Com a contínua maturidade da tecnologia de tratamento cirúrgico e a melhoria contínua do tratamento adjuvante como a quimioterapia, radioterapia e bioterapia, o tratamento do cancro colorrectal na China fez grandes progressos nas últimas duas décadas e está próximo do nível dos países desenvolvidos, mas a taxa de sobrevivência global de 5 anos de pacientes com cancro colorrectal ainda tem uma grande lacuna. A razão fundamental é que a taxa de diagnóstico e tratamento precoce do cancro colo-rectal na China é baixa, e a maioria dos casos de cancro colo-rectal estão próximos da fase média e tardia quando são encontrados. Por conseguinte, melhorar o diagnóstico precoce e o nível de tratamento do cancro colorrectal é a chave para melhorar ainda mais a taxa de sobrevivência de 5 anos dos doentes com cancro colorrectal na China. Seguem-se alguns pontos de vista sobre o progresso do diagnóstico precoce e tratamento do cancro colorrectal em casa e no estrangeiro nos últimos anos, combinados com a experiência do autor.
1.Early diagnóstico do cancro colo-rectal
O cancro colorrectal com sintomas típicos pode ser facilmente diagnosticado, mas na fase inicial, o cancro colorrectal aparece frequentemente apenas alguns sintomas escondidos, tais como sangue oculto nas fezes ou alguns sintomas pré-cancerosos, tais como aumento do número de movimentos intestinais e sangramento intermitente das fezes causado pelo adenoma do cólon, ou mesmo nenhum sintoma. Para detectar estes cancros colorrectais precoces sem sintomas clínicos típicos, a forma mais eficaz é o rastreio natural da população e o rastreio e acompanhamento de grupos de alto risco; a educação popular sobre o risco de cancro colorrectal entre a população e a redução de fugas médicas e diagnósticos errados são elementos importantes que não podem ser ignorados; melhorar a taxa de colonoscopia e a identificação de lesões sob colonoscopia é o meio mais directo para melhorar a taxa de detecção do cancro colorrectal precoce.
(1) O rastreio natural da população e o rastreio e acompanhamento de grupos de alto risco são os meios mais eficazes para melhorar a taxa de diagnóstico do cancro colorrectal precoce
a. Rastreio natural da população
Hewitson et al. resumiram os 8 a 18 anos de relatórios de rastreio de 320.000 pessoas publicados no Ocidente nos últimos anos, que mostraram que o risco acumulado de morte por cancro colorrectal diminuiu em média 16%. Um grupo de relatórios de censos de 16 anos de S.R. Lee et al. mostraram que a proporção de cancro colorrectal em fase Dukes A/B detectado na população recenseada foi de 94%, e a taxa de sobrevivência de 5 anos após a cirurgia atingiu mais de 75%, enquanto a proporção de cancro colorrectal em fase Dukes A/B detectado na população não recenseada foi de apenas 29%, e a taxa de sobrevivência de 5 anos foi de 33%. Obviamente, é impossível para um país em desenvolvimento com uma população de 1,3 mil milhões de habitantes alcançar o rastreio universal nesta fase. No entanto, é pelo menos possível realizar o rastreio em populações naturais de grupos etários de alta incidência em áreas com elevada prevalência de cancro colorrectal. Zheng Shu et al. conduziram um rastreio de 62.667 populações naturais com idade >30 anos no condado de Jiashan, província de Zhejiang, uma região com elevada incidência de cancro colorrectal, e encontraram 34 casos de cancro colorrectal, com uma taxa de detecção imputada de 54,3/105, e a proporção de cancro colorrectal na fase Dukes A/B foi de 71,4%, o que mostra a importância do rastreio da população natural.
Actualmente, o teste de sangue oculto fecal (FOBT) é ainda o mais utilizado para o rastreio natural da população, e depois a colonoscopia é realizada para pacientes positivos. Devido à elevada taxa de falsos positivos e à baixa especificidade da FOBT, que aumenta grandemente o custo dos exames de seguimento, surgiram alguns métodos promissores de teste de fezes, tais como a citologia da esfoliação do cólon fecal e o teste do marcador de ADN da célula de esfoliação do cólon fecal.
Teste de citologia da esfoliação fecal do cólon esfoliante: A mucosa intestinal normal tem 1-5×1010 células epiteliais derramadas a cada 24 horas, enquanto a taxa de renovação das células epiteliais tumorais é mais rápida, cerca de 1% das células são derramadas no intestino todos os dias e excretadas com fezes. A diferença é que as células normais da mucosa do cólon são principalmente células apoptóticas, enquanto que o tecido colorrectal cancerígeno é principalmente um grande número de células citoqueratinas que contêm células cólicas positivas e células inflamatórias, e as células cólicas conservam ainda a propriedade de expressar os antigénios associados ao tumor. A recolha de células epiteliais esfoliadas do cólon fecal para exame patológico de rotina tem uma elevada especificidade para o diagnóstico de malignidade [4].
Os marcadores de ADN das células esfoliadas do cólon fecal foram considerados estáveis nas fezes e podem ser continuamente removidos da mucosa do cólon, e podem ser detectadas quantidades vestigiais de ADN nas fezes através de PCR e outras técnicas de amplificação. teste de rastreio.
b. Rastreio e acompanhamento de grupos de alto risco
É geralmente aceite que os seguintes são grupos de alto risco para o cancro colorrectal: membros com mais de 20 anos de idade com história familiar de polipose adenomatosa familiar (FAP) e cancro colorrectal hereditário não-polipose (HNPCC), aqueles com história de cancro colorrectal ou pólipos intestinais em si mesmos ou parentes de primeiro grau, e aqueles com doença inflamatória intestinal, etc. A colonoscopia é necessária para indivíduos de alto risco.
Membros da família: A FAP é uma doença autossómica dominante com uma prevalência de 50% na geração seguinte, uma taxa epizoótica de 95% e uma taxa de cancro de 100%. Portanto, cada membro da família deve ser submetido a testes genéticos para identificar portadores (mutações no gene APC no braço longo do cromossoma 5). Se portadores, a colonoscopia anual deve ser realizada a partir dos 20 anos de idade e a ressecção profiláctica de todo o cólon deve ser realizada no caso de pólipos múltiplos.
Membros da família: Os membros da família HNPCC podem ser testados de acordo com o padrão de mutação genética nos portadores prevalecentes, e uma vez que a previsão seja positiva, 80% dos doentes podem ter cancro no futuro, e estes membros devem ser tratados com intervenção precoce. As observações mostram que os portadores de genes (hMLH1, hMSH2, hMSH6, hPMS1, hPMS2 e outras mutações genéticas de reparação de incompatibilidade) têm um risco acrescido de cancro colorrectal a partir dos 20 anos de idade, e pequenos adenomas podem desenvolver-se rapidamente em cancro.
De acordo com as estatísticas, a taxa de cancro da colite ulcerativa está relacionada com a duração da doença, com uma taxa de cancro de 2% após 10 anos de doença, 8% após 20 anos de doença, e 18% após 30 anos de doença. Para a colite ulcerativa que não cicatriza durante muitos anos e tem uma vasta gama de lesões, deve ser realizada uma colonoscopia completa cada um a dois anos após 8 anos da doença; se as lesões envolverem apenas a hemicolectomia esquerda, pode ser realizada uma vigilância colonoscópica após 15 anos da doença.
(2) A educação da população sobre o risco de cancro colorrectal e a redução de fugas médicas e diagnósticos errados são elementos importantes que não podem ser ignorados nesta fase para melhorar a taxa de diagnóstico precoce do cancro colorrectal na China.
a. Educação sanitária da população
Na China, as pessoas só procuram tratamento médico quando têm sintomas há décadas, faltando-lhes a consciência de uma atenção activa à saúde, e ainda há muitas pessoas que insistem que a hemorragia intermitente das fezes é um ataque de hemorróidas e não procuram tratamento médico. Na clínica, verificamos frequentemente que alguns doentes com cancro rectal têm um historial de mais de um ano, mas a razão do seu atraso em procurar assistência médica é que são confundidos com hemorróidas e não lhes prestam atenção. Portanto, realizar conscientemente a educação sobre a prevenção e tratamento do cancro colorrectal entre a população natural, encorajar as pessoas a tomarem a iniciativa de receber check-ups, e aumentar a sua sensibilidade aos sinais de perigo intestinal é um meio prático e viável que deve receber atenção suficiente nesta fase em que o rastreio universal não é possível. Nos últimos cinco anos, o Hospital Popular Provincial de Zhejiang levou a cabo educação ambulatória sobre prevenção e tratamento do cancro colorrectal, e persuadiu os pacientes com factores de alto risco a submeterem-se, tanto quanto possível, a colonoscopia.
b. Reduzir a fonte médica de diagnósticos falhados e de diagnósticos incorrectos
Na investigação clínica de 2573 casos de cancro colorrectal tratados no Hospital Popular Provincial de Zhejiang, descobrimos que 61,6% dos casos só foram diagnosticados após seis meses de história médica, 65,3% dos quais devido a negligência dos próprios doentes, enquanto que os outros 34,7% dos casos não foram clinicamente diagnosticados e foram mal diagnosticados. Entre estes casos, alguns médicos clínicos tratam doentes com movimentos intermitentes do intestino irregular e fezes mucosas com “colite crónica”; alguns estão satisfeitos com o diagnóstico de “hemorróidas” para doentes com sangue intermitente nas fezes; alguns nem sequer realizam o diagnóstico do dedo anal e atrasam o diagnóstico de cancro rectal inferior. Há também alguns casos que foram submetidos a imagens de cólon gaso-bário ou colonoscopia, mas o diagnóstico continua a não ser feito devido à baixa qualidade do exame. Portanto, melhorar o nível de diagnóstico dos médicos clínicos e reduzir as fugas médicas e os diagnósticos incorrectos é também a chave para o diagnóstico precoce do cancro colorrectal.
(3) A melhoria da taxa de colonoscopia e identificação de lesões sob colonoscopia é o meio mais directo para melhorar a taxa de detecção precoce do cancro colo-rectal
A colonoscopia é o meio mais directo para detectar tumores colorrectais, e quaisquer sinais indirectos encontrados por todos os outros exames devem eventualmente ser confirmados e diagnosticados por colonoscopia. Nos últimos anos, o surgimento da endoscopia colorida por ampliação e da endoscopia de banda estreita melhorou consideravelmente a taxa de detecção de lesões microscópicas. No entanto, a taxa de aceitação da primeira colonoscopia é obviamente limitada pelo risco e dor da colonoscopia. Portanto, defender uma colonoscopia sem dor, melhorar a taxa de aceitação da colonoscopia, dominar técnicas avançadas de colonoscopia e melhorar a taxa de detecção de lesões são as chaves para melhorar a taxa de diagnóstico do cancro colorrectal precoce.
a. Defender uma endoscopia confortável e melhorar a taxa de aceitação da colonoscopia.
O medo dos pacientes da colonoscopia é o maior obstáculo para aceitar a colonoscopia, e advogar uma colonoscopia indolor pode efectivamente eliminar este obstáculo e melhorar a taxa de aceitação da colonoscopia. Contudo, deve ser enfatizado que o risco de complicações aumenta porque o paciente não responde à operação durante a colonoscopia indolor, pelo que o operador deve ter técnicas de colonoscopia qualificadas.
b. Dominar técnicas avançadas de colonoscopia para melhorar o reconhecimento do cancro colorrectal precoce e das lesões pré-cancerosas.
As lesões colorrectais endoscópicas são na sua maioria lesões elevadas, e as lesões planas, embora poucas, estão intimamente relacionadas com a ocorrência de cancro colorrectal. A endoscopia convencional pode facilmente detectar lesões salientes, mas muitas vezes falha pequenas lesões planas. A endoscopia com coloração ampliada pode delinear as lesões através da pulverização de pigmentos sobre elas, e mostrar claramente as alterações subtis na morfologia e disposição das aberturas das mucosas intestinais, melhorando assim o nível de identificação das lesões. Os pigmentos normalmente utilizados são 0,3% de carmim de índigo e 0,2% a 0,5% de azul de metileno.
Os estudiosos japoneses Kudo et al. classificaram a morfologia das criptas da mucosa colorrectal sob coloração de ampliação em cinco tipos (critério de classificação Pit Patten): tipo I é uma criptas redondas, relativamente ordenadas, sem heterogeneidade, geralmente abertura normal dos ductos glandulares em vez de lesões; tipo II é estelada ou papilar, ainda ordenada, sem heterogeneidade, tamanho uniforme da abertura dos ductos glandulares, principalmente lesões inflamatórias ou hiperplásicas em vez de adenomatosas; tipo III O tipo III está dividido em dois subtipos: ⅢL é chamado tipo adenoideano grande, com forma de cripta maior que a normal, disposição regular, sem heterogeneidade estrutural, e é a forma básica de adenoma elevado, do qual cerca de 86. 7% são adenomas, e os restantes são carcinomas da mucosa; Ⅲs é chamado de tipo adenoideano pequeno, que é uma colecção de forma de cripta menor que a normal, sem ramificação da cripta, e é a forma básica de tumor depressivo. O carcinoma mucoso (28,3%), tipo IV é ramificado e semelhante ao giro, este tipo de cripta é lesões elevadas Ⅰp, Ⅰsp, Ⅰs, semelhantes às alterações semelhantes aos corais são observadas nas características do chorocarcinoma, o carcinoma intra-mucoso pode ser responsável por 37,2%. Tamura et al. descobriram que a consistência entre o diagnóstico endoscópico e histopatológico das lesões da mucosa intestinal, de acordo com a classificação de Pit Patten, era de até 90% com coloração de aumento. Hurlstone et al. descobriram também que a sensibilidade da endoscopia com coloração ampliada para diferenciar as lesões neoplásicas das não neoplásicas era de 98% e a especificidade era de 92%.
O advento da endoscopia de banda estreita (NBI) simplificou o procedimento de coloração. A NBI pode obter imagens de profundidade de mucosa de 240 μm, 200 μm e 170 μm com a ajuda de fontes de luz de espectro estreito a 500 nm, 445 nm e 415 nm, respectivamente, e a rede vascular da mucosa parece castanha clara devido à absorção máxima de hemoglobina a 415 nm. Hirata M et al. realizaram um estudo comparativo utilizando endoscopia de ampliação NBI e endoscopia de ampliação por coloração e mostraram que a concordância diagnóstica entre eles para Pit Pattern foi de 88% para o Tipo II, 100% para o Tipo III, 98% para o Tipo IIIL, 88% para o Tipo IV, 78% para o Tipo VA e 100% para o Tipo VN. Os resultados mostraram que a endoscopia NBI e a endoscopia corada (0% Carmim Índigo) foram utilizadas para examinar 78 pacientes e a tipagem de pólipos para Padrão de Fosso. Os resultados mostraram que a sensibilidade, especificidade e precisão da endoscopia NBI e da endoscopia corada foram as mesmas na diferenciação de pólipos colorrectal tumorigénicos e não tumorigénicos. Comparada com a endoscopia corada, a endoscopia NBI endoscopia pode mostrar bem a rede vascular da mucosa, e o contraste entre lesões e tecidos circundantes é melhor, o que facilita a detecção e diagnóstico de lesões planas, e a endoscopia NBI endoscopia apenas requer a comutação entre duas fontes de luz sem pulverização de pigmento, o que é conveniente e poupa tempo, e evita os danos potenciais da endoscopia pigmentada ao corpo humano.
2.Minimally tratamento invasivo do cancro colorrectal precoce
O conceito moderno de tratamento cirúrgico oncológico acredita que a qualidade de sobrevivência dos pacientes tumorais deve ser melhorada tanto quanto possível sob a premissa de assegurar a exigência de tratamento radical. Sob a orientação deste conceito, o tratamento minimamente invasivo de tumores é cada vez mais valorizado por médicos e pacientes. O tratamento minimamente invasivo do cancro colorrectal em fase inicial inclui a ressecção endoscópica em laço (SR), a ressecção endoscópica da mucosa (EMR), a ressecção endoscópica fragmentada da mucosa (EPMR), e a ressecção endoscópica da mucosa (EMR), (EPMR), a dissecção endoscópica submucosa (ESD), e a ressecção laparoscópica laparoscópica combinada do cancro colorrectal precoce.
De acordo com a apresentação endoscópica, o cancro colorrectal precoce é geralmente classificado em três tipos: tipo de aumento, tipo de superfície e tumor de disseminação lateral (LST). O tipo elevado, também conhecido como tipo I, pode ser dividido no tipo com ponta (Ⅰp), subtip (Ⅰsp) e tipo sem ponta (Ⅰs). O tipo com ponta é normalmente confinado à mucosa e raramente invade a submucosa (carcinoma m), enquanto que o carcinoma submucoso (carcinoma Sm) predomina nos tipos com e sem ponta. O tipo de superfície, também conhecido como tipo II, pode ser dividido em tipo elevado superficial (IIa), tipo plano superficial (IIb) e tipo deprimido superficial (IIc).LST é um tipo de lesão baixa elevada com crescimento lateral mais forte do que o crescimento superior, e a aparência é de aglomerados granulares ou nodulares.
É adequado para o cancro colorrectal precoce do tipo Ⅰp e tipo Ⅰps; EMR é adequado para o cancro colorrectal precoce do tipo Ⅰs, tipo Ⅱa e tipo Ⅱb ≤3cm; A EPMR é utilizada para o cancro colorrectal precoce do tipo Ⅰs, tipo Ⅱa e tipo Ⅱb >3cm; a ESD é adequada para o cancro colorrectal precoce do tipo IIc e LST. Excepto para SR, o teste de injecção subfocal salina ou epinefrina salina submucosa deve ser realizado antes da realização de outra ressecção endoscópica do cancro colorrectal precoce; se não houver sinal de inchaço após a injecção, indica infiltração profunda e já não é adequado para tratamento endoscópico; este teste pode reduzir a incidência de hemorragia e perfuração intestinal após o tratamento ao mesmo tempo; também é necessário que a margem de incisão exceda a margem do tumor em 1 cm na medida do possível. A endoscopia ultra-sónica ajuda a determinar com precisão a profundidade de infiltração e a presença ou ausência de metástases nos gânglios linfáticos. Para tumores grandes com elevado risco de perfuração intestinal durante o tratamento endoscópico, a operação pode ser realizada sob vigilância laparoscópica, e a reparação intestinal laparoscópica pode ser realizada imediatamente em caso de perfuração. Se houver não uniões óbvias e a possibilidade de infiltração profunda ou metástase linfonodal for clara por endoscopia ultra-sónica, pode ser realizada a ressecção radical laparoscópica do cancro colorrectal sob localização endoscópica.
As amostras ressecadas endoscopicamente de cancro colo-rectal precoce devem ser submetidas a uma avaliação patológica pós-operatória. Estudiosos japoneses sugerem que os seguintes critérios devem ser satisfeitos para determinar a ausência de células cancerosas na margem da amostra ressecada endoscopicamente: a margem de cada secção deve estar livre de células cancerosas; o comprimento de cada secção deve ser superior ao comprimento do cancro nas secções adjacentes; a margem do cancro deve ser de 1,4 mm para o adenocarcinoma tubular altamente diferenciado e de 2 mm para o adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado. Yasuda et al. mostraram que as amostras ressecadas de EMR com infiltração vascular, a formação de tumores e uma infiltração submucosa significativa tinham um risco significativamente aumentado de metástases nos gânglios linfáticos, e estes pacientes deveriam ser submetidos a um tratamento cirúrgico adicional. Bergmann et al. trataram 59 casos de adenomas colorrectais planos e 6 casos de cancro colorrectal precoce com EMR ou EPMR, com diâmetros de lesão entre 10 e 50 mm. exame pós-operatório dos casos confirmou ressecção completa, excepto para 2 casos com margens positivas de adenoma. As complicações incluíram um caso de hemorragia e um caso de perfuração. Fujishiro et al. relataram 35 casos de tumores rectais submetidos a ESD, incluindo 17 adenomas, 13 carcinomas não invasivos, 2 carcinomas Sm1, e 3 carcinomas Sm2. A taxa de ressecção R0 completa foi de 89%, e 3 carcinomas Sm2 foram tratados com uma nova cirurgia. 2 casos (5,7%) tiveram perfuração, e todos foram tratados de forma conservadora sem recorrência. 31 casos foram acompanhados durante 3 anos sem recidiva. 200 casos de grandes tumores colorrectais superficiais precoces foram tratados com ESD por Saito et al. Carcinoma Sm2 ou Sm3. O diâmetro médio dos espécimes era de 38 mm. 10 casos (5%) tiveram perfuração, 4 casos (2%) tiveram hemorragia, e apenas 1 caso teve uma cirurgia de emergência. A taxa de ressecção completa e a taxa de ressecção curativa foram de 84% e 83%, respectivamente. Pode-se ver que, desde que as indicações sejam dominadas, o tratamento endoscópico do cancro colorrectal precoce é seguro.
De EMR a ESD é um grande progresso no tratamento endoscópico do cancro colo-rectal precoce. O tratamento ESD para o cancro colorrectal precoce pode não só obter resultados semelhantes aos do tratamento cirúrgico, mas também salvar a maioria dos pacientes dos riscos do tratamento cirúrgico tradicional e do grave impacto na qualidade de vida pós-operatória. No Japão e Hong Kong, a ESD tornou-se um método de tratamento seguro, fiável e eficaz para uma ressecção completa do cancro da mucosa intestinal, e substituiu o tratamento cirúrgico de alguns cancros colorrectais em fase inicial.
A operação laparoscópica e colonoscópica combinada foi realizada em 46 casos de tumores colorrectais, dos quais 21 casos eram pólipos com alterações malignas, e todos os casos não tiveram recidiva após 1-21 meses de seguimento. A cirurgia combinada laparoscópica-endoscópica de tumores colorrectais é uma técnica combinada laparoscópica e endoscópica para realizar a ressecção laparoscópica endoscópica de tumores transintestinais e a ressecção laparoscópica radical localizada de tumores colorrectais ou a localização de tumores. Esta técnica permite a remoção endoscópica de grandes pólipos ou ressecção de tumores transintestinais de forma mais segura sob vigilância e assistência laparoscópica, evitando a ressecção extensa desnecessária ou a cirurgia radical; enquanto que na ressecção laparoscópica do cancro colorrectal radical, o posicionamento preciso do enteroscópio permite a operação laparoscópica para obter margens tumorais radicais mais fiáveis. No entanto, é necessária alguma experiência em lumpectomia e cirurgia endoscópica para o operador.
O diagnóstico e tratamento precoce do cancro colorrectal é o elo fraco no projecto de prevenção e tratamento do cancro colorrectal na China, ao qual deve ser dada grande atenção. O reforço da investigação sobre o comportamento biológico do cancro colo-rectal precoce, a normalização dos critérios de diagnóstico do cancro colo-rectal precoce, a melhoria do nível de diagnóstico precoce do cancro colo-rectal, a realização de estudos clínicos multicêntricos, de grande amostra, randomizados e controlados sobre o tratamento minimamente invasivo, tais como o tratamento endoscópico do cancro colo-rectal precoce, a obtenção de uma extensa base médica baseada em provas e a orientação da prática clínica com esta é a chave para melhorar o diagnóstico e tratamento global do cancro colo-rectal na China.