A TC craniana simples é o teste mais utilizado na medicina de emergência para rastrear uma variedade de condições neurológicas, e aproximadamente 1 em 14 pacientes de emergência foi submetido a um exame de TC craniana, mas existem muitos outros sinais de TC craniana que são facilmente negligenciados e perdidos na medicina de emergência. Uma revisão recentemente publicada resume os sinais da TAC craniana que são facilmente perdidos pelos médicos de urgência no contexto clínico, com a esperança de que isto ajude os clínicos na sua gestão.
1. sinal de hiperintensidade da artéria cerebral média
O sinal da artéria cerebral média de alta densidade (HMCAS) é um sinal altamente específico que indica trombose da artéria cerebral média (MCA) e é visto em 35%-50% dos pacientes com oclusão confirmada da MCA. Um possível diagnóstico falhado é a oclusão distal da MCA, uma vez que o segmento M2 pode aparecer apenas ligeiramente denso e escondido na piscina de fissuras laterais (Figura 1). Portanto, ao detectar o HMCAS, é necessário olhar para todo o MCA e por vezes até efectuar uma varredura de secção fina.
O TAC simples e melhorado mostra a oclusão da MCA distal. (A) uma sombra focal de alta densidade no segmento MCA-M2 direito, escondida na piscina de fissuras laterais; (B) um focos de baixa densidade no giro frontal inferior direito, indicando enfarte recente; (C) uma angiografia computorizada mostrando um defeito de enchimento no segmento M2 direito, correspondente às sombras de alta densidade e baixa densidade em A e B.
2. anormalidades parenquimatosas do cérebro
A dimensão do foco isquémico no primeiro TAC dentro de 48 horas após o início do AVC está positivamente correlacionada com o grau de défice neurológico na 1 semana e 3 meses após o AVC, enquanto que a presença de sinais positivos de TAC numa fase ultra precoce (<4 horas) pode indicar transformação hemorrágica e risco de lesão cerebral. O erro de diagnóstico pode ocorrer na presença de enfartes antigos, e uma revisão dos resultados anteriores da TC é essencial para determinar os enfartes antigos e novos (Figura 2).
Figura 2. Paciente do sexo masculino de 71 anos com um enfarte anterior na divisão medial das artérias cerebrais anterior e média e nova fraqueza dos membros esquerdos. (A) A TC anterior mostra uma sombra hipointensa focal no lobo frontal direito; (B) uma nova TC craniana nesta visita mostra uma área maior de matéria cinzento-branca mal demarcada, suspeita de ser um novo enfarte; (C) DWI confirma o novo enfarte.
A comparação da TC existente com a TC anterior é essencial para identificar se a ligeira hipointensidade é um novo enfarte agudo (Fig. 3).
Figura 3. Paciente do sexo masculino de 63 anos com início súbito de fraqueza aguda dos membros direitos. (A) A TC anterior mostra alterações cerebrais relacionadas com a idade; (B) nova TC craniana
mostra hipodensidade assimétrica na corona radiata esquerda; (C) DWI confirma enfarte do tracto corticospinal esquerdo.
Além disso, uma janela demasiado larga ou demasiado estreita no CT pode falhar a informação de diagnóstico. O ajuste da largura da janela pode, portanto, melhorar a detecção da doença parenquimatosa (Fig. 4) e aumentar a proporção de ataques isquémicos agudos detectados por médicos de emergência utilizando a TC simples (Fig. 5). Nos pacientes mais jovens, é necessário identificar a presença de matéria cinzenta-branca indistinta, inchaço da matéria cinzenta e sulcos pouco profundos (Figs 6, 7).
Figura 7. Mulher de 41 anos de idade com um início súbito de fala arrastada. (A) O TAC mostra uma ligeira borda de matéria cinzenta-branca no lobo parietal esquerdo; (B) O aumento do TAC mostra uma área infartada hipodensa com aumento vascular.
3. hemorragia cerebral traumática
A densidade da imagem tomográfica varia entre períodos de hematoma subdural e geralmente diminui após a fase aguda, que pode ser confundida com tecido cerebral adjacente ou densidade do crânio. Portanto, à semelhança dos doentes com AVC, é importante ajustar a largura da janela para que não se percam sinais anormais (Figura 8). É também importante comparar TCs anteriores para determinar se existe um novo hematoma ou para identificar hematomas agudos, crónicos ou subagudos (Fig. 9).
Figura 9. Homem de 53 anos de idade com história de hematoma subdural anterior, apresentando uma queda aguda. (A) A TC anterior mostra uma lesão hipodensa crescente, provavelmente devido a um hematoma subdural crónico; (B, C) a nova TC craniana nesta visita mostra um novo foco hipodenso no hematoma subdural esquerdo, sugerindo um hematoma de fase crónica sobreposto a um hematoma agudo; (D) a TC de seguimento mostra uma alta densidade, confirmando um hematoma de fase crónica sobreposto a um hematoma agudo.
4. fractura traumática do crânio
O chão orbital é uma camada muito fina de tecido que pode ser cega em imagens axiais padrão, e as fracturas que são paralelas ou ligeiramente oblíquas ao plano de varrimento são difíceis de detectar, pelo que as imagens multiplanares são necessárias para esclarecer a presença de uma fractura (Fig. 10). Os sinais secundários que são mais facilmente detectados podem ajudar o cirurgião a avaliar o tecido proximal, particularmente na presença de hemorragia do seio venoso/papilar ou derrame no momento do trauma (Fig. 11). Uma contusão do lobo frontal sugere a presença de uma lesão contralateral, que precisa de ser examinada para detectar uma fractura (Fig. 12).
Figura 10. Homem de 45 anos apresentado após uma queda. (A) Imagem de TC axial mostrando uma fractura do chão orbital direito; (B, C) reconstrução coronal mostrando uma fractura cominutiva muito pequena do chão orbital direito.
Figura 11. A TC axial simples mostra um derrame mastoide esquerdo sugerindo uma fractura óssea temporal lateral esquerda.
Fig. 12. Mulher de 45 anos que caiu enquanto dançava. (A) A TC axial simples mostra um hematoma subdural frontal esquerdo e uma hemorragia subaracnoídea; (B, C) a TC axial mostra uma fractura do osso occipital direito.
5. lesões na cabeça e pescoço
As lesões na junção da cabeça e pescoço não são muito comuns, mas são clinicamente importantes. As lesões da coluna cervical podem não ser detectadas durante a imagiologia inicial dos sobreviventes de acidentes de alta velocidade, e até um terço dos doentes pode apresentar sintomas neurológicos tardios. Por conseguinte, é importante realizar um exame de TAC craniano localizado do paciente, que pode revelar pequenos sinais que tenham sido perdidos (Fig. 13).
Fig. 13. Paciente de 29 anos, (A) fatia de localização por TC mostrando alargamento do espaço occipito-distal devido à luxação craniocervical; (B) confirmação por TC da luxação craniocervical.
6. dor de cabeça
A dor de cabeça é um dos sintomas mais comuns em pacientes de emergência, com aproximadamente 3,1% dos pacientes de emergência a apresentarem dores de cabeça. A etiologia da dor de cabeça é variada, e a presença de atrofia parenquimatosa rapidamente progressiva e de alterações da matéria branca no cérebro precisa de ser esclarecida para ajudar a diagnosticar a encefalite associada ao VIH (Figura 14).
Figura 14.)
Figura 14. Paciente do sexo masculino com HIV, 63 anos de idade, com dores de cabeça e delírios progressivamente agravados, que apresentou há 2 dias. (A) A tomografia computorizada 2 anos antes mostrou ligeira dilatação ventricular difusa com parênquima cerebral normal e matéria branca; (B) A tomografia computorizada na apresentação mostrou sulcos difusos e alargamento ventricular, rápida perda de volume de matéria cinzenta, e matéria branca hipointensa no espaço paraventricular esquerdo; (C) A RM 3 dias após a apresentação confirmou alterações extensas na matéria branca profunda do cérebro, consistentes com a encefalite HIV; os testes laboratoriais mostraram um aumento da carga viral do líquido cefalorraquidiano com uma contagem de células CD4 de 34; (C) A RM 3 dias após a apresentação confirmou alterações extensas na matéria branca profunda do cérebro, consistentes com a encefalite HIV. (D) visão coronal mostrando o envolvimento do corpus callosum.
As dores de cabeça devidas a trombose do seio venoso são frequentemente negligenciadas porque são difíceis de detectar na TC convencional simples. O ajuste da largura da janela da imagem da TC pode ajudar a detectar lesões no seio dural (Fig. 15). labbe′ A trombose venosa, que normalmente resulta em dores de cabeça e epilepsia, requer atenção especial porque pode ser confundida com um hematoma subdural focal, e as imagens de reconstrução ortogonal podem ajudar a diferenciá-la (Fig. 16).
Figura 15. Homem de 51 anos de idade que se apresenta com fortes dores de cabeça. (A, B) A TC simples mostra uma imagem de alta densidade do seio venoso dural; (C, D) uma janela subdural é utilizada para melhor visualizar a trombose do seio venoso. (E) A imagem de MRV mostra trombose do seio transverso direito; (F) a imagem de ressonância magnética com lípidos pressurizados mostra um defeito de preenchimento correspondente.
Figura 16. Homem de 44 anos com história anterior de enxaqueca apresentado com estado de consciência alterado. (A) O TAC de varrimento axial mostra uma imagem de alta densidade dos seios transversais e sigmóides, semelhante a um hematoma subdural; (B) o TAC de varrimento sagital mostra uma imagem de alta densidade da veia esquerda Labbe′; (C) o TAC de varrimento axial mostra um parênquima cerebral hipointenso e inchaço do lóbulo temporal esquerdo; (D) o TAC coronal mostra um trombo venoso Labbe′.
Os tumores são também uma causa de dor de cabeça. Devido à estrutura complexa da linha média, uma pesquisa cuidadosa da linha média pode ser útil para identificar lesões tumorais que possam ter sido perdidas. Um desses tumores é um cisto colagénio, que é responsável por 1% dos tumores cerebrais primários e causa geralmente dores de cabeça graves na posição vertical, que é aliviada ao deitar-se em repouso; a imagem tomográfica é geralmente ligeiramente mais densa que o parênquima, mas também pode ser uma lesão hipodensa ou isodensa (Fig. 17).
Figura 17. Homem de 45 anos de idade que se apresenta com dores de cabeça. (A) Uma lesão redonda de alta densidade num local de linha média com ligeira dilatação dos ventrículos laterais; (B, C) imagens T2 e T1 melhoradas confirmam um quisto coloidal não melhorante.
Um enfarte da hipófise é um enfarte ou hemorragia da glândula pituitária, geralmente no contexto de um adenoma pituitário; precisa de ser diagnosticado prontamente devido à sua rápida progressão, que pode levar ao coma ou à morte, e é sugerido pela sombra de alta densidade na fossa pituitária e densidade desigual na TC (Fig. 18).
Figura 18. Mulher de 30 anos apresentada com dor de cabeça e visão desfocada. (A, B) A tomografia axial e sagital mostra a hipófise aumentada com hiperdensidade linear, sugerindo hemorragia ou calcificação; (C, D) imagens axiais e sagitais T1 confirmam a hemorragia pituitária.
7. estado de consciência alterado
Há muitas causas de alteração do estado de consciência e é necessária uma revisão cuidadosa da imagem e da história clínica anteriores. A avaliação de imagens anteriores é particularmente importante, especialmente em pacientes com qualquer grau de hidrocefalia com dilatação ventricular difusa e perda do sulco. Em doentes com uma história conhecida de tumor, a presença destes sinais pode sugerir uma meningite carcinomatosa (Fig. 19).
Fig. 19. Mulher de 59 anos com uma história anterior de cancro da mama metastásico apresentado com um nível de consciência diminuído. (A) a imagem axial anterior de T2-Flair não era notável; (B) a TC simples de admissão mostrou dilatação ventricular difusa e perda do sulco, suspeita de hidrocefalia de tráfego; ( C, D) a imagem T1 melhorada mostrou realce meníngeo mole e dilatação ventricular, sugestivo de carcinoma meníngeo mole metastático, um diagnóstico posteriormente confirmado pelos resultados do teste de fluido cerebrospinal.
As doenças tóxicas ou metabólicas podem resultar em lesões bilaterais ou simétricas, e as etiologias metabólicas envolvem geralmente os gânglios basais. O diagnóstico diferencial de anomalias bilaterais do palidum inclui encefalopatia isquémica anóxica, envenenamento por monóxido de carbono, abuso de substâncias, sequelas de insuficiência hepática e lesões por drogas. Neste paciente (Fig. 20), as lesões do bolbo pálido sugerem a possibilidade de envenenamento agudo por monóxido de carbono, o que requer diagnóstico e tratamento precoces.
Figura 20. Paciente de 51 anos de idade com antecedentes de abuso de substâncias. Apresentado à clínica com um estado de consciência alterado agudo. (A) a TC prévia simples não mostrou quaisquer anomalias; (B) na apresentação a TC simples mostrou hipodensidade bilateral do bolbo pálido sugerindo alterações necróticas; perda de sulcos difusos e estreitamento ventricular sugerindo edema cerebral difuso ligeiro (C) o DWI confirmou a lesão do bolbo pálido e as descobertas subsequentes sugeriram níveis elevados de amoníaco sanguíneo agudo.
Conclusão
Estas são condições de risco de vida e sensíveis ao tempo aqui enumeradas, e a TC simples de emergência pode facilmente perder as principais características de imagem destas condições. Identificar estes sinais de forma atempada, precisa e eficaz num ambiente de emergência é um desafio para o médico de emergência, e a chave para minimizar a taxa de diagnósticos perdidos é identificar estes sinais facilmente perdidos mas críticos.
As características de imagem da TC craniana do enfarte cerebral isquémico agudo incluem.
Uma matéria cinzenta e branca mal definida e um inchaço da matéria cinzenta;
B rasa do sulco cerebral, perda do sulco cerebral, e embaçamento da cabeça do caudato;
C a presença de um sinal de alta densidade na artéria cerebral média;
D Todas as anteriores estão correctas.