A taxa de cura para as MAV tratadas puramente endovascular tem sido relativamente baixa devido à falta de materiais ideais de embolização. Vários materiais e técnicas de embolização têm sido experimentados há muito tempo para o tratamento da MVA cerebral, incluindo partículas sólidas, fio de seda, álcool e micro-molas, mas todos eles são apenas utilizados para embolização pré-cirúrgica e não podem ser utilizados como embolização permanente devido ao efeito de embolização não fiável e à elevada taxa de recanalização. Actualmente, um agente embólico líquido é amplamente utilizado na prática clínica: n-butil cianoacrilato (NBCA), que pode polimerizar ao contacto com o sangue, proporcionando assim um efeito de embolização permanente. Contudo, a NBCA é exigente, tem um risco de mucoadhesion e não pode ser injectada durante longos períodos de tempo, pelo que a sua eficácia em embolização cerebral maior da MAV continua a ser fraca. A literatura anterior relatou que a taxa de cura para embolização NBCA por si só é de apenas 4-7,7%. Para malformações arteriovenosas cerebrais gigantes, a embolização NBCA requer frequentemente embolização repetida para atingir o padrão da radiocirurgia, o que é um longo período de tratamento e dispendioso. Nos últimos anos, um novo agente embólico líquido, o Onyx, tem sido utilizado na prática clínica para melhorar a taxa de cura das MVA cerebrais. O ónix é uma mistura simples de copolímero de álcool etileno vinílico (EVOH) dissolvido em sulfóxido de dimetilo (DMSO), com a adição de pó de tântalo micronizado para o tornar visível na radiografia. Os resultados preliminares dos autores sugerem que a embolização por Onyx por si só pode resultar na cura por imagem precoce em 20% dos pacientes, com resultados a longo prazo a serem ainda mais observados. Nas malformações arteriovenosas cerebrais gigantes, o padrão de tratamento radiocirúrgico pode ser alcançado com uma a duas embolizações de ónix, encurtando significativamente o período de tratamento e reduzindo os custos de tratamento. Além disso, através do acompanhamento angiográfico dos pacientes tratados com embolização por Onyx, os autores constataram que a possibilidade de recanalização e recorrência foi reduzida devido à perfusão da massa malformada com agente embólico obtida pela embolização por Onyx. Assim, os autores concluíram que o ónix é de longe o melhor material de embolização para o tratamento das malformações arteriovenosas cerebrais, alargando as indicações para o tratamento intervencionista das malformações arteriovenosas cerebrais e, espera-se, melhorando a eficácia do tratamento intervencionista das malformações arteriovenosas cerebrais. Contudo, a taxa de complicação de 10% a 20% é uma das principais preocupações dos neurointervencionistas ao escolherem a embolização endovascular. É a nossa busca constante de dominar a técnica Onyx de embolização das malformações cerebrais AV e de minimizar a taxa de complicação. Em resumo, aprendemos as seguintes lições com mais de 300 casos de embolização de MVA cerebral por Onyx: (1) Escolher o recipiente alvo para ser o mais espesso possível e permitir a regurgitação apropriada; (2) O microcateter deve ser super-seleccionado para entrar na massa de malformação arteriovenosa; (3) Escolher um bom ângulo de trabalho para permitir uma boa observação da dispersão de Onyx e detecção atempada da regurgitação; (4) Usar o “bloco e (5) Prestar atenção ao momento da extubação e à manipulação do microcateter residente; (6) As MVA cerebrais gigantes podem ser embolizadas por fases ou em fases, e se um grande volume for embolizado de uma só vez, o tratamento hipotensivo deve ser mantido durante 24 h após o procedimento; (7) Deve-se notar que o refluxo intra-operatório de ónix tem um efeito de “espada de dois gumes” no resultado do tratamento. (7) É de notar que o refluxo intra-operatório de ónix tem um efeito de “espada de dois gumes” sobre o resultado do tratamento. Por um lado, a regurgitação moderada facilita o empurrão contínuo do ónix para a massa malformada para obter um efeito embólico satisfatório; por outro lado, a regurgitação inadequada pode causar dificuldades na extracção e conduzir a hemorragia cerebral grave, com risco de vida e sequelas graves para o doente. Acreditamos que o grau de tortuosidade da artéria de fornecimento de sangue é o factor primário que torna difícil a extubação. Portanto, a embolização de ónix não é recomendada para artérias com tortuosidade significativa, e se necessário, é mais seguro deixar um microcateter no lugar após a embolização estar completa. Outras condições em que a embolização do ónix pode não ser apropriada são: (1) fístulas arteriovenosas com alto fluxo; (2) MVA com apenas pequenos ramos penetrantes profundos, tais como malformações arteriovenosas do tronco cerebral; e (3) malformações arteriovenosas da medula espinal. Deve-se notar que a eficácia da embolização das MVA cerebrais não está apenas relacionada com as características do material de embolização seleccionado e a técnica de embolização utilizada, mas também com a complexidade da estrutura das MVA cerebrais e as diferenças individuais, especialmente porque não conseguimos captar completamente as alterações hemodinâmicas cerebrais que ocorrem durante e após a embolização das MVA cerebrais, pelo que são necessárias mais investigação básica e prática clínica para esperar que a embolização cure completamente as MVA cerebrais.