluem a preservação da artéria carótida, reconstrução após a ressecção da artéria carótida, e oclusão da artéria carótida (embolização pré-operatória por balão ou ligadura intra-operatória). Em princípio, a artéria carótida deve ser preservada tanto quanto possível; se o aneurisma estiver a 1 cm de distância da extremidade inferior do canal carotídeo interno e a separação for difícil, a reconstrução após a ressecção pode ser considerada; se o aneurisma estiver próximo ou tiver entrado no canal carotídeo interno e no forame jugular, a reconstrução intra-operatória é muito difícil. A embolização pré-operatória tanto da artéria carótida interna como da artéria carótida comum é possível, o que pode reduzir grandemente o fornecimento de sangue ao aneurisma. 4) Embolização do vaso responsável pelo aneurisma antes da cirurgia. Se o vaso responsável do sistema carotídeo externo for bem conhecido e não tiver grandes ramos de tráfego com o sistema intracraniano e a artéria vertebral, e estiver a uma certa distância segura da abertura da artéria carótida interna, pode ser embolizado dentro de 48 horas antes da cirurgia com esponja de gelatina; se se descobrir que o vaso responsável tem comunicação com a artéria vertebral e a artéria carótida interna, normalmente não é embolizado, ou o tronco principal do vaso responsável pode ser embolizado com embolia de mola para evitar Se for encontrada comunicação entre o vaso responsável e a artéria vertebral e a artéria carótida interna, a embolização não é normalmente realizada, ou o tronco do vaso responsável é embolizado com uma embolia de mola para evitar o enfarte craniano causado por embolias finas que entram nos vasos comunicantes. 1.3 Procedimento cirúrgico. 2 casos de tumores comunicantes intracranianos e extracranianos no forame jugular foram completamente ressecados através de neurocirurgia suboccipital combinada lateral cervical após embolização pré-operatória por balão das artérias carótidas internas e comuns; 3 casos de fractura mandibular mediana, 1 dos quais tinha sido embolizado por balão pré-operatório e os outros 2 casos de reconstrução da veia safena; 2 casos de ressecção do tumor da via cervical lateral, com dissecção bem sucedida do tumor da parede dos vasos carótidos. As etapas básicas da operação foram: 1) foi feita uma incisão cervical na pele para expor completamente o campo operatório. 3) Dissecar o aneurisma do aspecto posterior da artéria carótida comum e da artéria carótida interna, geralmente a partir da parte mais fraca do vaso circundante, e coagular o vaso com electrocoagulação bipolar na direcção do vaso paralelo. Para reduzir ainda mais a hemorragia, a artéria carótida externa pode ser temporariamente bloqueada e o aneurisma dissecado na superfície da artéria ou removido juntamente com a artéria carótida externa. Devem ser tomados cuidados intra-operatórios para proteger os nervos acima mencionados. 2. resultados. O diagnóstico foi confirmado por DSA pré-operatória e ultra-som. Em dois casos, a porção intracraniana do tumor era de 3,0cm×2,5cm e 3,0×2,0cm respectivamente. Os resultados da embolização intervencionista pré-operatória mostraram que o fornecimento de sangue a todos os tumores era principalmente a partir da artéria jugular externa. Em seis casos, a artéria faríngea ascendente foi o principal vaso responsável, com o envolvimento dos ramos facial e occipital da artéria tiroideia superior; no outro caso, a artéria occipital posterior e o ramo mioentérico da artéria vertebral estavam envolvidos no fornecimento de sangue principal do tumor. Dos seis casos de artéria faríngea ascendente, um tinha um ramo anastomótico claro com a artéria vertebral, dois tinham aberturas adjacentes à artéria carótida interna, e os três restantes foram embolizados com esponjas de gelatina comprimida. Não ocorreram complicações pós-operatórias, tais como enfarte cerebral. A pressão regurgitante média foi de 63/45 mmHG nos sete pacientes que foram submetidos a embolização por balão, e em dois casos a pressão regurgitante sistólica foi inferior a 50 mmHG. 4 e 6 semanas após o teste de pescoço de compressão, respectivamente, a artéria carótida comum foi bloqueada por pescoço de compressão sob monitorização ultra-sónica durante 30 minutos sem sintomas. Reconstrução da artéria carótida, e em 2 casos dissecção intra-operatória completa do aneurisma. Hemorragia intra-operatória e complicações. Nos dois casos de tumores comunicantes intracranianos e extracranianos no forame jugular, houve manifestações pré-operatórias de paralisia do nervo craniano do grupo IV posterior e síndrome de Horner, rouquidão pós-operatória e asfixia na água pioraram, os sintomas duraram um ano e voltaram ao estado pré-operatório. Das restantes cinco pacientes, todas desenvolveram paralisia do nervo vago, uma com danos permanentes e as outras quatro com tempos de recuperação de 3-7 meses; duas desenvolveram paralisia temporária do nervo hipoglosso e síndrome de Horner, e uma desenvolveu paraplegia, todas elas recuperadas nos 5 meses de pós-operatório. Acompanhamento pós-operatório. Todos os pacientes estavam vivos e bem sem complicações intracranianas aos 6 meses-5 anos de seguimento. 7 casos de TBC tipo III de Shamblin, 6 casos tiveram ressecção completa do tumor de uma só vez, 1 caso teve uma massa residual de cerca de 1 cm no forame jugular, 3 anos após a cirurgia a massa aumentou para 3 cm, 2 anos após o tratamento com faca gama, a massa ficou estável e não progrediu. 2 pacientes com tumores comunicantes intracranianos e extracranianos tiveram uma recuperação completa dos quatro grupos posteriores de nervos cranianos apenas os nervos paranasais. A alimentação era semi-fluida com asfixia e tosse ocasionais. 3. discussão. Os aneurismas do corpo carotídeo representam 0,22% dos tumores da cabeça e pescoço e são um tumor quimiorreceptor relativamente raro que ocorre no corpo carotídeo, na sua maioria benigno, com uma história familiar de uma certa percentagem de casos.4,5 Estudos demonstraram que a ocorrência de aneurismas do corpo carotídeo está associada à estimulação hipóxica crónica. Os aneurismas do corpo carotídeo tipo I e II podem ser removidos cirurgicamente intactos; os tumores tipo III encapsulam directamente os vasos sanguíneos e nervos, e a cirurgia pode facilmente ferir o sistema neurovascular, causando hemorragia e danos nos nervos, o que pode afectar seriamente a qualidade de vida do paciente após a cirurgia.6 As indicações para a cirurgia tipo III ainda são controversas. Para a maioria dos pacientes jovens com aneurismas do corpo carotídeo tipo III, a cirurgia ainda é uma opção eficaz. Para reduzir o risco de cirurgia, uma preparação pré-operatória completa e uma gestão intra-operatória adequada são importantes para reduzir as complicações. 3.1 Riscos e valor da embolização intervencionista pré-operatória O valor diagnóstico da DSA para aneurismas de corpo carotídeo é insubstituível, enquanto a angiografia selectiva permite visualizar e embolizar ou não os vasos responsáveis do aneurisma, dependendo das circunstâncias. Todos os doentes deste grupo foram submetidos a ASD e a maioria dos vasos responsáveis pelo aneurisma foram encontrados a partir da artéria faríngea ascendente (6/7). A artéria ascendente faríngea está muito próxima da abertura da artéria carótida interna e existe o risco de a embolia se deslocar para a artéria carótida interna durante a manipulação intra-operatória; ao mesmo tempo, a artéria ascendente faríngea e as artérias vertebrais têm ramos de comunicação e não é aconselhável utilizar pequenos embolias intra-operatórias para impedir a sua entrada no sistema arterial vertebral e causar enfarte do tronco cerebral. É devido às características anatómicas da artéria ascendente faríngea que a embolização é um risco maior, e a embolização pré-operatória de aneurismas do corpo da artéria carótida interna tem sido controversa.8 Actualmente, embora não exista evidência baseada num grande número de casos clínicos de que a embolização pré-operatória reduza significativamente a hemorragia intra-operatória, pequenas amostras de resumos clínicos mostraram que a embolização pré-operatória pode reduzir a hemorragia intra-operatória.9 No nosso grupo, encontrámos embolização das artérias carótidas internas e externas (3 casos), embolização superselectiva (2 casos). A faringe ascendente, tiróide superior e artérias occipitais) e não-embolização (2 casos) foi de 250 ml, 940 ml e 1350 ml de hemorragia respectivamente. Embora o número de casos fosse menor nos três grupos, o grupo não-embolizado tinha aneurismas mais pequenos e um pouco mais de hemorragia, que foi significativamente reduzida pela embolização pré-operatória. Um estudo recente confirmou o bom resultado clínico da punção percutânea de Onyx10 . 3.2 Acesso cirúrgico e transfusão de sangue autóloga. Os aneurismas do corpo carotídeo tipo III são grandes e, em teoria, a fissura mandibular permite uma exposição adequada do campo operatório e reduz o risco intra-operatório. No entanto, com a embolização simultânea dos vasos carótidos internos e externos, a quantidade de hemorragia é significativamente reduzida e a operação intra-operatória torna-se suficientemente simples para que a dissecção mandibular possa ser completamente eliminada. Nos dois pacientes deste grupo com comunicação intracraniana e externa, tanto as artérias carótidas internas como as comuns foram embolizadas pré-operatoriamente, e a mandíbula foi removida intra-operatoriamente com uma abordagem combinada suboccipital sem dissecção. Nos outros 5 pacientes, a mandíbula foi dividida em 3 casos, principalmente para facilitar a reconstrução intra-operatória da artéria carótida interna. A transfusão sanguínea autóloga intra-operatória foi relatada na literatura para reduzir a transfusão alogénica intra-operatória; este método não foi utilizado neste grupo de tratamento. A literatura relata que 3-7% dos aneurismas do corpo carotídeo são malignos5,11 e o seu diagnóstico primário baseia-se na presença ou ausência de metástases distantes.12 É difícil confirmar o diagnóstico por congelamento intra-operatório, pelo que este grupo de tratamento considera arriscado utilizar transfusão de sangue autóloga se a malignidade não puder ser excluída intra-operatoriamente, e nenhum dos pacientes deste grupo utilizou transfusão de sangue autóloga. 3.3 Gestão da artéria carótida interna. O grau de abertura dos ramos de tráfego intracraniano da artéria carótida interna deve ser avaliado com precisão em doentes com Shamblin tipo III. O TBO pré-operatório é realizado para angiografia carotídea, fornecimento de sangue compensatório aos ramos de tráfego anterior e posterior (loops de Willis) e determinação da pressão de regurgitação. Se a pressão regurgitante sistólica for inferior a 50 mmHG, o treino de fecho de pressão da artéria carótida interna deve ser realizado até o paciente a ter tolerado durante mais de 30 minutos durante o teste de Matas antes da cirurgia ser considerada. Após abertura satisfatória do ramo comunicante da artéria carótida interna, a gestão da artéria carótida interna pode ser dividida em conservação, reconstrução após ressecção ou ligadura directa. A experiência do nosso grupo de tratamento é que uma cuidadosa revisão pré-operatória do filme combinada com a observação intra-operatória determina qual a opção a adoptar. Em princípio, a dissecação é preferível, e a reconstrução é considerada se o risco for elevado ou se a dissecação romper intra-operatoriamente; a ligadura só é considerada se a reconstrução for difícil. A presente leitura pré-operatória incluiu uma demarcação pouco clara entre o epitélio arterial e o envelope do tumor, a incapacidade de dissecar no plano Gordon-Taylor e o risco de hemorragia dos vasos arteriais rompidos devido à dissecação forçada. Houve três embolizações pré-operatórias neste grupo, incluindo dois casos de comunicação intracraniana e extracraniana do tumor. 3.4 Prevenção de complicações neurológicas e reabilitação funcional pós-operatória. Os aneurismas do corpo carotídeo tipo III encapsulam os nervos e são frequentemente acompanhados por uma deficiência funcional incompleta dos nervos antes da cirurgia, e estes sintomas podem ser agravados após a cirurgia, especialmente quando o tumor atravessa o crânio através do forame jugular, o tumor e os nervos na área do forame jugular são fortemente aderentes, e é difícil preservar os nervos quando o tumor é removido.13 A separação, reconstrução e ligação repetidas da artéria carótida interna durante a cirurgia podem causar AVC e desencadear sintomas do sistema nervoso central.14 Como maximizar a protecção dos O cirurgião deve pensar em como proteger o nervo. O objectivo é controlar isto de tal forma que não agrave ou cause novos danos. É a experiência do cirurgião que o campo deve ser suficientemente grande para expor completamente a neurovascularidade normal em torno do tumor e cortar os vasos que comunicam entre o tumor e o mundo exterior com coagulação bipolar, usando pinçamento bipolar seguido de coagulação para os vasos irritados na superfície do nervo. Em conclusão, os aneurismas de corpo carotídeo tipo III de Shamblin são clinicamente raros. Para além da ultra-sonografia, TAC e RM do pescoço, a DSA é essencial para se fazer um diagnóstico definitivo antes da cirurgia. O teste de bloqueio temporário do balão é de grande importância na avaliação pré-operatória do risco de aneurisma do corpo carotídeo Shamblin III; a embolização da artéria carótida ou do vaso responsável pelo aneurisma é benéfica na redução da hemorragia intra-operatória; o aneurisma do corpo carotídeo com comunicação intra e extracraniana requer colaboração multidisciplinar, e a ressecção completa do tumor no forame jugular é uma tarefa difícil, e o exercício funcional pós-operatório deve ser reforçado.