Tendo realizado recentemente vários casos consecutivos de aneurisma do corpo carotídeo, sinto-me obrigado a reproduzir aqui um artigo que publiquei em 2004. A razão é que os aneurismas do corpo carotídeo são localmente agressivos e frequentemente invadem o nervo vago, o que pode causar angústia respiratória devido à paralisia da corda vocal após a separação. Quanto mais duro for o tumor, mais ele invade os nervos vasculares, e menor é a probabilidade de ser separado. [Resumo] Objectivo Explorar os métodos cirúrgicos e técnicas relacionadas para o tratamento seguro e eficiente do paraganglioma do corpo carotídeo. Métodos A relação entre diferentes métodos cirúrgicos e complicações intra e pós-operatórias em 33 casos de 35 paragangliomas da carótida lateral foi revista e analisada, e o resultado pós-operatório foi acompanhado. Resultados Todos os 33 casos foram clinicamente curados, um caso de paralisia temporária do ramo da borda mandibular do nervo facial e dois casos de nervo vago, e dois casos de trombose pós-operatória. 19 casos foram acompanhados e todos estavam vivos e bem, excepto um caso em que a massa foi ligeiramente aumentada no caso não circuncidado, e não foram observadas recidivas ou complicações relacionadas com a cirurgia. Conclusão Para tumores de tamanho pequeno, pode ser realizada uma dissecção simples do tumor sob a membrana extravascular. Em casos com encapsulamento neurovascular grave, a determinação pré-operatória, monitorização e estabelecimento da circulação colateral do fluxo sanguíneo cerebral são as chaves para garantir a segurança cirúrgica e a remoção completa do tumor. A sutura vascular e a reparação do enxerto de lesão ou defeito deve ser suplementada com anticoagulantes para evitar trombose. Desde que von Haller descreveu pela primeira vez o corpo carotídeo em 1743, os paragangliomas do corpo carotídeo têm sido valorizados pela sua baixa morbilidade e elevada mortalidade cirúrgica. De Junho de 1988 a Dezembro de 2003, um total de 35 pacientes com paraganglioma de corpo carotídeo foram admitidos no nosso hospital, dos quais 33 casos e 35 lados foram tratados cirurgicamente. O tratamento cirúrgico é agora revisto e analisado para fornecer uma referência para a futura gestão clínica desta doença. Dados clínicos: 14 homens e 21 mulheres, proporção homem/mulher: 1:1,5; idade: 23-73 anos, média 39,31±13,02; 32 unilaterais, 3 bilaterais, 22 do lado esquerdo, 16 do lado direito, proporção esquerda-direita: 1,38:1,0; dois pacientes idosos (70, 73 anos de idade) tiveram alta devido a estado de saúde geral, e um paciente bilateral foi operado apenas de um lado. Quatro casos apresentados clinicamente como malignos e um patologicamente confirmado; um caso de suspeita de herança familiar, os restantes casos foram divulgados. Havia 29 casos de massas indolores substanciais abaixo do ângulo da mandíbula no pescoço, 2 casos com sensibilidade local acompanhada de tontura e zumbido, 1 caso com sinal de Honner, 2 casos com disfagia e rouquidão, 2 casos com rouquidão e sinal de Honner, 2 casos com rouquidão e paralisia nervosa sublingual; 8 casos com história de cirurgia local fora do hospital; 1 caso com história de cirurgia local no hospital; história médica de 1 mês a 9 anos, média de 4,23 anos A história da doença variou de 1 mês a 9 anos, com uma média de 4,23 anos. A imagem pré-operatória diagnosticou a doença em 31 casos: 21 com TAC melhorada, 7 com RM e 16 com angiografia por ultra-sons ou subtracção digital (DSA); em 9 casos com história de cirurgia, a DSA foi novamente realizada para determinar a extensão da lesão e o fornecimento de sangue ao tumor, independentemente do diagnóstico por imagem. Durante a DSA, quatro casos foram encontrados com artérias óbvias a fornecer o tumor, e os recipientes de fornecimento foram embolizados permanentemente com acetato de polivinil imediatamente. O diagnóstico não foi claramente estabelecido antes da cirurgia em 4 casos. O treino de matas foi realizado em 16 pacientes com grandes aneurismas (>5cm de diâmetro) para evitar a ligadura da artéria carótida comum como último recurso. A anestesia geral foi utilizada para todos os procedimentos. Incisão cutânea: 6 casos tiveram uma incisão transversal na superfície da massa, enquanto os restantes tiveram uma incisão oblíqua na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, desde o processo mastoideo para cima até ao nível da cartilagem cricóide. Durante a operação, as artérias carótidas comuns, externas e internas em redor do tumor foram primeiro libertadas e enroladas à volta de um fino tubo de borracha macia (um cateter fino que rodeava o vaso duas vezes), e o tubo de borracha foi fixado com uma pinça hemostática para que pudesse ser levantado imediatamente para parar a hemorragia. Nos últimos dois anos, após exposição das artérias carótidas comuns e internas, o fluxo sanguíneo é completamente bloqueado durante 5 minutos, libertado durante 5-10 minutos, bloqueado novamente durante 5 minutos, e assim por diante, com treino intra-operatório eficaz e fiável para promover a compensação do fornecimento de sangue cerebral contralateral. Um novo monitor INVOS 5100 não invasivo de saturação cerebral de oxigénio (rSO2) é também selectivamente utilizado para determinar o equilíbrio entre a oferta e a procura de oxigénio do cérebro, o que reflecte sensivelmente um fluxo sanguíneo cerebral alterado. Os tumores variavam em tamanho de 2,5X2X2cm a 11X6X4cm; havia 12 caixas do tipo confinado e 21 caixas e 23 lados do tipo encapsulado. Entre os tipos encapsulados, em quatro casos, a massa não pôde ser separada dos nervos vasculares. Após a ressecção, verificou-se que a veia jugular interna estava completamente ocluída dentro do tumor, a artéria carótida interna estava em grande parte ocluída, e o nervo vago, nervo simpático e nervo hipoglosso não puderam ser distinguidos, mas não foram vistos gânglios linfáticos aumentados, e o limite com a área circundante ainda estava claro. Dos nove casos operados em segundo lugar, um caso foi confinado e oito casos eram do tipo encapsulado. Num caso, durante a estimulação intra-operatória do tumor, houve três aumentos súbitos da pressão sanguínea de 24-27/19-21 KPa (180-200/140-160 mmHg), que diminuíram para o normal em poucos minutos após a cessação da estimulação e o aprofundamento da anestesia. Houve 15 casos de separação subarterial e ressecção simples do tumor em 17 casos, 8 casos de tumor combinados com ressecção segmentar da artéria carótida externa, 5 casos de ressecção do tumor com reparação de sutura da bifurcação arterial e artéria carótida interna, 4 casos de ressecção da massa e artérias carótidas internas e externas e nervos vagos, 1 caso de ressecção do aneurisma maior, e 1 caso de cada uma das veias safenas e enxerto artificial de vasos para reparar a artéria carótida interna. Um caso foi encontrado hemiplegia no mesmo dia após a reparação da sutura vascular, e a imagem imediata revelou trombose na sutura de bifurcação carotídea, mas o fornecimento de sangue contralateral foi parcialmente compensado. Num outro caso, o paciente pôde mover-se livremente na cama no segundo dia após a cirurgia, mas caiu subitamente e teve um súbito início de afasia e hemiparesia. Além dos sintomas neurológicos tais como rouquidão, paralisia do músculo da língua e síndrome de Horner que já tinham ocorrido antes da cirurgia, ocorreu um caso de lesão temporária do ramo da borda mandibular do nervo facial e dois casos de lesão do nervo vago após a cirurgia, que se recuperaram respectivamente aos 1 mês e 6 meses após a cirurgia. Todos os 33 casos foram clinicamente curados no momento da alta. O período de seguimento variou de 3 meses a 16 anos, com uma média de 5 anos, e apenas 19 casos estavam disponíveis, com uma taxa de seguimento de 57,58%. 19 casos estavam vivos, incluindo um paciente que tinha uma ressecção tumoral importante, e o tumor tinha crescido lentamente durante 6 anos sem quaisquer sintomas conscientes; um paciente bilateral tinha apenas um lado do tumor removido cirurgicamente, e o outro lado tinha um tumor ligeiramente aumentado durante 2 anos sem qualquer desconforto óbvio. Quatro casos foram clinicamente diagnosticados como malignos, três foram perdidos para acompanhamento, e um foi pós-operatório de 7 meses, sem alterações locais significativas e sem metástases distantes. O ultra-som de discussão, a TAC e a RM melhoradas são todas ferramentas de diagnóstico não invasivas eficazes para o paraganglioma do corpo carótico, mas a DSA não só é a ferramenta de diagnóstico mais útil, como também pode ser usada para avaliar a circulação colateral do fornecimento de sangue cerebral através da embolização selectiva de balão de artéria carótida interna e para estabelecer a circulação colateral do fornecimento de sangue cerebral através deste exercício. A grande maioria dos paragangliomas do corpo carotídeo são tratados por ressecção cirúrgica. No entanto, devido à sua localização específica e à estreita relação com os nervos vasculares vitais, existe um risco real de danos neurovasculares vitais e a mortalidade cirúrgica atinge os 3-9%. O factor mais influente é o tamanho do tumor, sendo as complicações cirúrgicas tão elevadas como 67% para tumores com diâmetro >5 cm em comparação com 15% para os <5 cm. A maioria dos autores acredita que os aneurismas do corpo carotídeo devem ser tratados com cirurgia precoce. Quanto mais longa a doença, mais aderente à artéria e maior a hipótese de sacrificar a artéria carótida. A embolização pré-operatória do aneurisma pode reduzir o tamanho da massa e reduzir significativamente a hemorragia intra-operatória. No entanto, a embolização pré-operatória foi bem sucedida em apenas quatro casos durante a ASD, e na maioria dos doentes não havia nenhuma artéria de fornecimento de sangue óbvia para a embolização. Os tumores classificados de Shamblin de acordo com o seu tamanho e o grau de dificuldade de ressecção. Uma categoria inclui os tumores que são pequenos e facilmente separados da dissecção vascular. Outra categoria inclui os paragangliomas que estão estreitamente associados aos vasos sanguíneos e são de tamanho moderado, mas podem ser dissecados por dissecção subepitelial. Uma terceira categoria consiste em tumores que são grandes e normalmente encapsulam a artéria carótida, exigindo uma excisão vascular parcial ou completa e a sua substituição. No nosso grupo de 17 pacientes, o tumor tinha menos de 5 cm de comprimento, dos quais 13 casos tinham dissecção subepitelial em 15 lados e o tumor foi completamente removido. Nos restantes 8 casos, o aneurisma foi removido e o segmento da artéria carótida externa foi ressecado sem quaisquer complicações isquémicas cerebrais. Em geral, a aderência entre o tumor e a artéria carótida interna era ligeiramente solta, e era mais fácil separar o tumor primeiro posteriormente e lateralmente na artéria carótida interna. Uma vez separada a artéria carótida interna, o risco de bloqueio do fluxo sanguíneo cerebral causado pela ligação da artéria carótida interna foi eliminado. Ao dissecar a divergência, preste atenção ao ligamento de Meyer, que é propenso à ruptura e à hemorragia. Para reduzir a hemorragia intra-operatória, após o isolamento da artéria carótida interna, a artéria carótida externa é separada e os vasos que fornecem o aneurisma são ligados. Alternativamente, o segmento distal do tumor na artéria carótida externa pode ser cortado primeiro e depois a base do tumor pode ser separada. Depois disso, o tumor pode ser segurado na mão do operador e pode ser destacado a qualquer momento, conforme necessário, facilitando o controlo da hemorragia. A separação é ligeiramente mais fácil, e após a artéria carótida interna ter sido isolada, é então feita uma tentativa de cortar a artéria carótida externa. Quando a artéria carótida interna precisa de ser ressecada, as técnicas de cirurgia vascular têm de ser aplicadas de forma atempada e racional. Os recentes avanços na cirurgia vascular resultaram numa redução significativa da mortalidade operatória. Nos casos em que o aneurisma é grande, firmemente enrolado à volta da bifurcação carotídea, difícil ou impossível de dissecar fora da bainha arterial, ou quando a parede arterial está muito fracamente comprimida ou se suspeita que o tumor seja maligno, a ressecção do tumor, a excisão da bifurcação carotídea e a reconstrução da artéria carótida com uma veia autóloga ou vaso artificial são normalmente necessárias. Wang recomenda que o enxerto seja anastomosado proximalmente à artéria carótida comum com uma anastomose término-terminal e distalmente à artéria carótida interna com uma anastomose término-terminal; um dos autores utilizou um tubo de desvio interno com pinça colateral arterial intermitente para completar a anastomose com a artéria semi-bloqueada. Este método foi utilizado em dois casos no nosso grupo e não ocorreram complicações graves em nenhum deles. Num dos pacientes deste grupo foi realizada uma ressecção tumoral importante. Embora algumas pessoas defendam que se deixe para trás parte do tumor para garantir a segurança cirúrgica nos casos em que o tumor é grande e aderente à bifurcação carotídea, os autores acreditam que isto é principalmente o resultado da não confirmação do diagnóstico antes da cirurgia e da preparação inadequada para a ligação dos vasos. A taxa de diagnóstico pré-operatório deve ser melhorada e a preparação pré-operatória deve ser melhorada para assegurar um corte cirúrgico limpo. Além disso, a ressecção do tumor e a ligadura das artérias carótidas comuns e internas é frequentemente segura quando o tumor invadiu os nervos vasculares. Durante o crescimento lento do tumor, a circulação do sangue cerebral é estabelecida. No nosso grupo, quatro casos foram tratados com ligadura da artéria carótida comum e ressecção segmentar da artéria carótida comum e interna e do nervo periférico, e nenhum deles apresentava sintomas de isquemia cerebral pós-operatória. A formação em matas é um método simples e eficaz que tem sido preferido pelos clínicos, mas há falta de validação científica da sua eficácia. Os autores têm utilizado o bloqueio directo intra-operatório intersticial do fluxo interno da artéria carótida para promover ainda mais a formação de circulação colateral e a monitorização intra-operatória das alterações do fluxo sanguíneo cerebral nos últimos dois anos. A incidência de lesão neurológica varia muito entre relatórios nacionais e internacionais, e está principalmente relacionada com o tamanho do tumor, extensão da invasão e intervenção cirúrgica. Em tumores claramente diagnosticados e metabolicamente activos, estes testes são úteis para obter informações antes, durante e após a cirurgia, tendo em conta o risco de irritação tumoral. Os bloqueadores a e b adrenérgicos perioperatórios devem ser utilizados em doentes com paragangliomas carotídeos secadores de catecolaminas. A trombose e a embolia da artéria cerebral são também uma causa de falha cirúrgica ou isquemia cerebral. A protecção intra-operatória da íntima é necessária na medida do possível e a aplicação intra-operatória e pós-operatória de anticoagulantes. A trombose da anastomose ocorreu em dois pacientes deste grupo após a cirurgia, ambos não estavam a tomar anticoagulantes na altura, e embora o fluxo sanguíneo cerebral tenha sido compensado em ambos os casos, um caso teve uma pequena embolia deslocada causando hemiparesia. A heparina é normalmente utilizada intra-operatoriamente, a dextrose molecular baixa e a aspirina oral são utilizadas no pós-operatório. Em caso de embolia arterial, os fármacos trombolíticos devem ser utilizados em quantidade suficiente o mais cedo possível. Os paragangliomas do corpo carotídeo são mais frequentemente disseminados, menos frequentemente geneticamente, e ligeiramente mais frequentemente nas mulheres. Na literatura, há relatos de mais casos a viver no planalto, mas este grupo de casos está mais concentrado no norte e no centro da China. Os factores genéticos representam 7-9% de todos os casos de paraganglioma do corpo carotídeo e 30-40% das ocorrências multicêntricas, sem diferenças significativas de género. É autossómico dominante e está sujeito a modificações de impressão genómica. Embora os alelos possam ser transmitidos à geração seguinte através de ambos os pais, apenas a herança do pai resulta na apresentação de paraganglioma na criança. Isto deve-se ao facto de a activação do alelo ocorrer apenas durante a espermatogénese e não durante a oogénese. Devido à baixa mortalidade e risco associado ao tratamento horário do tumor e devido ao perfil autossómico dominante da herança, têm sido recomendados exames regulares de ressonância magnética a cada dois anos para crianças com mais de 16 anos de idade. Há apenas um caso no nosso grupo em que há suspeita de factores genéticos. O irmão do paciente teve uma massa na parte superior do pescoço excisada há 1 ano, alegadamente um aneurisma do corpo carotídeo, sem qualquer patologia relatada. Não houve outros casos semelhantes na família. Os paragangliomas do corpo carotídeo são malignos em 6-12,5% dos casos e são a lesão mais maligna nos paragangliomas da cabeça e pescoço. Histologicamente, no entanto, é difícil distinguir entre lesões benignas e malignas. De facto, a presença de sinais óbvios de invasão de tecido periférico e a ausência de características microscópicas claras de malignidade tornam difícil distinguir entre benigno e maligno. Tem de ser considerado no contexto clínico.