A avaliação e o tratamento da lombalgia é normalmente interessante no lado da peça de vestuário, porque existem muitas razões para esta condição. Vou, resumidamente, destacar a dor nas costas e a dor sacroilíaca associadas à desigualdade bilateral dos membros inferiores e explicar como utilizo uma combinação de tratamentos ortopédicos e outros para tratar esta condição. Em primeiro lugar, a desigualdade bilateral dos membros inferiores pode ser dividida em duas categorias diferentes: 1. Diferenças estruturais nas medidas dos ossos longos do primeiro membro inferior. Pode ser hereditária ou causada por traumatismo. 2) Funcional – por várias razões, tais como compensações corporais e traumatismos, que afectam a biomecânica do corpo, incluindo: (1) Desequilíbrios musculares devidos à atividade, tais como más técnicas de treino. (2) Habitual: por exemplo, dormir sempre unilateralmente. (3) Traumatismos: nos tecidos moles, não nos ossos. Na minha experiência, os sintomas comuns associados à desigualdade bilateral dos membros inferiores podem incluir (1) Dores de cabeça (incluindo enxaquecas) (2) Visão turva (3) Desalinhamento dos ossos da mandíbula (4) Dores no pescoço e nos ombros (5) Dores nas costas (incluindo escorregamentos discais) (6) Dores nos pés (7) Dores nos tornozelos (8) Dores nos joelhos (9) Dores na anca (torção da bacia anterior ou posterior) Os sistemas muscular, vascular e neurológico também podem ser afectados. A osteoartrite nas articulações, predominantemente de um lado do corpo, e a escoliose (incluindo a idiopática) são também típicas de comprimentos desiguais de ambos os membros inferiores e de distorção pélvica. Quando um doente apresenta dores nas costas, começo sempre pelo básico e faço uma avaliação biomecânica completa, incluindo medições dos ossos longos, bem como os volumes rotacionais anteriores e posteriores mais básicos. O primeiro passo é verificar se o doente tem uma rotação anterior unilateral ou bilateral. Se a pronação do doente for unilateral, temos de determinar se o doente: 1. sofreu um traumatismo, em que os ligamentos de um pé podem ter-se rompido ou esticado mais do que os do outro. O resultado é permitir que um pé gire mais para a frente, produzindo uma extremidade inferior funcional curta. 2, Apresenta torção lateral da tíbia com pronação da anca: o psoas maior e os adutores contraem-se para corrigir a posição do pé. Isto irá torcer a pélvis para a frente ou, no caso de torção tibial medial, os músculos pisiformes, o feixe iliotibial e os músculos glúteos podem contrair-se como substitutos da torção, numa tentativa de corrigir a posição virada para dentro. Todas estas compensações podem torcer a pélvis para a frente ou para trás, causando uma desigualdade funcional bilateral dos membros inferiores. 3. Apresentar uma compensação dos membros inferiores longos, com a rotação estrutural dos membros inferiores longos a vir para a frente para equilibrar a pélvis. Para esta compensação, o doente pode apresentar um joelho valgo unilateral ou uma posição de joelho dobrado. De seguida, é necessário determinar se existe uma verdadeira desigualdade estrutural de comprimento, começando com medições do comprimento da extremidade inferior utilizando a técnica NAS. Isto pode ser verificado através de uma imagem de tomografia computorizada do comprimento dos membros inferiores ou de uma radiografia simples (creio que esta última não é tão exacta como a imagem de tomografia computorizada e tem uma intensidade de radiação mais elevada). Sempre que trato de dores nas costas e nas articulações sacro-esqueléticas, recomendo sempre a avaliação e o tratamento da desigualdade estrutural bilateral do comprimento dos membros inferiores. Tanto na desigualdade funcional como na desigualdade estrutural bilateral dos membros inferiores, o membro inferior mais comprido tem maior probabilidade de sofrer de desgaste da articulação da anca, o que, se não for tratado, pode levar o doente a necessitar de uma substituição da anca mais tarde na vida. Por conseguinte, é importante informar os doentes sobre as consequências de não tratar a assimetria dos membros inferiores, caso esta ocorra. Alguns médicos poderão dizer que o corpo é capaz de compensar esta diferença naturalmente, por isso, qual é a necessidade de palmilhas ortopédicas e de elevações do calcanhar para equilibrar a pélvis? A minha resposta é que, se estivesse sentado numa mesa que balançasse de um lado para o outro, utilizaria uma cunha de madeira para nivelar a mesa e parar o balanço? A maioria das pessoas diria que sim! Bem, se os anos de balanço o incomodam, imagine então o impacto que um comprimento desigual de 3-4 mm de ambos os membros inferiores pode ter na estrutura biológica do piemonte de um doente. Tratamento Se a condição do doente se deve a uma compensação da anca, necessitará de ajustamentos ou exercícios para “soltar” a pélvis, exercícios de alongamento e fortalecimento para corrigir a anomalia. A utilização de palmilhas ortopédicas para calçado também permite ajustar e corrigir as anomalias biomecânicas associadas. Na minha experiência, uma combinação de terapia ortopédica, ajustes e exercícios, bem como alongamento e fortalecimento muscular, produzirá os melhores resultados. Se o doente tiver uma deformidade estrutural que não se deva a um desequilíbrio recente relacionado com um traumatismo, então é necessário utilizar calcanheira na extremidade inferior estruturalmente curta. Eu recomendo forçar metade da quantidade medida renalmente de comprimento desigual de ambos os membros inferiores ou começar com aproximadamente 4rnm de calcanheira e adicionar apenas essa quantidade à palmilha ortopédica. Uma vez feito isto, a altura do calcanhar pode ser aumentada gradualmente. Isto porque assim se alivia o desconforto inicial e se permite uma adaptação mais rápida do soldado. As contra-indicações para esta condição são a fusão ou osteoartrite da coluna vertebral, uma vez que o tratamento pode ser mais doloroso para o doente. Se utilizar palmilhas ortopédicas ICB num doente sem medir o comprimento das extremidades inferiores, e se o doente tiver comprimentos estruturais desiguais das extremidades inferiores, as palmilhas ortopédicas acabarão por remover as compensações normais da “perna pré-longa” do corpo, resultando em restrição e interferência na articulação da anca. Este efeito de interferência irá causar problemas na articulação sacrotuberosa (STJ) e os membros inferiores longos podem também contribuir para o desenvolvimento de escoliose, tal como descrito por Blake & Ferg uson em 1992. Não se recomenda a não utilização de palmilhas ortopédicas, mas simplesmente a colocação de calcanheiras nos sapatos para os membros inferiores curtos. Isto pode causar problemas no comprimento do membro inferior curto, uma vez que o membro inferior mais estrutural continuará a rodar anteriormente devido à laxidez ligamentar criada ao longo dos anos. No entanto, apenas com as almofadas de calcanhar, a perturbação inicial que ocorre na anca da extremidade inferior longa pode ser transferida para o lado da extremidade inferior curta, uma vez que a extremidade inferior curta passa a atuar como uma extremidade inferior longa funcional, nunca eliminando assim as dores na anca e na zona lombar. A utilização de uma palmilha ortopédica nunca é recomendada, uma vez que a base tem de ser equilibrada e os acessórios biomecânicos correctivos necessários têm de ser adicionados à palmilha ortopédica. Em resumo, seguir estes passos simples para o tratamento da dor nas costas e da desigualdade bilateral dos membros inferiores associada: 1. Medir e confirmar a presença de desigualdade estrutural ou funcional bilateral dos membros inferiores. 2. As medições do comprimento dos membros inferiores são efectuadas utilizando a tecnologia NAS – e depois confirmadas utilizando imagens de TAC. 2) Utilizar palmilhas ortopédicas ICB adaptadas à posição neutra do calcanhar do doente para tratar a “rotação longa dos membros inferiores” e adicionar um calcanhar às palmilhas ortopédicas para membros inferiores curtos. Recomenda-se que o membro inferior curto seja progressivamente elevado, começando com metade da quantidade medida se a quantidade desigual for grande. Se o doente tiver sofrido um traumatismo nos últimos 6 meses, a quantidade total pode ser adicionada à palmilha ortopédica após o período de reabilitação, quando o corpo do doente ainda não tiver começado a compensar.