Visão geral
O cancro do cólon e rectal nos Estados Unidos, Canadá e Europa Ocidental e outros países estão entre as doenças comuns, na Europa Oriental e Meridional a sua taxa de incidência é moderada, enquanto que a África, Ásia e algumas regiões da América Latina apresentam uma baixa incidência. Na realidade, tanto o cólon como o recto são intestino grosso, que são inseparáveis. Nos países desenvolvidos com uma elevada prevalência da doença, não houve alterações notáveis na morbilidade ou mortalidade nos últimos 20 anos. Em países com risco moderado ou baixo, o cancro colorrectal, por outro lado, mostra um aumento. Vários novos avanços foram feitos nos últimos anos no diagnóstico, tratamento e prevenção do cancro colo-rectal.
Estudos epidemiológicos e etiológicos esclareceram ainda mais a relação entre dieta e cancro colorrectal, sendo possível prevenir o cancro colorrectal através da melhoria dos estilos de vida. Foi proposto um esquema de estadiamento mais razoável em patologia, e a importância do diagnóstico do cancro do dedo rectal para o diagnóstico do cancro rectal tem sido enfatizada no diagnóstico. A colonoscopia por fibra óptica é um método viável para a detecção precoce dos pacientes. Nas últimas décadas, o desenvolvimento de várias técnicas biológicas fez com que as pessoas se apercebessem da importância de seleccionar planos de tratamento de acordo com as características biológicas dos tumores.
Contudo, o estado da cirurgia no tratamento de tumores anorretais nunca foi reduzido. O tratamento cirúrgico enfatiza toda a ressecção de tumores e linfonodos regionais, e melhora os métodos cirúrgicos para preservar o ânus e reconstruir o ânus tanto quanto possível para melhorar a qualidade de vida sob a premissa de melhorar a taxa de cura. Ao mesmo tempo, foi realizado o tratamento abrangente de radioterapia, quimioterapia e imunoterapia. A radioterapia pré-operatória pode reduzir o período da doença, melhorar a taxa de ressecção cirúrgica e reduzir a taxa de metástases à distância, e a radioterapia pós-operatória pode reduzir a taxa de recidiva. A quimioterapia é ainda escolhida entre os 5 medicamentos fluorouracil.
Diagnosis】
O diagnóstico pode ser feito com base nas manifestações clínicas acima referidas e nos seguintes testes.
(a) Exame laboratorial O exame de rotina do sangue pode compreender se existe anemia, o exame de rotina das fezes pode prestar atenção à presença de glóbulos vermelhos e células pus, o exame de sangue oculto das fezes do cancro do cólon é na sua maioria positivo, este método é simples e fácil de utilizar e pode ser utilizado como método de rastreio inicial do recenseamento do cancro do cólon e o exame de rotina da doença do cólon, para as pessoas com teste de sangue oculto de fezes positivo, o enema de bário, o exame radiográfico e a endoscopia devem ser feitos mais tarde. Se o teste de sangue oculto fecal for negativo, mas a suspeita clínica de cancro colorrectal for elevada, o exame deve ser repetido ou deve ser feito um enema de bário.
(O exame por raio-X é um dos métodos importantes para diagnosticar o cancro do cólon. O exame do clister de bário pode observar peristaltismo intestinal, morfologia da bolsa do cólon, se há estreitamento ou dilatação da cavidade intestinal, e se há massa na cavidade intestinal, etc. No diagnóstico do cancro rectal, a imagem de duplo contraste com o clister de gás-bário ajuda a compreender e a excluir múltiplos cancros primários. Contudo, é inútil para o diagnóstico do cancro rectal e pode mesmo dar uma falsa impressão, especialmente para lesões precoces ou mais pequenas. Porque ao realizar um enema, a inserção do canal anal passou frequentemente através ou para além da lesão, a lesão não pode ser mostrada na radiografia, e chega-se ao diagnóstico de nenhuma lesão a partir daí.
(C) colonoscopia fibroscópica
1, as indicações para a colonoscopia por fibra óptica
(1) Sangue inexplicável nas fezes e sangue positivo persistente no banho de fezes, suspeito de tumor no cólon.
(2) Os suspeitos de pólipos do cólon ou pólipos encontrados por exame radiográfico precisam de distinguir entre benigno e maligno.
(3) Aqueles que precisam de determinar o âmbito das lesões do cancro do cólon antes da cirurgia.
(4) Para verificar se há recidiva de cancro do cólon após a cirurgia.
2.Contraindications de colonoscopia por fibra óptica
(1)Qualquer colite aguda grave.
(2)Aqueles que são suspeitos de perfuração intestinal ou de peritonite aguda.
(3)Insuficiência cardiopulmonar grave e com aderências intestinais significativas encontradas após cirurgia abdominal e pélvica prévia.
Através da colonoscopia por fibra óptica, podemos não só ver a existência de cancro, mas também observar o seu tamanho, localização, âmbito da infiltração local e se a parede intestinal e os tecidos circundantes têm aderências, de modo a determinar a fase precoce e tardia da doença e o grau de lesões. A boa profundidade da colonoscopia é de grande valor para as lesões microscópicas que não são facilmente detectadas pelo clister de bário.
(iv) Exame rectal Cerca de 80% do cancro rectal pode ser detectado durante o exame rectal, e cerca de 80% dos casos com diagnóstico tardio do recto devem-se à não realização do exame rectal.
(V) Diagnóstico por TC Quando o tumor cresce fora da parede intestinal e se expande para as estruturas adjacentes, de modo a que o contorno externo da parede intestinal seja desfocado, a TC pode ajudar a fazer o diagnóstico;
1. As manifestações tomográficas do tumor do cólon são.
① Massa intraluminal, que pode ser lisa e afiada ou com bordos semelhantes a vilosidades;
②Limited ou espessamento circunferencial da parede intestinal, a maioria das lesões são maiores do que 2cm de diâmetro;
③The O valor CT da área da lesão é de cerca de 40-60Hu;
④Diffuse pode ocorrer calcificação ou área de hipodensidade central devido a necrose;
⑤ As lesões do adenocarcinoma mucinoso têm baixa densidade e podem ser vistas como áreas de densidade aquosa;
(6) A parede intestinal parece desfocada quando o tumor penetra na parede intestinal para alcançar a camada da membrana plasmática e se estende para fora;
(7) Invasão directa dos órgãos circundantes, tais como estômago, pâncreas, vesícula biliar e recto;
(8) Os gânglios linfáticos locais e retroperitoneais são aumentados.
2.CT manifestações de cancro rectal.
① Massas substanciais na cavidade intestinal, de tamanho variável, muitas vezes entre l a 10 cm, com margens irregulares e podem ser lobuladas. A densidade da massa está relacionada com o tamanho, e a densidade das que têm menos de 5 cm é mais uniforme, enquanto as maiores do que 5 cm podem ter necrose dentro do tumor e a densidade não é uniforme. ②Limited ou espessamento circunferencial da parede intestinal. O espessamento precoce da parede intestinal do cancro rectal não é óbvio e é frequentemente limitado, mas a espessura da parede intestinal é frequentemente superior a 6 cm.
③Circular ou estreitamento assimétrico da cavidade intestinal com morfologia irregular e graus variáveis de estenose, e em casos graves a cavidade intestinal é ocluída.
Quando o tumor atravessa a camada muscular para atingir a camada de membrana plasmática e a camada de gordura circundante, mostra embaçamento da superfície da membrana plasmática, aumentando a densidade da camada de gordura peri-intestinal, e por vezes pode ser vista a sombra do tecido mole sob a forma de cordas, que é geralmente considerada como um sinal directo de infiltração peri-intestinal, mas não é específica para lesões inflamatórias.
⑤ Invasão de tecidos e órgãos adjacentes, tais como músculos perirectais, próstata, vagina, ureter, pélvis, etc.
⑥Lymph sinais de aumento do nódulo.
A metástase hepática é menos comum no cancro rectal do que no cancro do cólon, e as metástases são na sua maioria pequenas e múltiplas, e as metástases isoladas são raras.
(8) Perfuração do cancro.
(vi) Exame do antigénio sérico carcinoembriónico (CEA) O exame CEA não tem valor diagnóstico específico e tem certos falsos positivos e falsos negativos, pelo que não é adequado para rastreio ou diagnóstico precoce, mas é útil para estimar o prognóstico e observar o efeito do tratamento e da recorrência.
(VII) Ultra-sonografia A ultra-sonografia endorrectal é um novo método de diagnóstico que visa detectar a invasão do cancro rectal e o grau de infiltração do tumor na parede rectal.
Medidas de tratamento
I. Tratamento cirúrgico do cancro do cólon
Princípios do tratamento cirúrgico.
① Excisão de todos os tecidos malignos.
② Remoção de todos ou da maioria dos órgãos cancerígenos.
③ Eliminar a principal forma de propagação linfática.
④In Para evitar que as células tumorais formem embolia ao tocar no tumor da membrana durante a cirurgia, o fluxo sanguíneo venoso deve ser controlado precocemente.
II. Tratamento cirúrgico do cancro rectal
O princípio do tratamento radical do cancro rectal O princípio do tratamento radical consiste em remover o recto e os vasos sanguíneos acima do recto, juntamente com os tecidos perirectais e a área de drenagem linfática com a possibilidade de metástases. Os métodos de tratamento radical estão divididos em duas categorias, uma é remover completamente o canal rectal e depois realizar o ânus artificial; a outra é remover parcialmente o recto para preservar o esfíncter anal, e os factores de escolha da cirurgia incluem o seguinte.
O terço médio, ou seja, a margem inferior do tumor está entre 6 e 10 cm da margem anal, é mais controverso para a escolha da operação.
2.Pathological tipos: o cancro in situ pode ser ressecado 1 cm recto a partir da margem inferior do cancro; tipo ulcerado, tipo couve-flor e cancro anular pode ser ressecado 4~5 cm a partir da margem inferior de
rectum; o tipo de cancro infiltrante deve ser ressecado mais de 7cm rectum na extremidade inferior.
3. Género, tipo de corpo e idade: as mulheres têm a pélvis larga, pelo que é mais fácil separar e ressecar a anastomose, e é apropriado preservar o ânus tanto quanto possível; os homens têm a pélvis estreita, pelo que é difícil fazer a anastomose, e é prudente preservar o ânus; os pacientes magros e altos são adequados para a cirurgia de preservação do ânus, enquanto os pacientes baixos e gordos não são adequados; os jovens são propensos à metástase precoce do cancro rectal, e a malignidade é geralmente mais elevada. Tente escolher a cirurgia de Mayer. Os pacientes com mais de 60 anos devem escolher o tratamento paliativo devido ao mau estado geral.
4.Degree de diferenciação e fixação: o cancro pouco diferenciado tem alta taxa de recorrência local e requer mais ressecção das margens e dissecção completa dos gânglios linfáticos, enquanto o cancro médio e alto diferenciado tem uma malignidade relativamente boa e pode ter menos ressecção das margens do tumor; se o cancro for fixado com tecidos e órgãos circundantes, deve ser ressecado em conjunto e depois reconstruído ou redireccionado de acordo com os órgãos ressecados.
5. A cirurgia radical não é adequada para cancro rectal avançado com metástases à distância, e a ressecção paliativa ou fístula do segmento superior deve ser considerada para aliviar a obstrução.
Radioterapia para o cancro colorrectal
Embora a ressecção cirúrgica seja o principal meio de tratamento do cancro colorrectal, contudo, a taxa de recidiva local após a cirurgia por si só é elevada porque a maioria dos pacientes não se encontram na fase inicial quando são operados, e a taxa de recidiva local após a fase B de Dukes é de cerca de 25%-30%, e a taxa de recidiva local após a fase C de Dukes é de cerca de 50%. Portanto, a invasão tumoral em tecidos moles à volta do recto não pode ser completamente removida por cirurgia.
Por conseguinte, a radioterapia pélvica é o único método disponível e eficaz para remover estes depósitos de cancro. No entanto, os pacientes com cancro do cólon não têm efeito significativo na radioterapia pré-operatória e pós-operatória. A radioterapia só é aplicável à radioterapia intra-operatória para pacientes com cancro do cólon.
(A) Programa de radioterapia para o cancro do cólon
1.Radical radioterapia: a morte completa de células tumorais por radioterapia só é aplicável a alguns pacientes em fase inicial e a pacientes com tipos especiais de células sensíveis.
2.Symptomatic radioterapia: O seu objectivo é reduzir os sintomas. É adequada para tratamento paliativo, como alívio da dor, hemostasia, redução de secreções, retracção tumoral e controlo tumoral.
3.Integrated tratamento de radioterapia e cirurgia, aplicação planeada e integrada tanto de cirurgia como de radioterapia.
(B) Modos de radioterapia para o cancro colorrectal
1.Pre- radioterapia cirúrgica: a radioterapia pré-operatória tem as seguintes vantagens.
①The a actividade das células cancerosas é enfraquecida, de modo que as células cancerosas disseminadas ou remanescentes no momento da cirurgia não são facilmente sobreviventes.
(2) Para tumores cancerosos enormes e fixos, que se estima serem difíceis de ressecar, a radioterapia pré-operatória pode reduzir o tamanho do tumor e assim aumentar a taxa de ressecção.
③Research sobre radiobiologia mostra que quando o fornecimento de sangue ou de oxigénio é reduzido, as células cancerosas pré-operatórias são mais sensíveis à radiação do que as pós-operatórias.
A dose de radioterapia pré-operatória deve ser estritamente controlada, e uma dose média (3500~4500cGY) é apropriada, o que não só não aumenta as complicações da cirurgia, como também pode melhorar a eficácia da cirurgia.
2, radioterapia pós-operatória: a radioterapia pós-operatória tem as seguintes vantagens.
①According para os resultados cirúrgicos, após a remoção do tumor primário, o sítio do possível tumor residual é marcado e localizado, para que o sítio de irradiação possa ser mais preciso, e a irradiação seja selectiva e tenha melhor efeito.
②After o tumor primário é removido, a carga tumoral é significativamente reduzida, o que é conducente a melhorar o efeito do cancro residual sobre a radiação.
3.Intraoperative radioterapia: irradiação intra-operatória de alta dose com β-ray para sítios suspeitos de cancro residual e sítios que não podem ser completamente removidos.
(C) Contra-indicações da radioterapia para o cancro colorrectal
1.Severe desperdício e anemia.
2.Severe Insuficiência cardíaca e renal que não pode ser aliviada pelo tratamento.
3.Severe infecção ou sepsis.
4.Patients que já não pode tolerar novamente a radioterapia local.
5.The a contagem de células é inferior a 3×109/L, as plaquetas são inferiores a 80×109/L e a hemoglobina é inferior a 80g/L, a radioterapia é geralmente suspensa.
(IV) Complicações da radioterapia
1.The a cicatrização da incisão perineal é ligeiramente retardada em pacientes submetidos a radioterapia pré-operatória.
2.Abdominal dor, náuseas, vómitos, diarreia e outros sintomas.
3.Simple anusite (1%-2%), cicatrização perineal local, cicatrização deficiente ou esclerose com dor (2%), obstrução incompleta do intestino delgado (1%).
4. incontinência urinária (0,5% a 1%), doença da bexiga pequena e hematúria (1,5%), etc.
5., citopenia de sangue total.
(E) Terapia adjuvante de radioterapia
1. Para aqueles que têm náuseas e vómitos, devem ser tratados com medicamentos como o gastrofacial, e aqueles que têm vómitos recalcitrantes devem ser tratados com cardiofacial.
2.For aqueles com contagem decrescente de glóbulos brancos, dar fármacos para aumentar os glóbulos brancos. Por exemplo, vitamina B4, sangue, leucovorin, leucovorin, etc.
3.For reacções cutâneas, aplicar pó de talco sobre o períneo para reacção de primeiro grau, e aplicar líquido violeta de genciana ou pomada de relaxamento cutâneo para reacção de segundo grau.
IV. Quimioterapia para o cancro colorrectal
A quimioterapia é um dos tratamentos adjuvantes importantes para o cancro colo-rectal e uma parte indispensável do tratamento abrangente do cancro colo-rectal.
A quimioterapia é um dos tratamentos adjuvantes importantes para o cancro colo-rectal e uma parte importante do tratamento abrangente do cancro colo-rectal. O objectivo do tratamento é prevenir e reduzir a recorrência e a metástase, de modo a melhorar a eficácia a longo prazo do tratamento cirúrgico.
(a) Princípios da quimioterapia adjuvante
1. Pode haver células tumorais ocultas sobreviventes na circulação e focos microscópicos de células cancerígenas localmente, distantemente ou ambas.
2.Treatment é mais eficaz quando a massa é pequena e a cinética celular é apropriada, ou seja, a quimioterapia é mais eficaz quando a carga tumoral é reduzida ou a relação do índice de crescimento é grande.
3.With agentes que demonstraram ser eficazes para este tumor.
4. A terapia citotóxica mostra uma relação dose-resposta, pelo que a dose máxima tolerada deve ser dada e o curso do tratamento deve ser limitado à morte de todas as células tumorais.
(B) As principais indicações para a quimioterapia
1.Applicable para quimioterapia pós-operatória para doentes com os estágios B e C de Dukes.
2.Local à quimioterapia.
3. Quimioterapia paliativa para doentes com doença avançada.
(C) Contra-indicações à quimioterapia
1.Patients com estado hiperemico.
2.Patients com doença cardiovascular grave ou disfunção renal.
3, o quadro sanguíneo não é aplicável à quimioterapia.
(D) O modo de quimioterapia
1.Systemic quimioterapia intravenosa.
2.hepatic quimioterapia de canulação arterial: a metástase hepática do cancro colorrectal pode causar destruição hepática progressiva e finalmente levar à morte dos pacientes. A sobrevida média dos pacientes com metástases hepáticas de cancro colorrectal não tratadas é de 2,5 meses a 6 meses. Muitos medicamentos como o 5-Fu e 5-Fu-DR (fluorouracil deoxirribósido) são metabolizados no fígado para se tornarem produtos menos tóxicos, aumentando assim a concentração desses medicamentos por infusão arterial hepática e diminuindo a toxicidade sistémica, e a eficiência da quimioterapia de canulação arterial hepática é mais de 50%, o que é muito superior à da administração intravenosa de 5-Fu (cerca de 20%). Este é o mecanismo de aplicação de medicamentos quimioterápicos através da artéria hepática para o tratamento do cancro da metástase hepática.
3.Portal quimioterapia de colocação da veia, inserção intra-operatória do cateter através da veia mesentérica do intestino delgado ou veia cólica transversal ou veia omental gástrica a 5cm do piloro, o tempo de infusão da veia portal é maioritariamente arranjado 6 horas após a conclusão da anastomose intestinal, 5-Fu600mg/m2+heparina sódica 5000u dissolvida em solução de glucose a 5%, infusão contínua 24h na veia portal, a taxa de gotejamento é de 40m1/h, infusão contínua de 7 dias.
4.Intraoperative adjuvante da quimioterapia da cavidade intestinal: a infusão de fármacos de quimioterapia na cavidade intestinal, uma das medidas para reduzir a recidiva anastomótica, é uma parte importante da tecnologia da cirurgia tumoral anorectal sem tumor. O método é: em primeiro lugar, as duas extremidades do segmento intestinal pronto a ser ressecado estão cada uma a 8-10cm de distância da margem do tumor com um cinto de tecido enrolado à volta do canal intestinal durante a cirurgia. Em caso de cancro rectal, o ânus será ocluído, e depois 5-Fu 30mg/kg (dissolvido em solução salina 500ml) será injectado na cavidade intestinal da massa, e depois ligado após 30 minutos para cortar a artéria que fornece o segmento intestinal que deve ser ressecado, e a operação será concluída de acordo com as etapas convencionais.
5, quimioterapia intraperitoneal: a concentração do fármaco na cavidade abdominal é aumentada pela administração directa intraperitoneal, e a potência é mantida durante muito tempo. Entretanto, a concentração do fármaco formado por esta administração intraperitoneal é centenas de vezes superior à da administração intravenosa, e o fármaco é absorvido através do sistema portal, o que tem um melhor efeito terapêutico nas células cancerosas do sistema portal e do fígado. Os fármacos quimioterápicos normalmente utilizados são 5-Fu, MMC (mitomicina), ADM (adriamicina), DDP (cis-cloroplatina), MTX (metotrexato), etc. A combinação de 5-Fu e MMC tem um efeito sinérgico.
Pode matar directamente células cancerígenas e é um protocolo comummente utilizado na prática clínica. O método específico é: os medicamentos quimioterápicos são diluídos com 1,5L~2L líquido, aquecidos a 37℃, e pinçados durante 4 horas após uma perfusão intraperitoneal, para que os medicamentos sejam distribuídos uniformemente na cavidade abdominal, tocando todas as partes e mantendo um certo tempo de acção, e depois é utilizada pressão negativa para sugar a solução quimioterápica tanto quanto possível para reduzir a acumulação de medicamentos. Geralmente, uma vez por dia, durante 5 dias, como curso de tratamento.
6.Arterial quimioterapia de intubação: Se o cancro rectal avançado não puder ser tratado por cirurgia radical ou se ocorrer recorrência de metástases num curto espaço de tempo após a ressecção do tumor paliativo, a quimioterapia de intubação arterial pode proporcionar uma melhor forma de tratamento. Ao mesmo tempo, a utilização da quimioterapia de canulação arterial é menos tóxica, reduz as reacções tóxicas sistémicas, encurta o tempo de tratamento, e pode melhorar a taxa de ressecção cirúrgica se aplicada antes da cirurgia.
V. Tratamento da metástase hepática do cancro colorrectal
(a) O estado e os princípios do tratamento cirúrgico Actualmente, há cada vez mais relatos de que a taxa de sobrevivência de 5 anos de metástases hepáticas de cancro colorrectal pode atingir 20%-30% com a aplicação de vários tratamentos cirúrgicos correspondentes. A ressecção cirúrgica das metástases hepáticas do cancro do cólon e rectal tem sido reconhecida como um método activo e eficaz. Considera-se geralmente que o tratamento cirúrgico pode ter prioridade nos seguintes casos.
①When a lesão metastática é um único nódulo ou a extensão do envolvimento é pequena, ou seja, a lesão está confinada a um lóbulo ou a um lado e meio do fígado.
②Extrahepatic as lesões foram excluídas, a lesão primária foi erradicada e não há sinais de recidiva local.
③The o paciente encontra-se em bom estado geral, sem disfunção cardíaca, pulmonar, hepática ou renal significativa, e pode tolerar a cirurgia.
④The O tempo de sobrevivência após a reoperação e o risco de cirurgia foram totalmente considerados e ponderados.
⑤The é necessário que o cirurgião tenha uma rica experiência em cirurgia hepática e seja competente em vários tipos de cirurgias hepáticas complexas.
(II) Tratamento abrangente moderno Para além da ressecção cirúrgica para lesões metastáticas do cólon e cancro rectal do fígado, deve ser enfatizado o tratamento abrangente moderno. Os métodos recomendados são principalmente os seguintes
① Quando a ressecção hepática não é apropriada devido a lesões extensas ou lesões hepáticas subjacentes durante a cirurgia, a ligação da artéria hepática é viável, e este método ainda é eficaz num futuro próximo.
Este método pode ser realizado sob orientação de ultra-sons, ou terapia de perfusão regional através de radiação intervencionista, ou embolização de lesões gigantes, seguida de segunda fase de ressecção após a massa ter diminuído e a condição sistémica o permitir.