A estenose espinal lombar refere-se a alterações degenerativas no canal lombar, canal radicular nervoso, fossa safena lateral ou forame intervertebral, resultando em anormalidades na morfologia e volume das estruturas ósseas ou fibrosas, causando estreitamento do lúmen do canal, resultando em pressão sobre as raízes nervosas e cauda equina e os sintomas clínicos correspondentes. A doença tem um início lento e um longo curso, e é uma causa comum de dores nas costas e nas pernas, principalmente na meia-idade e nos idosos, com cerca de 80% a ocorrer entre os 40 e 60 anos, mais comum nos homens do que nas mulheres, e mais comum nos trabalhadores manuais. Pertence à categoria de “paralisia” e “lumbago” na medicina chinesa. Segundo a medicina chinesa, as principais causas internas desta doença são a deficiência congénita de qi renal, a deficiência de qi renal em vida posterior, e a tensão nos rins. Traumas repetidos, tensão crónica e lesões, bem como o ataque do vento, frio e humidade, são as causas externas comuns. O principal mecanismo patológico é a deficiência renal, bloqueando o fluxo de Qi e sangue através dos meridianos, resultando em paralisia dolorosa dos tendões e veias da parte inferior das costas e pernas. A doença baseia-se na deficiência renal, com catarro e estase como sintomas, ou misturada com vento, frio e humidade. A medicina moderna considera a doença como sendo de três tipos principais: congénita, secundária e uma mistura dos dois factores, sendo as alterações degenerativas da coluna lombar a principal causa da estenose espinal lombar. Devido à degeneração do disco intervertebral lombar, instabilidade do corpo vertebral lombar, seguida de hiperplasia e degeneração da borda posterior do corpo vertebral, estreitamento do espaço vertebral, espessamento do ligamento do sabor e da placa vertebral, hiperplasia e coalescência dos pequenos processos articulares ou deslizamento degenerativo do corpo vertebral, etc., tudo isto reduz o diâmetro interno do canal vertebral lombar a graus variáveis e provoca compressão da cauda equina ou das raízes nervosas. Além disso, a estenose espinal de desenvolvimento, tal como o encurtamento congénito do arco espinhal, bem como o crescimento pós-operatório de cicatrizes e aderências no canal espinhal podem também levar a esta doença. Normalmente, o tecido fibroso do canal espinhal e a dura-máter são separados por tecido adiposo e plexo vascular, o que proporciona uma certa quantidade de espaço de amortecimento, de modo que quando a estenose é ligeira, ainda não causa compressão da cauda equina e das raízes nervosas e, portanto, não produz sintomas clínicos. Quando a estenose atinge um certo nível, a compressão da cauda equina e das raízes nervosas leva ao aumento da isquemia e hipoxia, o que por sua vez leva à disfunção neurológica. As lesões mais comuns encontram-se nos planos lombares 4 e 5, seguidos dos planos lombares 5-sacral 1 e lombar 3 e 4. Manifestações clínicas e diagnóstico Os principais sintomas são dores lombares crónicas recorrentes e paralisia dos membros inferiores, que são aliviadas ou desaparecem após repouso ou flexão, mas pioram quando se está de pé, estendendo as costas ou caminhando. Os pacientes queixam-se frequentemente de dificuldade em andar com as costas direitas, muitas vezes em posição de flexão forçada para a frente. A claudicação intermitente é a principal característica da doença, frequentemente seguida de paralisia unilateral ou bilateral dos membros inferiores, de peso e fraqueza, que é aliviada após um período de repouso por agachamento ou sentar-se, ou pelos mesmos sintomas se o caminhar continuar. Em casos mais suaves, não há normalmente disfunção neurológica, tais como fraqueza dos membros inferiores, défices sensoriais e testes negativos de elevação da perna direita e de tracção do nervo femoral, pelo que existem muitos sintomas subjectivos mas poucos sinais objectivos. Em casos graves, há paralisia incompleta dos dois membros inferiores, dormência na zona da sela, dificuldade em urinar, perda de sensibilidade nos membros e movimentos disfuncionais do intestino. O diagnóstico da doença requer uma combinação de testes de imagem, que incluem as seguintes radiografias Um raio-X de seis posições da coluna lombar é rotineiramente necessário. As radiografias laterais podem mostrar estreitamento do espaço vertebral, encurtamento das raízes vertebrais e escorregamento da coluna lombar; as radiografias de potência podem esclarecer se há afrouxamento do corpo vertebral; e as radiografias oblíquas duplas podem esclarecer se há uma fractura istámica das raízes vertebrais. O agente de contraste geralmente utilizado é o Amipaque, um agente de contraste não ionizado com boa solubilidade em água, baixos efeitos secundários tóxicos e boa tolerância neurológica e sistémica. Em casos de estenose espinal, a coluna de iodo pode apresentar vários graus de deficiência de enchimento ou mesmo obstrução total. A estenose espinal é diagnosticada em vistas laterais quando o diâmetro anteroposterior do segmento lombar inferior é inferior a 8 mm. A TC e a TC em espiral podem determinar com precisão a forma e o diâmetro do canal raquidiano e podem mostrar claramente alterações patológicas, tais como inchaços ósseos no bordo posterior do corpo vertebral, hiperplasia e coalescência de pequenas articulações e estreitamento da fossa safena lateral, mas não são satisfatórias para alterações dos tecidos moles. A ressonância magnética tem a vantagem de imagens multi-paramétricas, contraste elevado, sem artefactos ósseos, tomografia sagital e horizontal, e pode mostrar claramente a extensão da degeneração discal e das alterações dos tecidos moles como a hipertrofia ligamentum flavum, bem como a extensão das lesões segmentares longas ou de saltos e da patologia da medula espinal, etc. A imagem da água pode ser uma alternativa à imagem invasiva do canal espinal, mas é mais cara. Os sinais e sintomas da estenose espinal lombar são inconsistentes. A claudicação intermitente é a principal característica da doença e o diagnóstico de estenose espinal lombar é primeiro considerado em doentes com mais de 40 anos de idade com início de dor lombar com paralisia bilateral dos membros inferiores e claudicação lombar normal dianteira com claudicação intermitente. Os principais diferenciadores são a hérnia discal lombar e a vasculite trombo-oclusiva. Tratamento A grande maioria dos pacientes com estenose espinal lombar pode recuperar bem com um tratamento conservador, com apenas 10-15% dos pacientes a necessitarem de intervenção cirúrgica. A estenose espinal lombar em fase inicial, em que a estenose ainda não evoluiu para uma compressão persistente, pode ser tratada de forma não operacional. Se o tratamento conservador não for eficaz e o paciente mostrar fraqueza progressiva dos membros inferiores ou síndrome cauda equina, é necessário um tratamento cirúrgico precoce. Esta doença baseia-se na deficiência renal e no ataque do vento, frio e humidade como sintomas. O tratamento da medicina chinesa centra-se na tonificação do qi renal, de acordo com a força do qi renal, a força e fraqueza do yin e yang, e na administração de tónicos e suplementos para conseguir o efeito de fortalecer o rim e consolidar o governador. Ao mesmo tempo, de acordo com as características das doenças de longa data onde o Qi maligno entra nos ligamentos, é necessário revigorar o sangue e abrir os ligamentos enquanto tonifica o rim, de modo a equilibrar os sintomas e a causa raiz. (I) Paralisia ventosa fria: dor e inchaço da parte inferior das costas e pernas, com dores indefinidas, por vezes leves e por vezes pesadas, inquietas e desconfortáveis, agravadas pelo frio, aliviadas pelo calor. A língua é pálida, com uma fina camada branca ou gordurosa, e o pulso é afundado e apertado. O tratamento é para dissipar o vento e a humidade, aliviar a paralisia e aliviar a dor. Esta fórmula é baseada na fórmula de Douwuxiaosheng Tang com adição e redução. Se a dor nos membros inferiores for severa, adicionar Dioscorea Z e Xian Ling Spleen para reforçar o efeito de dissipar o vento e a humidade; se a dor nos membros inferiores for severa, adicionar Centipede e Escorpião para abrir os canais e aliviar a dor. Se a dor for grave nos membros inferiores, adicionar centopeia e escorpião para aliviar a dor. (2) Paralisia por calor húmido Dor na zona lombar e nas pernas, com sensação de calor na zona dolorosa, ou vermelhidão e inchaço dos membros, sede sem vontade de beber, tédio e agitação, urina curta e vermelha, ou fezes urgentes e pesadas, língua vermelha, revestimento amarelo e gorduroso, e pulso escorregadio. O tratamento é para limpar o calor e a humidade, limpar os ligamentos e parar a dor. A fórmula é Qing Huo Li Damp Tang com adição e subtracção. Se o musgo for amarelo e gorduroso, adicionar sementes de cardamomo e rizoma de bambu para aromatizar a humidade; se a paralisia e dor nas pernas forem óbvias, adicionar centopeia e cobra wuzhu para limpar os canais e aliviar a dor. Se a dor na perna for óbvia, adicionar centopeia e cobra wuzhu para aliviar a dor. (3) Estagnação Qi e estase sanguínea História recente de trauma na região lombar, dor severa na região lombar, dor lancinante, dificuldade em levantar e baixar a região lombar, recusa em pressionar a zona dolorosa, língua roxa e escura, ou petéquias, pêlo branco fino, pulso de cordel fino. Esta fórmula baseia-se na Sopa de Sangue Revitalizante de Fuyuan com adição e redução. Se a dor for óbvia, adicionar Xiang Fu e Ze Lan para fortalecer o fluxo de Qi e activar o Sangue para aliviar a dor. Usar Yuan Hu Pain Reliefing Tablets como fitoterapia chinesa. (4) Deficiência de Qi renal. Episódios recorrentes de dor lombar e na perna, fraqueza da lombar e da perna, pior com a tensão, aliviado quando deitado, falta de Qi e massa muscular. A língua é pálida, o pêlo é fino, e o pulso é afundado e fino. O tratamento para quem tem deficiência de Yin é nutrir o Kidney Yin. A fórmula é Zuo Gui Wan mais ou menos. Se o rosto for branco e a mente estiver cansada e enfadonha, adicionar Huang Qi e Dang Ginseng para alimentar Qi e Sangue; se a boca e a garganta estiverem secas, adicionar Mai Dong e Xuan Shen para alimentar o Yin e gerar líquido. Para a deficiência de Yang, o tratamento deve ser para aquecer o yang renal, e a fórmula deve ser adicionada e subtraída da pílula de retorno certo. Se houver uma deficiência alimentar e fezes soltas, adicionar Radix Codonopsis e Radix et Rhizoma Polygonati (mais tarde) para tonificar o Qi e fortalecer o baço. A fitoterapia chinesa é utilizada para a deficiência de yin: Liu Wei Di Huang Wan e deficiência de Yang: Ren Qi Wan. A medicina ocidental pode ser utilizada para aliviar a dor e a paralisia. As drogas comummente usadas incluem: drogas não esteróides, tais como Furtalin; e Micropoulos se a dormência dos membros for óbvia. Quando a dor é grave e difícil de aliviar, o tramadol pode ser injectado intramuscularmente e o B ao heptaósido de sódio, manitol, dexametasona ou metilprednisolona pode ser administrado por via intravenosa para reduzir o neuroedema e aliviar a paralisia. Tratamento de acupunctura e moxabustão: tomar Kidney Yu, Zhi Mou, Qi Hai, Zhen Men, Kun Lun e Huan Yu. O tratamento deve ser realizado diariamente ou de dois em dois dias, 10 vezes para um curso de tratamento. A terapia manual pode activar a circulação sanguínea e relaxar os tendões, dispersar a estase sanguínea e soltar aderências, de modo a que os sintomas possam ser aliviados ou desaparecer. As técnicas comummente utilizadas incluem amassar a cintura e a anca, pressão pontual, enrolar, levantar e amassar. São proibidas fortes técnicas de rotação e extensão posterior da coluna lombar para evitar o agravamento da condição. V. A tracção lombar é adequada para a estenose espinal lombar precoce, onde apenas o espaço intervertebral e o canal radicular nervoso são estreitados, mas não o canal central da coluna vertebral. Se os sintomas do doente piorarem após a tracção, não é aconselhável continuar a tracção. Os métodos comuns de tracção incluem tracção pélvica eléctrica e tracção vertical com o próprio peso corporal. Fisioterapia Métodos clínicos comummente utilizados incluem irradiação de espectro ou de luz divina, terapia electromagnética, laser e terapia de baixa frequência, terapia de cera, método de introdução de iões da medicina herbal chinesa, etc. Para pacientes cujos sintomas clínicos não podem ser aliviados e cujas dores são mais graves, a terapia de fecho epidural pode ser tentada para eliminar o inchaço da raiz nervosa, soltar as aderências e aliviar os sintomas. Operado por anestesistas, o medicamento comummente utilizado é Depo-Provera 1mg mais 1% de lidocaína 3ml, diluído a 10ml com soro fisiológico bruto e injectado na cavidade epidural lombar uma vez por semana durante 2 a 3 vezes. Usar com precaução se tiver hipertensão ou doença arterial coronária. Outras terapias Compressas quentes, latas de fogo e acupunctura com água podem ser utilizadas dependendo da situação, todas elas com certos efeitos analgésicos. A estenose fibrosa do canal lombar não se levanta normalmente por si só, pelo que se recomenda a cirurgia para aqueles com compressão persistente e sintomas graves, ou onde o tratamento conservador sistemático é ineficaz. O objectivo da cirurgia é aliviar a compressão do nervo e dos seus vasos de alimentação no canal raquidiano. (i) Indicações para a cirurgia 1. dor intensa ou dormência, redução do tempo de marcha ou de pé, afectando a vida diária; 2. tratamento não cirúrgico não eficaz durante mais de 3 meses ou agravamento dos sintomas, alterações progressivas da função do nervo do membro inferior; 3. síndrome de Cauda equina. (ii) Contra-indicações à cirurgia 1. mau estado físico, incapaz de tolerar a cirurgia; 2. combinado com sérios danos funcionais ao coração, cérebro, fígado, rim e outros órgãos importantes, ainda na fase de descompensação; 3. com perturbações mentais. (iii) Procedimentos cirúrgicos 1. descompressão simples da placa vertebral Para estenose espinal simples ou dupla segmentar, envolvendo membros unilaterais, não combinada com hérnia discal ou instabilidade lombar; 2. descompressão bilateral subtil da placa vertebral Para estenose espinal simples ou multi-segmentar, envolvendo ambos os membros inferiores, não adequada para descompressão total da placa vertebral, tal como combinada com osteoporose óbvia, idosos e fragilizados; 3. laminectomia e descompressão total, pregagem do arco interno, fixação do corpo (ou intercorpo) intervertebral 3. laminectomia total e descompressão, pregagem do arco interno, enxerto ósseo intervertebral (ou intertransversal) e fusão Para estenose espinal central, combinada com instabilidade lombar ou deslizamento degenerativo. Os doentes com estenose espinal lombar são na sua maioria de meia idade e idosos, e são frequentemente combinados com hipertensão, doença cardíaca, diabetes mellitus e outras condições médicas. A tensão arterial e a coagulação devem geralmente ser controladas dentro dos limites normais antes da cirurgia, e a glicemia em jejum deve ser controlada dentro de 8 mmol/L para a diabetes mellitus. Os antibióticos pré-operatórios devem ser administrados profilaticamente para reduzir a hipótese de infecção, e deve ser dada atenção intra-operatória ao posicionamento segmentar e à monitorização dos sinais vitais. No período pós-operatório precoce, a energia vital do paciente é frequentemente esgotada devido a perda de sangue e trauma cirúrgico, resultando em síndrome de fadiga pós-operatória, tal como deficiência de Qi e Sangue, pelo que se deve prestar atenção à regulação do estado geral do paciente, bem como à prevenção de aderências das raízes nervosas pós-operatórias e edema. Durante o período de recuperação pós-operatória, a procura de nutrientes pelo paciente aumenta e as funções de ingestão e transporte do baço e estômago são relativamente inadequadas, pelo que se deve prestar atenção ao fortalecimento do baço e ao Qi revigorante, e ao Qi em movimento e à resolução da humidade para acelerar a recuperação do paciente. Prevenção e gestão Os pacientes têm frequentemente graus variáveis de degeneração lombar, pelo que se deve prestar atenção à manutenção lombar, evitando dobrar-se e levantar objectos pesados, evitando sentar e caminhar prolongadamente, exercícios funcionais apropriados para os músculos lombares, mantendo-se afastados de locais húmidos e frios, e encorajando os pacientes a nadar numa piscina de temperatura constante para fazer exercício. Os pacientes com estenose espinal lombar têm um bom prognóstico. Após tratamento conservador sistemático das lesões mais leves, as dores lombares e das pernas são significativamente reduzidas, a claudicação intermitente melhora, e a sensação muscular na zona interior da veia é restaurada. Em pacientes com lesões mais graves, os sintomas de dor lombar e claudicação intermitente desaparecerão gradualmente com o tratamento cirúrgico atempado, e a actividade física normal pode normalmente ser realizada após seis meses.