A hérnia inguinal é a condição cirúrgica mais comum na população pediátrica e é causada por falha congénita do esfíncter, quase sempre como uma hérnia inguinal. Embora a taxa de recorrência seja baixa (1%), o procedimento aberto requer a dissecção da virilha para separar a hérnia de saco dos vasos espermáticos e vaso deferente, o que inevitavelmente causa lesões que resultam em hematoma escrotal ou edema e mesmo criptorquidismo de origem médica.
Nos últimos 20 anos, como a viabilidade e segurança das técnicas laparoscópicas foram comprovadas na prática da cirurgia pediátrica, foram rapidamente desenvolvidas e melhoradas em todo o mundo, com as vantagens de não dissecar o cordão espermático, identificar a hérnia criptorquídea contralateral e ser capaz de tratar ambos os lados do esfíncter não fechado ao mesmo tempo.
I. Valor diagnóstico da laparoscopia (diagnóstico laparoscópico)
Em 1992, Lobe e Schropp foram os primeiros a utilizar um laparoscópio de 2 mm inserido através do umbigo para investigar o anel inguinal interno contralateral assintomático como instrumento de diagnóstico. Seguiu-se uma série de relatórios sobre a utilização da cistoscopia ou laparoscopia através da via umbilical para identificar a seringomielia contralateral. Destes, a inserção de um alcance rígido de 120° através da via inguinal é a ferramenta de diagnóstico mais comummente utilizada.
A utilização de sondas, ganchos endoscópicos, ou outros instrumentos auxiliares pode aumentar ainda mais a eficácia do diagnóstico laparoscópico de bainhas suspeitas não fechadas. Assim, com uma sensibilidade de 99,4% e uma especificidade de 99,5%, a laparoscopia pode ser utilizada como padrão de ouro para o diagnóstico de hérnia inguinal.
As diferenças na morfologia do anel interno e a capacidade de diferenciar a escala do anel interno para a formação de uma hérnia podem ser avaliadas laparoscopicamente, o que também pode ser um guia para os esfíncteres que devem ser tratados cirurgicamente.
Assim, o estudo não só demonstra a eficácia oportuna da cirurgia laparoscópica, mas também põe fim ao debate sobre a necessidade de explorar a suspeita inguinal contralateral de seringomielia. Além disso, as técnicas laparoscópicas podem clarificar as características lesivas de hérnias suspeitas de serem recorrentes e estranguladas, hérnias rectas e femorais raras em crianças, e outras anomalias concomitantes.
Herniorrafia inguinal laparoscópica
A viabilidade deste procedimento foi demonstrada laparoscopicamente pela primeira vez em 1990 por Ger et al. utilizando um clipe metálico para fechar o anel interno em beagles, dando assim início à era das técnicas laparoscópicas para o tratamento das hérnias inguinais pediátricas.
Dependendo do método de fecho do anel interno da hérnia, existem duas categorias: ligadura intraperitoneal e extraperitoneal, a primeira exigindo ligadura ou sutura intraperitoneal (transecção ou sem incisão do anel interno), e a segunda exigindo ligadura ou sutura extracorporal para completar o procedimento. Além disso, podem ser divididos em técnicas de três buracos, dois buracos e um buraco, com base no número de trocartes.
1- Técnicas laparoscópicas de três relatórios
A reparação laparoscópica da hérnia inguinal foi inicialmente limitada a raparigas devido a preocupações sobre danos nas estruturas da medula espermática, e foi relatada pela primeira vez por El-Gohary em 1997 para raparigas com hérnia inguinal de ligação interna do anel.
(1) Saco invertido com endolooping anelar interno O saco inguinal da hérnia é puxado para dentro a partir da base do saco da hérnia, colocando uma pinça no trocarte afectado e o pescoço do saco da hérnia é ligado colocando um endolooping no trocarte contralateral, sem suturas microscópicas e nós. Este método só é adequado para crianças do sexo feminino que não necessitam de dissecação das estruturas inguinais.
(2) Sutura pura do anel interno O método mais comum de reparação precoce da hérnia laparoscópica é fechar o anel interno com suturas em “Z” interrompidas ou contínuas na cavidade abdominal sem separar o saco da hérnia. Apenas o peritoneu é normalmente suturado, e este método requer uma técnica especializada de sutura in vivo.
Inicialmente, o medo de danificar o vaso deferente ou os vasos genitais levou a uma alta taxa de recorrência (3-5%) devido à omissão do espaço peritoneal durante a sutura. Para tornar o procedimento mais seguro e para reduzir a recorrência de hérnias, Chan et al. utilizaram uma técnica de injecção de fenda extraperitoneal para separar o peritoneu dos vasos espermáticos e o vaso deferente, flutuando a parede posterior do anel interno para que o defeito da hérnia pudesse ser completamente fechado sem tensão, reduzindo assim significativamente a taxa de recorrência.
(3) Transecção do saco herniário e ligadura intracorpórea Em 2004, Becmeur et al. seguiram os princípios da cirurgia de hérnia aberta, transectando o saco herniário e reparando o anel interno, e em 2012 Boo et al. relataram não haver recidiva pós-operatória em 202 crianças.
O procedimento é essencialmente o mesmo que a cirurgia aberta tradicional, excepto que a virilha não tem de ser aberta. Este procedimento requer um nível superior de competência microscópica devido à dissecação do anel interno.
(4) A hérnia herniorrápica de retalho virado é uma reparação suturada do defeito da hérnia, dissecando a metade anterior e lateral do peritoneu para cobrir medialmente a hérnia, criando um retalho vivo peritoneal unidireccional que impede a entrada de órgãos intra-abdominais no saco da hérnia e permite que o fluido flua para a cavidade peritoneal, impedindo assim a syringomyelia pós-operatória.
Embora este método seja técnica e fisiologicamente bem concebido, tem havido relatos de dúvidas sobre a sua segurança e taxa de sucesso, uma vez que é propenso a danos vasculares e fractura de retalho durante o processo de sutura.
2. técnicas laparoscópicas de duas portas (técnicas laparoscópicas de duas portas)
Com o aprofundamento da compreensão do conceito de cirurgia minimamente invasiva e o avanço das técnicas laparoscópicas, a reparação laparoscópica pediátrica da hérnia foi melhorada a fim de reduzir o trauma das múltiplas incisões na cirurgia laparoscópica tradicional e para melhorar a estética, não só se pode reduzir um buraco cirúrgico para completar a sutura laparoscópica do anel intra-abdominal por operação com uma só mão, mas também podem ser utilizados vários instrumentos cirúrgicos melhorados para realizar a ligação extraperitoneal do anel interno por operação extracorpórea percutânea, que é mais simples do que a sutura transabdominal e mais fácil de dominar pelos principiantes. É mais fácil de dominar do que a sutura transabdominal e é mais amplamente utilizada na prática clínica.
(1) Técnicas de duas portas com sutura intracorporal Em 2001, Li Long et al. adoptaram a técnica das duas portas e utilizaram uma operação com uma mão para introduzir suturas através da parede abdominal anterior e fecharam o defeito da hérnia com suturas intra-abdominais de fio de bolsa. Foram alcançados bons resultados em 76 casos de hérnia inguinal, mas como os instrumentos cirúrgicos e o laparoscópio estão ambos apinhados no umbigo, a sutura intraperitoneal e a sutura com uma única agulha de mão é difícil e demorada, e para evitar a perfuração dos vasos espermáticos ou do vaso deferente pode deixar uma lacuna peritoneal que pode levar à recorrência; portanto, a aplicação desta técnica tem sido menos relatada.
(2) Fechamento percutâneo extraperitoneal laparoscópico (LPEC) A fim de superar as dificuldades técnicas da sutura intra-abdominal e da ligação dos nós, as pessoas começaram a explorar a perfuração percutânea da parede abdominal com uma ligação do anel extraperitoneal, que foi iniciada por Takehara et al. em 1995.
Várias agulhas de hérnia caseira, agulhas Endoclose, agulhas GraNee, suturas de perfuração óssea Reverdin, e agulhas epidurais foram relatadas como suturas de hérnia, e estas suturas de hérnia são utilizadas para entrar no campo operatório através da pele da região inguinal sob vigilância laparoscópica. A ligadura é inserida e removida para rodear o anel interior, depois as extremidades do fio são tiradas do local cirúrgico e o nó é atado fora do corpo e enterrado subcutaneamente.
Esta técnica é ainda a mais utilizada na reparação da hérnia inguinal pediátrica e tende a desenvolver-se no sentido de uma técnica laparoscópica de uma única incisão ou porta única, que é mais conveniente para a gestão de hérnias gigantes, recorrentes e encarceradas.
3. técnicas laparoscópicas de porta única
(1) Ligações Subcutâneas Endoscópicas Assistidas (SEAL) Nos primeiros dias da cirurgia laparoscópica pediátrica de hérnia inguinal, foram feitas tentativas para tratar hérnias inguinais pediátricas com laparoscopia monoportal.
Contudo, a taxa de complicações (15,7%) e a taxa de recorrência (4,3%) foram elevadas, uma vez que a sutura teve de ser inserida percutaneamente em torno do anel interno para evitar danos nos vasos espermáticos e nos vasos deferentes, deixando uma fenda peritoneal que poderia levar à recorrência. Isto pode levar a uma recorrência.
Em 2008, Bharathi et al. usaram uma agulha lombar para separar o espaço extraperitoneal injectando água para levantar as estruturas espermáticas de modo a cobrir o peritoneu, e depois suturaram-no duas vezes para circundar completamente o defeito do laço interno para evitar lesões e reduzir a taxa de recorrência.
Em 2012, Li et al. utilizaram uma combinação de suturas simples e croché endoscópico para melhorar esta técnica em 1107 hérnias inguinais pediátricas com bons resultados.
(2) Percutaneous Internal Ring Suturing (PIRS) Em 2006, Patkowski et al. relataram que uma extremidade de um fio de ligadura não absorvível foi colocada numa bainha de uma agulha de injecção de calibre 18 e perfurada através da parede abdominal sob vigilância laparoscópica de porta única, e o laço de fio de ligadura foi preposicionado intraperitonealmente a partir do lado do anel interno de uma forma extraperitoneal. A ligadura é então retirada da agulha de injecção e o fio é então perfurado no abdómen do lado oposto do anel interno e colocado no laço pré-estabelecido.
Por medo de lesões acidentais nas estruturas do cordão espermático e inevitavelmente ausente o espaço peritoneal, houve três casos de lesões acidentais nos vasos sanguíneos, três casos de hérnias recorrentes e cinco casos de seringomielia entre as 106 crianças completadas.
Em 2008, Chang et al. melhoraram esta técnica, utilizando primeiro um trocarte de retenção vascular de 18 gauge para perfurar extraperitonealmente através do anel interno de um lado, durante o qual 5-8 ml de soro isotónico podiam ser injectados para separar o espaço extraperitoneal para evitar lesões no vaso deferente e nos vasos do cordão espermático. O defeito da hérnia é completamente fechado sem deixar uma lacuna peritoneal.
No entanto, como são necessários dois furos na parede abdominal para introduzir e retrair o fio de ligação, o tecido da parede abdominal em frente do saco da hérnia pode ser ligado ao mesmo tempo e, como na técnica SEAL acima descrita, a ligadura de alguns dos tecidos subcutâneos que contêm nervos e músculos pode causar danos que podem levar ao desconforto da parede abdominal e até ao afrouxamento do nó de arame, levando à recorrência da hérnia.
(3) LPEC de porta única Para conseguir uma ligadura extraperitoneal simples sem tensão do anel interno, Chang et al. 2009 criaram um gancho na bainha proximal de uma agulha de trocarte de calibre 16, entraram no abdómen com a pré-posição da ligadura, retiraram a agulha para a parede anterior do anel da hérnia extraperitoneal (sem sair da parede abdominal) e depois voltaram a entrar no abdómen em torno do lado oposto do anel interno para enganchar o fio pré-posicionado.
Isto permite que a ligadura seja firmemente envolvida à volta do defeito da hérnia sem o tecido da parede abdominal em cima, reduzindo assim ainda mais os danos na parede abdominal.
Em 2012, Li Meng et al. relataram o uso de uma agulha de hérnia de gancho duplo caseira para completar a ligação percutânea intraperitoneal através da punção da parede abdominal numa única passagem, com a extremidade da cabeça da agulha de hérnia a assemelhar-se a uma agulha de punção epidural de calibre 16, e dois sulcos no arco exterior frontal do núcleo da agulha. A agulha de hérnia de gancho duplo é concebida com a ranhura no núcleo da agulha, para que a linha possa ser pendurada e depois devolvida à bainha da agulha para superar a desvantagem de enganchar outros tecidos durante a punção na bainha externa, e o anel interno pode ser ligado com apenas uma punção à parede abdominal anterior, tornando a operação menos traumática e mais fácil.
Além disso, em crianças com hérnias enormes ou hérnias recorrentes com grandes defeitos na região inguinal, após a ligação do anel interno, a agulha de hérnia de gancho duplo pode ser reentrada com um fio através do ponto de punção original na pele da parede abdominal, penetrar o peritoneu através do aspecto anterolateral do anel interno e entrar na cavidade abdominal, depois perfurar a dobra ipsilateral da bexiga umbilical e empurrar o núcleo da agulha para fora para fixar o fio, depois retirar a agulha de hérnia para o espaço extraperitoneal, continuar posterior e lateralmente perto dos vasos do cordão espermático e depois penetrar o peritoneu no abdómen, empurrar o núcleo da agulha para fora para prender o fio preposicionado da dobra da bexiga umbilical O fio de preposição da dobra da bexiga é retirado do corpo e a dobra ipsilateral da bexiga é ligada ao peritoneu lateral posterior do anel da hérnia para reforçar a reparação da hérnia.
Avaliação das diferentes técnicas
Embora a técnica laparoscópica de três orifícios para o tratamento das hérnias inguinais seja útil para realizar operações delicadas e diagnosticar hérnias inguinais ocultas no lado contralateral, é relativamente complexa e requer um elevado nível de técnica microscópica devido ao estereótipo de que a cirurgia laparoscópica tradicional é realizada na cavidade abdominal, com suturas ligando o anel interno através dos dois orifícios operatórios.
Nos primeiros tempos, eram usadas suturas intermitentes ou suturas de saltos com cordão de bolsa para fechar o anel interno por medo de danificar os vasos genitais e o vaso deferente, o que levou a uma alta taxa de recorrência após a cirurgia, uma vez que algumas das fissuras peritoneais foram perdidas e o anel interno não pôde ser completamente fechado. também aumentou o tempo operatório e a dor pós-operatória, e não teve qualquer vantagem estética sobre a inconspícua incisão abdominal transversa inferior da cirurgia aberta.
Portanto, a técnica dos três furos só pode ser chamada cirurgia laparoscópica devido às múltiplas incisões e à necessidade de um pneumoperitôneo, e não é verdadeiramente minimamente invasiva; contudo, tecnicamente, a técnica dos três furos é mais controlável com a utilização de pinças de preensão para ajudar a levantar e alisar as pregas peritoneais localizadas nas estruturas espermáticas, mais manobrável com suturas microscópicas e ligadura, e pode ser gerida atempadamente em caso de perigo cirúrgico, tornando-a mais adequada para cirurgiões jovens e principiantes Exercícios para o crescimento.
O significado da técnica laparoscópica melhorada de dois orifícios não é simplesmente a redução de um orifício operatório, mas a introdução do conceito de técnica de ligadura extraperitoneal na cirurgia laparoscópica, trazendo a técnica laparoscópica para hérnia inguinal de volta ao princípio cirúrgico da ligadura completa do anel interno do peritoneu.
O encerramento completo do defeito da hérnia sem deixar um intervalo peritoneal e promovendo a formação de aderências deve ser a chave para reduzir a taxa de recorrência pós-operatória na era da cirurgia minimamente invasiva. Assim, a pinça auxiliar de operação pode ser utilizada não só para puxar o peritoneu para proporcionar a ligação completa do anel extraperitoneal interno, mas também para facilitar a reparação de hérnias mais complexas como as hérnias gigantes, encarceradas e recorrentes, o que simplifica a técnica incómoda de ligação da sutura intra-abdominal de três furos e é mais propícia ao desenvolvimento desta técnica em Isto simplifica a técnica incómoda da ligação intra-abdominal de sutura tripla e facilita a sua implementação a todos os níveis do hospital.
A técnica laparoscópica de porta única herda os princípios da ligação extraperitoneal, mas a ausência de um manipulador intra-abdominal dificulta a passagem da sutura afiada sobre as estruturas espermáticas, um problema bem resolvido pela aplicação da técnica de separação da água, que permite que o vaso deferente ou os vasos genitais sejam separados com segurança do peritoneu sem deixar um intervalo peritoneal.
No caso de uma hérnia gigante ou hérnia recorrente em que a laparoscopia de um porto é difícil, pode ser implantada uma pinça de preensão adicional ao longo do umbigo para ajudar a completar a reparação do anel interno.
Ao contrário da técnica de três furos, que requer uma vasta experiência laparoscópica, a agulha de hérnia de gancho duplo pode ser inserida uma vez através da parede abdominal, sem formação especial em técnicas de sutura laparoscópica. Cirurgia minimamente invasiva.
Em conclusão, as técnicas laparoscópicas para o tratamento da hérnia inguinal pediátrica são variadas e estão a melhorar, com uma tendência para a ligadura extracorpórea e uma redução do número de trocartes operatórios e instrumentos endoscópicos, e uma mudança de técnicas de três orifícios para técnicas de um orifício.
Como resultado destes desenvolvimentos, a ligação extraperitoneal completa e sem tensão do anel interno sem danificar o vaso deferente ou os vasos genitais, evitando ao mesmo tempo a ligação de demasiado tecido da parede abdominal, tornou-se um princípio importante no tratamento das hérnias inguinais pediátricas com técnicas laparoscópicas actuais e na redução das taxas de recorrência.
A escolha da técnica deve basear-se na natureza da hérnia, na experiência do cirurgião e nas condições técnicas individuais; com a experiência, a aceitação mais ampla, a eliminação de complicações e as vantagens da invasividade mínima, as técnicas laparoscópicas tornar-se-ão uma das melhores opções para o tratamento das hérnias inguinais pediátricas.