Abordagem neurocirúrgica – Abordagem pterigoponto Explicação 1. Âmbito: (1) Fossa craniana anterior Ipsilateral e contralateral; (2) Região orbital Ipsilateral; (3) Região de sela, paracraniana, seio cavernoso, declive e região de declive posterior; (4) Fossa craniana média Ipsilateral e base medial da região temporal; (5) Anel Willis inteiro, incluindo região ipsilateral MCA, ICA, PcoA, AcoA, AchoA, A1, A2 proximal, basal distal, P1 SCA, SCA, proximal P2 e contralateral ICA, A1, bifurcação ICA, proximal M1, e a parte da bainha da artéria oftálmica. 2. posição: O paciente é posicionado supino com a cabeça inclinada 30 graus para o lado contralateral com o pescoço estendido para baixo de modo a que o arco zigomático esteja no seu ponto mais alto. 3. incisão da pele: A anatomia dos tecidos moles no ponto pterigóides é mais complexa do que nas outras tampas cranianas devido ao músculo temporal e à fáscia. O capitellum cobre toda a área e tem a artéria temporal superficial localizada na sua camada externa de tecido subcutâneo. O capitellum separa primeiro entre o tecido conjuntivo do pinheiro vegetativo, o periósteo profundo e a fáscia superficial do músculo temporal até 4 cm da borda orbital, até que o resto da fixação do tecido conjuntivo forme um plano que cubra o quarto anterior do músculo temporal. No fundo do capitelum encontra-se uma camada de tecido conjuntivo solto que cobre o periósteo e a fáscia temporal superficial, que tem aproximadamente 1 mm de espessura na superfície do periósteo e apenas 0,5 mm na superfície da fáscia temporal superficial. A pele e o capitelum formam a aba exterior, com o periósteo e a fáscia temporal superficial e o músculo temporal actuando como a aba interior; esta camada pode ser usada como fonte de enxerto quando se fecha a dura-máter. 4. remoção do músculo: É agora aceite que as abas ósseas livres são as melhores, tendo sido estudado o método de retracção do músculo temporal. O ideal é retrair o músculo temporal no local craniano sem danificar o ramo temporal do nervo facial (que inerva o frontalis), e separar e reflectir o músculo temporal e a fáscia em intervalos de sob o capitelum tem uma probabilidade de 30% de danificar o ramo temporal do nervo facial. O primeiro quarto da fascia temporal superficial separa-se para formar duas camadas fasciais sobrepostas, a camada superficial (camada superior) contendo apenas gordura, o ramo temporal do nervo facial e grandes veias temporais, e a camada mais profunda (camada inferior) cobrindo o músculo temporal contendo a artéria temporal profunda e as veias, as camadas profundas e superficiais da fascia temporal superficial estão ligadas num arco na frente da linha temporal, e uma camada mais fina sob a fascia temporal superficial cobre todo o músculo temporal, mantendo a forma do músculo temporal onde quer que este seja cortado. A fáscia temporal profunda encontra-se debaixo do músculo temporal e é fina, separando o músculo temporal do crânio debaixo do crânio. Os planos que separam as duas camadas da fáscia temporal superficial podem ser identificados pela presença de uma pequena quantidade de gordura exposta. A camada superior é incisada no seu arco, de onde se junta à linha infratemporal ao arco zigomático e separa-se da camada inferior, reflectida ao longo da pele e da fenda do tecido conjuntivo, que protege o ramo frontal do nervo facial na camada superficial. A separação é feita ao ponto de fixação da fáscia temporal superficial ao arco zigomático e à superfície lateral do processo zigomático frontal. No final da separação, o quarto anterior em forma de foice do músculo temporal pode ser visto como coberto pela camada inferior da fáscia e por quantidades variáveis de gordura. A camada inferior da fáscia temporal é incisada no seu ponto de fixação no aspecto medial do arco zigomático e do processo zigomático frontal. O periósteo adjacente e a fáscia temporal profunda são também incisados começando perto do aspecto medial do processo zigomático frontal, antes de serem incisados ao longo da linha temporal semicircular, alguns centímetros para além da sutura coronal e perto da borda da aba. O periósteo frontal é incisado, formando uma aba triangular virada para a órbita, e a aba periósteo-temporal é virada para a fossa temporal. O músculo temporal e a sua fáscia ligada são dissecados primeiro a partir da linha temporal e depois para baixo através da maior parte da fossa temporal, terminando ao nível do arco zigomático paralelo à base da fossa craniana média. O músculo temporal e a sua fáscia são virados na direcção posterior-inferior ao longo do seu ponto de ligação tendinosa, removendo a maior parte da fossa temporal para expor o ponto pterigomático e a maior parte das escamas temporais, a crista pterigomática e o osso zigomático, mais parte dos ossos frontais e parietais que se estendem até esta fossa. 5. craniotomia: Um total de quatro furos são feitos para formar uma aba de osso livre em forma de diamante. Primeiro furo: directamente acima da sutura frontal-zigomática na linha temporal. Segundo furo (forame frontal): 2 cm acima do bordo orbital, fora do seio frontal. Terceiro forame (forame parietal): posterior à sutura coronal imediatamente acima da linha temporal. Quarto forame (forame temporal): na escala óssea temporal, atrás da sutura pterigóides. Quando a aba óssea está bem posicionada, a parte mais exterior da crista pterigóides deve ser visível na sua superfície interna. Separar a crista pterigóides das aderências duras e ocluir a crista pterigóides até ao nível da base plana do crânio. A extremidade temporal do corte dural é protegida por suspensão com suturas para evitar que a dura-máter se descasque na fossa craniana média abaixo da borda óssea, e a aba dural é suspensa em direcção à crista e órbita pterigóides, altura em que deve ser possível ver as estruturas na base do cérebro a partir da base do crânio ao longo da crista pterigóides. Uma vez o tecido cerebral relaxado, o lóbulo frontal pode ser retraído para ter acesso à carótida, à cruz óptica e à placa terminal para libertar o líquido cefalorraquidiano e alargar o espaço cirúrgico. Num pequeno número de pacientes, estas manobras não libertam muito líquido cefalorraquidiano e as piscinas contralateral e interpeduncular precisam de ser abertas para obter uma descompressão apropriada, e a piscina da placa terminal pode ser aberta para libertar líquido cefalorraquidiano dos três ventrículos. No entanto, isto só deve ser utilizado se o procedimento acima referido falhar ou se o tanque basal estiver obstruído pelo tumor. A membrana aracnóide é por vezes fina e transparente, por vezes espessada, e não importa como está separada, evitando danos na veia de fissura lateral é o princípio básico. A aracnoide da fissura lateral deve ser aberta no lado frontal da veia para que não atravesse a veia quando o lobo frontal é retraído. Ocasionalmente, dois ou três ramos da veia orbitofrontal atravessam a fissura lateral para a veia cerebral média, à custa de uma separação completa. Uma vez separado o aracnoide, o lóbulo frontal pode ser retraído. Existe um espaço de 2 a 3 mm entre as superfícies frontal e temporal, o que permite um fácil acesso à fissura lateral e identificação da artéria cerebral média. Por vezes pode haver aderências entre as meninges aracnóide e mole nas superfícies frontal e temporal, mas após alguns milímetros na fissura lateral são facilmente separadas. O plano aracnoide sobre a fissura lateral abre num ponto conveniente cerca de 8-10 mm, geralmente ao nível do triângulo do giro frontal inferior. Uma vez introduzida a fissura lateral, a separação deve continuar até ao tronco arterial constituído pelos ramos da artéria cerebral média, enquanto o resto da fissura lateral proximal se abre para dentro em direcção à superfície, seguindo o plano arterial para a frente e para trás até ao ponto de entrada, continuando ao nível superficial até que a aracnóide e a veia de fissura lateral se separem no lado frontal da veia de fissura lateral e se revele a fissura lateral proximal até à bifurcação da artéria cerebral média. Ocasionalmente, os lobos frontais e temporais estão fortemente unidos ao nível da artéria cerebral média, caso em que a abertura da fissura lateral é muito difícil e pode causar danos na superfície dos lobos frontais ou temporais, caso em que a extremidade proximal está localizada ao longo da artéria cortical até ao segmento M1. O passo seguinte no alargamento do espaço é incisar as cordas e faixas aracnóides que fixam o lóbulo frontal à fossa craniana anterior, ao pólo temporal e à dura-máter óptica. Estas estruturas podem ser identificadas e dissecadas puxando suavemente para cima sobre o giro orbitofrontal lateral. No entanto, deve ter-se cuidado ao operar, pois ocasionalmente a artéria dural terá origem directa no segmento ICA ou A1 e pode ser cortada ou puxada de forma inadequada na sua origem. Abrem-se as piscinas cruzadas ópticas de cada lado do nervo óptico, depois a piscina de placas terminais na cruz óptica e a piscina olfactiva abaixo, e finalmente, a piscina de carótida contralateral e na fissura lateral contralateral, onde o nervo olfactivo deslocado e alongado pode ser separado para a frente ao longo da ranhura olfactiva para evitar ser puxado para fora. Após a separação acima referida estar completa, os lobos frontal e temporal separam-se e deixam a crista pterigóides e o telhado orbital, ampliando o telhado do espaço cónico. Em conjunto com a já mencionada abertura da carótida e da placa terminal bilateralmente, a piscina interpeduncular, o alisamento da crista pterigóides e do ápice orbital para ampliar a base, e as margens superior e inferior que dividem as insígnias frontal e temporal, cria-se um espaço maior, revelando todo o ramo MCA, segmento e ramo M1 e anel Willis. Estas exposições demonstram o valor da abordagem pterigóides, uma vez que há uma tracção cerebral mínima ou nula através desta abordagem. A abordagem de fissura trans-lateral proporciona uma entrada cónica nos aspectos basais dorsal e medial do lobo temporal, a área da base frontal, o seio paracavalculo-caverno e a área pars plana, e por vezes os processos do leito anterior são removidos ou alisados a fim de revelar tumores na sela posterior, no declive e na piscina pontina anterior. Como proteger o nervo supraorbital e o nervo facial Os ramos temporais e zigomáticos do nervo facial e o ramo zigomático do nervo facial, posteriores à glândula parótida, atravessam ambos a superfície do arco zigomático de forma subcutânea e superior e viajam dentro da camada fina de gordura entre o capitulo e a camada superficial da fáscia temporal, com ramos do ramo temporal penetrando entre as camadas superficiais e profundas da fáscia temporal. O ramo temporal emerge do bordo superior da glândula parótida 10-15mm em frente da orelha, atravessa a superfície superficial da parte posterior do arco zigomático sob a pele e distribui-se para a frente e para cima até à parte superior da orelha, músculos frontais e orbicularis oculi. O ramo zigomático superior é fino e atravessa a superfície do zigoma através do meio 1/3 da linha entre o pé da orelha e o cânto externo até ao orbicularis oculi das tampas superior e inferior; o ramo posterior é mais grosso e corre em média 1,3 mm abaixo do arco zigomático e avança até à superfície mais profunda do zigomático e dos músculos labiais quadrados superiores. Os vasos e nervos supraorbitais, o ramo terminal do nervo frontal, correm intraorbitais com a artéria supraorbital e saem da órbita através do forame supraorbital ou entalhe supraorbital, e são responsáveis pela sensação da pele frontal. A longa incisão frontotemporal do couro cabeludo começa na borda inferior do lóbulo da orelha sob o arco zigomático ipsilateral, após o ramo temporal do nervo facial e a saída zigomática da glândula parótida, e atravessa o l/3 médio e anterior do arco zigomático subcutâneo, no tecido subcutâneo na superfície superficial da fáscia temporal. A incisão da aba temporal deve portanto ser feita o mais próximo possível do protector auditivo para evitar danificar o nervo e deixar uma testa enrugada no pós-operatório. Se a aba for removida entre o capitelum e a camada superficial da fáscia temporal, pode ser complicada pela paralisia do músculo frontalis. Verificámos que também é possível separar entre as camadas superficiais e profundas da fáscia temporal na incisão temporal. Se a camada superficial da fáscia temporal for incisada aqui cedo e separada entre as 2 camadas profundas e superficiais, é relativamente seguro proteger o nervo facial, mas o grau de libertação é pequeno e operacionalmente desafiante. Quando é necessário remover a borda supraorbital, deve ter-se o cuidado de proteger o nervo supraorbital e os vasos que entram e saem da órbita através do forame supraorbital ou do entalhe supraorbital para evitar danos que possam causar perturbações sensoriais na pele frontal. Este forame ou incisão está a 24,59 mm da linha média. É necessária uma cuidadosa separação e identificação do forame supraorbital ou incisão supraorbital. No caso do forame supraorbital, a borda inferior do osso pode ser raspada para libertar e proteger o nervo e vasos supraorbitais, enquanto que no caso do entalhe supraorbital, o nervo e vasos podem ser protegidos por libertação directa. Técnica clássica de craniotomia de abordagem pterigoponto Passos e requisitos da craniotomia de abordagem pterigoponto: 1. posição: supino, ombro elevado 15 graus do lado do paciente, cabeça virada 15-20 graus para o lado saudável e inclinada 10-15 graus para trás de modo a que o processo zigomático frontal esteja no ponto mais alto do centro cirúrgico e a linha de visão do operador possa ser dirigida para o lado da sela. A cabeça é fixada com uma estrutura de cabeça Mayfield-Kess. 2. incisão da pele: cortar a pele 1cm em frente do ecrã do ouvido no arco zigomático, fazer uma incisão até à linha temporal, depois virar para a frente num arco e continuar a incisão até à linha média aproximadamente 1cm dentro da linha do cabelo. A incisão temporal tem o cuidado de dividir a fáscia temporal superficial em duas camadas, contendo uma pequena quantidade de tecido adiposo entre as camadas superficial e profunda, para proteger o tronco principal da artéria temporal superficial. A incisão da pele e o desenho da aba podem ser modificados situacionalmente, virando a pele e a fáscia capitelar para a frente na sua totalidade. 3, Tratamento do músculo temporal: incisar a fixação do músculo temporal ao longo do processo zigomático do osso frontal, separar 3-4 cm em direcção à extremidade distal, incisar o periósteo ao longo do bordo exterior da fixação do músculo temporal (0,5 cm), e adicionalmente incisar o periósteo paralelamente ao longo da base da aba cerca de 1 cm, com as duas incisões do periósteo frontal a interceptarem-se de forma triangular e a separarem-se gradualmente até à borda orbital. 4. o primeiro furo do retalho ósseo e do retalho dural está acima da sutura zigomático-frontal do osso frontal, após a proeminência zigomática; o segundo furo está no ponto médio da borda orbital superior; estes dois furos devem estar o mais próximo possível da base do crânio; o terceiro furo está após a sutura coronal na linha temporal; o quarto furo está na parte escamosa do osso temporal, o mais próximo possível da base da fossa craniana média; o crânio é serrado aberto e o retalho ósseo removido. A duração da crista pterigóides é separada e a crista é ocluída para alcançar a projecção anterior do leito, que é removida ou não, conforme o caso. Fazer 4-6 furos na margem do osso e suspender a dura-máter com um fio fino. A dura-máter é cortada e virada para a crista pterigóides. 5. dissecar a piscina de aracnoides para levantar o lóbulo frontal, dissecar a piscina de fissura lateral, abrir a piscina de carótida interna, piscina de placa terminal, piscina de cruz óptica, piscina de pedículo, piscina de interpedículo e outras piscinas de aracnoides na base do crânio, libertar líquido cefalorraquidiano e revelar gradualmente a lesão. Vantagens da abordagem pterigóides para hemorragia cerebral Usando a abordagem pterigóides com a fissura lateral como ponto médio ou a abordagem frontotemporal, a fissura lateral é separada no lado frontal para revelar a ínsula, e a área avascular entre os ramos da artéria cerebral média na superfície da ínsula é primeiro perfurada com uma agulha cerebral para confirmar o hematoma, depois o córtex insular é incisado a 0,5-1,0M, a ínsula é separada com uma placa de pressão cerebral estreita para aceder à cavidade do hematoma, e o hematoma é removido com um dispositivo de sucção. Há vantagens claras sobre a abordagem tradicional: (1) O acesso natural é utilizado, o que minimiza a tensão no córtex e evita danificar o córtex frontotemporal normal. (2) Menos danos no córtex insular, exposição directa da ínsula, pequena incisão cortical, fácil acesso ao local de hemorragia e boa exposição do campo operatório. (3) A abertura intra-operatória da piscina de fissura lateral primeiro para libertar líquido cefalorraquidiano e libertar hemorragia da piscina de fissura lateral pode melhorar o inchaço cerebral. (4) Para a hemorragia cerebral causada por aneurisma, esta abordagem é fácil de revelar o pescoço do aneurisma e cortar o aneurisma. (5) A incidência de epilepsia pós-operatória é baixa. craniotomia pterigoponto ou craniotomia frontotemporal com a fissura lateral como ponto médio. O tamanho da incisão cirúrgica e da janela óssea deve ser escolhido de acordo com o estado do paciente. Se o paciente estiver pré-operatoriamente limpo, ou se for velho, pode ser escolhida uma pequena incisão recta com uma pequena janela óssea. Se o deslocamento da linha média pré-operatório for óbvio ou o início da doença for muito anterior à operação, aqueles com edema cerebral pesado podem escolher uma incisão e descompressão humana pterigóides removendo a aba óssea; separar a fissura lateral do lado do lobo frontal, prestar atenção à divisão longitudinal e dissecção transversal das fissuras laterais, ou seja, utilizar o método de divisão dos vasos paralelos à fissura lateral no sentido longitudinal, e cortar os vasos perpendiculares à fissura lateral no sentido transversal após electrocoagulação, de preferência com instrumentos microscópicos, desligar os vasos próximos do lado do lobo frontal e manter os vasos do lado do lobo temporal, de superficiais a profundos. É aconselhável usar um retractor automático para ajudar até a ínsula ser exposta. Por vezes, um pequeno pedaço de esponja de gelatina com algodão cerebral pode ser usado para parar a hemorragia se a veia for rompida. A ínsula é exposta e a área avascular entre os ramos da artéria cerebral média na superfície da ínsula é primeiro perfurada com uma agulha cerebral para confirmar o hematoma, depois o córtex insular é incisado a 0,5-1,0M, a ínsula é separada por uma placa de pressão cerebral estreita para aceder à cavidade do hematoma e o hematoma é removido por sucção. Deve ser tomado especial cuidado para proteger a veia de fissura lateral e os ramos da artéria cerebral média, e a operação deve ser realizada sob o microscópio tanto quanto possível. No caso de pequenos coágulos de sangue que estão firmemente aderidos à parede do hematoma, não é aconselhável removê-los à força para evitar mais danos ao tecido cerebral circundante, e por vezes a procura da remoção completa do hematoma muitas vezes compensa as perdas. A matéria branca da camada de edema deve ser protegida durante a operação, e apenas o coágulo deve ser aspirado sob visão directa e não a matéria branca que envolve o hematoma, especialmente se o início for mais de 24 horas antes da operação; ao atravessar esta fina zona de edema, será encontrada uma hemorragia extremamente difícil, resultando em redobramento após a operação. Como é através da fissura natural, a tensão intra-operatória do tecido cerebral à volta da incisão é frequentemente baixa, e geralmente não há necessidade de um assistente para ajudar a puxar o tecido cerebral. Tente operar com uma pessoa, uma pessoa segurando uma placa de pressão cerebral para expor a cavidade hematoma em sequência, e outra segurando um aspirador para aspirar o hematoma, uma vez que isto aliviará os danos de distracção no tecido cerebral, e o edema cerebral pós-operatório é suave. Notas: 1. escolher o paciente certo, a cápsula externa na hemorragia dos gânglios basais, o local do núcleo da concha é melhor feito, o hematoma inclina-se para trás se o membro posterior da cápsula interna for exposto com alguma dificuldade. 2. separar na raiz da fissura lateral, separar a fissura lateral com um sentido de direcção, entrar verticalmente, o algodão cerebral protege os vasos de ambos os lados. 3. antes de entrar no hematoma, é melhor perfurá-lo primeiro para determinar onde está o hematoma. 4. a iluminação é mais importante depois de entrar no hematoma. 5. limpar o hematoma Desligue a sucção ao limpar o hematoma, é muito mais rápido limpá-lo lentamente do que através de uma sucção forte.6. Há vantagens óbvias em comparação com a abordagem tradicional; (1) é utilizada a abordagem natural, que tem uma pequena tracção cortical e evita danificar o córtex frontotemporal normal (2) os danos no córtex insular são pequenos, a ínsula pode ser exposta directamente, a incisão cortical é pequena, o local de hemorragia é fácil de alcançar e o campo é bem exposto (3) a piscina de fissura lateral é aberta primeiro durante a cirurgia para libertar o líquido cefalorraquidiano e libertar a hemorragia da piscina de fissura lateral, o que pode melhorar o inchaço cerebral (4) para hemorragia cerebral causada por aneurisma, esta abordagem é fácil de revelar o pescoço do aneurisma e pinçar o aneurisma. O aneurisma é então pinçado. (5) A incidência de epilepsia pós-operatória é baixa. O músculo temporal é em forma de leque e encontra-se dentro da fossa temporal, começando a partir da fossa temporal do crânio, concentrando-se gradualmente para baixo e migrando para uma forte ligação muscular na superfície profunda do arco zigomático, terminando no processo rostral e na borda anterior do ramo mandibular, sendo as suas camadas superficiais a pele, tecido subcutâneo, fáscia temporal superficial, fáscia temporal superficial profunda, fáscia temporal profunda e almofada de gordura temporal profunda nessa ordem, sendo as suas camadas mais profundas o periósteo do crânio. O fornecimento de sangue ao músculo temporal provém da artéria temporal profunda anterior, da artéria temporal profunda posterior, da artéria temporal média que emana da artéria temporal superficial e da anastomose entre elas, sendo a artéria temporal profunda posterior a principal fonte de fornecimento de sangue ao músculo temporal, que emana do meio do segmento pterigóides da artéria maxilar ou da artéria oclusal, entrando na superfície central profunda do músculo temporal, passando entre as escalas temporais e o músculo temporal profundo para as partes média e posterior do músculo temporal, fornecendo principalmente a parte média do músculo temporal; a artéria temporal superficial que atravessa o arco zigomático emana frequentemente artéria temporal média. Passa pela fáscia e entra no músculo temporal por baixo, fornecendo a parte posterior do músculo temporal. A integridade morfológica do músculo temporal depende do seu fornecimento de sangue, da inervação, das fibras musculares intactas e do tónus muscular moderado. Assim, as causas comuns da atrofia do músculo temporal são: (1) lesão das fibras musculares temporais: lesão directa do orifício do músculo temporal devido a separação inadequada, puxão excessivo, etc.1; (2) comprometimento do fornecimento de sangue ao músculo temporal: bloqueio dos vasos sanguíneos que abastecem o músculo temporal, resultando em isquemia muscular; (3) lesão dos nervos que inervam o movimento do músculo temporal; (4) incapacidade de manter O tónus muscular moderado não é mantido durante o reposicionamento do músculo temporal. O objectivo é proteger a integridade do músculo temporal preservando a integridade do periósteo para evitar danos nos vasos sanguíneos e nervos e para tornar o músculo temporal fácil de descascar. Como os vasos e nervos temporais profundos viajam mais profundamente no músculo temporal e estão mais próximos do periósteo, devem ser sempre mantidos sob o periósteo ao separar o músculo temporal, o que assegura que os nervos e artérias temporais anteriores e médios profundos não sejam danificados e impede que o músculo seja desnervado.