Com os avanços na cirurgia hepática, a maioria dos grandes carcinomas hepatocelulares primários (HCC) ou carcinomas hepatocelulares na região do portal podem ser ressecados numa fase ou reduzidos em tamanho por quimioembolização da artéria hepática (TACE) para obter uma segunda fase de ressecção, desde que as reservas hepáticas ainda sejam toleráveis. No entanto, quando o carcinoma hepatocelular (HCC) invade o tronco da veia porta ou o ramo de primeiro nível para formar trombos tumorais da veia porta (PVTT), a ressecção cirúrgica é frequentemente considerada inadequada e tem sido tratada negativamente ou abandonada no passado, com a maioria dos pacientes a morrer no espaço de poucos meses. Nos últimos anos, tomámos medidas activas de tratamento do carcinoma hepatocelular combinado com PVTT, ou seja, a ressecção do carcinoma hepatocelular juntamente com PVTT ou a remoção do trombo do cancro, e em alguns pacientes, o tratamento da artéria hepática (IHA) e/ou canulação da veia porta (IVP) foi efectuado após a ressecção, tendo sido alcançados resultados satisfatórios. (1) Ressecção de HCC: 28 casos de ressecção do lobo externo esquerdo, 35 casos de hemicolectomia esquerda, 4 casos de ressecção trilobar esquerda, 8 casos de ressecção do lobo médio, 20 casos de hemicolectomia direita e 44 casos de hepatectomia parcial direita. (2) Bloqueio do fluxo hemihepático: A fim de evitar lesões de isquemia-reperfusão no fígado inteiro causadas pelo método de Pringle, Makuuchi[1] relatou em 1987 o uso de bloqueio de fluxo hemihepático, que bloqueia selectivamente o fluxo de sangue venoso e arterial para o fígado do hemisfério hepático esquerdo ou direito. O bloqueio do fluxo hepático é adequado para a ressecção de tumores hepáticos no tecido hepático com má função hepática subjacente, e podem ser evitados mais danos à função hepática através da utilização deste método. O método é mais adequado à situação do elevado número de pacientes com cirrose na China. Yan Lunan [2] defendeu a aplicação deste método e fez importantes melhorias. Adaptámos este método utilizando um bloco de afluência selectiva ao fígado, ou seja, através da via Glisson, sem dissecar o primeiro hilar hepático. O lóbulo quadrado do fígado é exposto, 1 cm acima da junção do peritoneu anterior do ligamento hepatoduodenal, e o peritoneu do lóbulo quadrado do fígado é incisado com uma faca eléctrica, a borda cortada do peritoneu perto do lado do sulco transversal do fígado é levantada e ligeiramente separada imediatamente sob o peritoneu, depois o dedo indicador do operador é colocado firmemente contra a placa hilar e separado de forma romba anterior, penetrando profundamente no parênquima hepático para expor completamente a bifurcação da conduta hepática comum e as condutas hepáticas de 1º e 2º nível. Sob a orientação do dedo indicador, o tracto hepático direito é introduzido na banda de bloqueio do tracto hepático direito utilizando um tractor renal na junção da bifurcação da veia porta e do lobo caudado; o tractor renal é introduzido na banda de bloqueio do tracto hepático esquerdo através do pequeno saco omental após o tracto hepático esquerdo; quando o fígado é cortado, a banda de bloqueio é apertada para bloquear o fluxo de sangue para a esquerda e ou metades hepáticas direitas. Este método é simples e fácil de aplicar na prática clínica. (3) Controlo das veias hepáticas: No passado, o controlo extra-hepático da veia hepática direita e do tronco comum médio esquerdo era considerado como uma operação arriscada. Isto foi particularmente verdadeiro para o isolamento e controlo do tronco comum, uma vez que o comprimento médio do tronco comum é de apenas 1 cm e, em alguns casos, as veias hepáticas médias e esquerdas não formam um tronco comum, mas fundem-se separadamente na veia cava. Com a introdução do transplante de fígado de camelídeo dorsal modificado, a anatomia das veias hepáticas extra-hepáticas está a tornar-se mais conhecida dos cirurgiões. A nossa experiência é que para a veia hepática direita, a frouxidão foveal diante da veia cava hepática superior e inferior é cuidadosamente dissecada para atingir a veia hepática interveniente e a raiz da veia hepática direita e o tronco comum das veias hepáticas esquerda e média é dissecado de forma romba para revelar a veia hepática direita. O ligamento da veia cava inferior é incisado no bordo direito da veia cava hepática inferior e superior imediatamente adjacente ao fígado, revelando a veia hepática direita confluente com o bordo posterior direito da veia cava inferior. Uma suave separação romba de até 1 cm ou mais é feita com o dedo indicador entre as veias hepáticas na zona hepática posterior ao longo da veia cava inferior anterior para baixo, e depois cuidadosamente separada com uma pinça vascular ao longo da veia cava inferior anterior em direcção ao intervalo entre a veia hepática direita e o ângulo da veia cava inferior, que é enfiada através da veia cava inferior anterior direita, abaixo da veia hepática direita, e é introduzido um cateter urinário de calibre 8 ou fio de seda. Para a coaptação da veia hepática média esquerda, a porção densa do ligamento hepatogástrico é dissecada entre a borda superior do lóbulo caudado, a borda direita do cardiaco e a fissura do ligamento venoso para atingir a borda esquerda da veia cava inferior. O dedo indicador é suavemente e sem corte ao longo do aspecto posterior do tronco comum da veia hepática média esquerda, depois a pinça vascular é utilizada para continuar o descolamento, e o dedo indicador esquerdo é utilizado como guia para penetrar na borda anterior esquerda da veia cava inferior oposta à ponta da pinça para introduzir um cateter urinário de 8 gauge ou um fio de seda, ou mais descolamento com a pinça vascular, e as veias hepáticas esquerda e média são fechadas e cortadas do tronco comum com um fecho vascular, o que é muito conveniente, rápido e fiável. A colocação bem sucedida de uma banda de bloqueio do tronco da veia hepática permite a realização segura de uma hepatectomia regular [3]. Tentámos esta abordagem no nosso grupo de casos de hepatectomia e preposicionámos com sucesso a veia hepática direita e/ou a banda de bloqueio do tronco comum em 85 casos. 3 casos não conseguiram libertar a veia hepática direita devido a grandes tumores abaulados para obscurecer o ligamento da veia cava e apenas foram utilizadas bandas preposicionadas na veia cava hepática superior e inferior. Estas experiências sugerem que o controlo extra-hepático das veias hepáticas pode ser alcançado na maioria dos casos através de melhores técnicas de dissecação e manipulação cuidadosa. Ao utilizar este método, deve-se estar familiarizado com a anatomia das veias hepáticas e ainda utilizar inicialmente tiras de bloqueio pré-colocadas na veia cava subhepática e infrahepática para que a veia cava inferior possa ser bloqueada para reparação no caso improvável de lesão da veia hepática principal. (4) Tratamento PVTT: Para HCC no lobo esquerdo do fígado com trombose da veia porta esquerda, o ramo direito da veia porta deve ser isolado primeiro, um fino cateter urinário de tamanho 8 deve ser pré-posicionado, o lobo esquerdo do fígado deve ser libertado e o fígado deve ser pré-incisado, o fígado deve ser incisado de anterior para posterior e de cima para baixo, e o ramo esquerdo da veia porta deve ser tratado por último. Por outras palavras, o ligamento hepatoduodenal e o ramo direito da veia portal foram ligados sucessivamente, o tronco principal da veia portal foi desligado do ramo esquerdo, o fígado doente e a embolia do cancro foram removidos, a cabeça de sucção continuou a aspirar a embolia do cancro residual através da extremidade partida da veia portal, foi colocado um cateter urinário, a soro fisiológico foi lavado, o ligamento hepatoduodenal foi solto e o ligamento foi ligado, o tronco principal da veia portal acima do duodeno foi controlado com os dedos, os dedos foram relaxados e o fluxo de sangue do coto foi visto a jorrar para remover as células cancerosas residuais, e o O ramo direito da veia porta foi bloqueado e o coto do ramo esquerdo da veia porta foi suturado continuamente com uma sutura prolene 4-0. O HCC do lóbulo direito do fígado com um trombo portal da veia do ramo direito é tratado da mesma forma que o HCC do lóbulo esquerdo do fígado com PVTT. Quando o trombo canceroso do ramo esquerdo ou direito da veia portal se estende ao tronco, o ramo direito ou esquerdo da veia portal é descolado e o tumor do lóbulo esquerdo ou direito do fígado é excisado, o coto da veia portal é pinçado, sem suturas primeiro, e o tronco principal da veia portal é suavemente pinçado pelo polegar indicador da mão esquerda acima do duodeno. Se o trombo do cancro estiver bem preso à parede, pode ser raspado com uma espátula, enxaguado com soro fisiológico e a extremidade cortada suturada. Quando o carcinoma hepatocelular do lobo direito ou esquerdo do fígado é acompanhado de trombos cancerosos nos ramos esquerdo e direito da veia porta e do tronco principal, a canulação da veia porta (IVP) foi realizada em 5 casos após ressecção do lobo esquerdo ou direito do fígado e PVTT, a canulação da artéria hepática (IHA) em 9 casos, e a dupla canulação da artéria hepática e da veia porta em 6 casos. A taxa de sobrevivência após a cirurgia: 6 casos morreram de insuficiência hepática nos 3 meses após a cirurgia, dos quais 2 morreram nos 1 mês após a cirurgia, resultando numa taxa de mortalidade de 1,5%. 11 dos 143 pacientes foram perdidos após 3 meses, e as taxas de sobrevivência dos restantes 132 pacientes a 1, 2 e 3 anos após a cirurgia foram de 45,8%, 29,1% e 17,3% respectivamente. Cinco destes casos sobreviveram durante mais de 5 anos. A vantagem do tratamento cirúrgico agressivo é que o cancro pode ser removido e o trombo pode ser eliminado ao mesmo tempo. Contudo, na prática, é por vezes difícil remover o trombo cancerígeno, e a recorrência do trombo cancerígeno ou a propagação intra-hepática da embolia microscópica não é satisfatória a longo prazo. A combinação da quimioterapia é eficaz para melhorar a sobrevivência dos pacientes. A taxa de sobrevivência global após a cirurgia foi de 48,5%. Konishi[5] relatou que em 18 pacientes com carcinoma hepatocelular combinado com trombose da veia porta que foram submetidos a dissecção e embolização da veia porta ao mesmo tempo que a ressecção do carcinoma hepatocelular, as taxas de sobrevivência cumulativa a 1 e 2 anos após a cirurgia foram de 48% e 34%, respectivamente, enquanto que em 6 pacientes com ressecção completa do tumor e trombose, as taxas de sobrevivência cumulativa a 1 e 2 anos após a cirurgia foram de 75% e 75%, respectivamente. Asahara [6] et al. concluíram que o prognóstico dos pacientes submetidos a ressecção hepática com embolização era significativamente melhor do que o dos pacientes submetidos a ressecção hepática sozinhos. Acredita-se que o tratamento cirúrgico agressivo não só melhora a sobrevivência e a qualidade de vida, mas também previne eficazmente as graves complicações do carcinoma hepatocelular combinado com a trombose venosa portal, e acredita-se que o tratamento cirúrgico agressivo deve ser realizado sempre que as condições o permitam. Por conseguinte, este procedimento tem as seguintes vantagens: (i) remove o sítio primário do cancro e previne uma maior invasão da veia porta pelo trombo cancerígeno. ②It reduz a pressão da veia portal e reduz o risco de hemorragia por rotura de varizes esofágicas. ③As um remédio para o carcinoma hepatocelular intra-operatório deslocado para a veia porta durante a ressecção. ④Enables tratamentos subsequentes tais como a quimioterapia de embolização da artéria hepática para prosseguir sem problemas e prolongar a sobrevivência do paciente. No entanto, o tratamento cirúrgico sozinho como tratamento único foi mais frequentemente utilizado na fase exploratória inicial da terapia de embolização do cancro, e já não era utilizado sozinho à medida que a compreensão se aprofundava. 2.Hepatic ressecção tumoral e embolização da veia portal combinada com quimioterapia de infusão transcatérmica é o tipo patológico mais comum de embolia tumoral na prática clínica, e o efeito da cirurgia por si só é frequentemente insatisfatório porque a embolia tumoral é aderida de perto à parede da veia portal e não pode ser facilmente removida. O tempo médio de sobrevivência no grupo de ressecção cirúrgica mais quimioterapia foi de 13,4 meses e 6 meses após a cirurgia. As taxas médias de sobrevivência a 0,5, 1, 2 e 3 anos foram de 53,7%, 37,6%, 30,7% e 14,0%, respectivamente, em comparação com 3,5 meses para o grupo conservador, 7,1 meses para o grupo de quimioterapia e 10,3 meses para o grupo de ressecção cirúrgica (P<0,05). E foi considerado que, porque as embolias microscópicas do cancro e as micro metástases já estavam presentes pré-operatoriamente. Os resultados deste estudo foram que os pacientes com CHC com trombos cancerosos tinham sido ressecados e tratados com quimioterapia através de infusão de cateteres. A quimioterapia pós-operatória através da canulação da veia porta é mais eficaz do que a canulação da artéria hepática, dependendo das características patológicas do trombo. Além da ressecção do carcinoma hepatocelular e da trombectomia da veia porta, a artéria hepática adicional e a quimioterapia de dupla infusão da bomba subcutânea da veia porta não só removeu o tumor hepático e removeu o trombo do cancro da veia porta, como também desempenhou um papel terapêutico eficaz para os focos residuais de cancro e o trombo do cancro através da quimioterapia de dupla infusão da artéria hepática e da veia porta, impedindo assim que o trombo residual do cancro microscópico continuasse a disseminação intra-hepática e reduzindo a recorrência, obtendo assim melhores efeitos curativos a curto e longo prazo. Para pacientes com lesões primárias não previsíveis e combinado com PVTT nas fases média e tardia, a utilização de tratamento paliativo das lesões primárias seguido de quimioterapia através de dupla canulação da artéria hepática e veia porta é um método de tratamento eficaz. Existem duas abordagens amplas à quimioterapia de dupla canulação da artéria hepática e veia porta: uma é a cirurgia aberta com dupla canulação da artéria hepática e veia porta e colocação subcutânea de uma bomba de injecção de medicamentos; a outra é a combinação da quimioterapia de embolização da artéria hepática com punção transhepática percutânea e a quimioterapia selectiva de embolização da veia porta. Teoricamente, a quimioterapia de dupla perfusão de embolização é superior à quimioterapia de embolização da artéria hepática por si só, uma vez que pode bloquear o duplo fornecimento de sangue tanto ao tumor hepático como ao PVTT, expondo directamente o PVTT a uma alta concentração de medicamentos anti-cancerígenos, alcançando o objectivo de controlar o tumor hepático e eliminar o trombo cancerígeno. Wang Xuan et al[8] mostraram que em 38 pacientes com carcinoma hepatocelular combinado com PVTT, com base na quimioterapia de embolização da artéria hepática, foi aplicada em combinação a quimioembolização percutânea transhepática selectiva das veias portal guiada por B, e a taxa de desaparecimento e contracção do trombo do cancro das veias portal foi de 68,4% e a taxa de contracção do tumor foi de 76,3%; as taxas de sobrevivência de 1 ano e 3 anos foram de 73,7% e 18,4% respectivamente, muito mais elevadas do que a do grupo de tratamento de quimioterapia de embolização das artérias hepáticas por si só. Acredita-se que a quimioterapia de dupla perfusão com embolização é um método eficaz para tratar o carcinoma hepatocelular combinado com PVTT e é superior apenas à quimioterapia de embolização da artéria hepática. Yamakado et al[9] aplicaram a terapia com stent a 21 casos de CHC combinados com trombose do tronco venoso portal, o que poderia melhorar as varizes gastroesofágicas, reduzir as ascite e melhorar a sobrevivência dos pacientes. Chan et al[10] trataram com sucesso um doente do sexo masculino com HCC combinado com PVTT, combinando TACE e injecção percutânea de etanol (PEI), e não se observou recidiva de tumores aos 18 meses de seguimento. Em conclusão, ainda não existe um tratamento único que seja adequado para todos os pacientes, e a abordagem ideal é uma combinação de ressecção cirúrgica do carcinoma hepatocelular e trombo venoso portal, seguida de quimioterapia hepática local ou quimioterapia embólica, e terapia biológica para maximizar a sobrevivência.