A embolia cerebral cardiogénica (CBE) é uma condição em que uma embolia cardiogénica é derramada através do sistema circulatório e causa embolia cerebral, resultando em disfunção cerebral na área de fornecimento de sangue associada. Estima-se que cerca de um quarto da embolia em embolia cerebral tenha origem no coração, sendo a doença da válvula cardíaca um factor importante no seu desenvolvimento. Devido à sua elevada taxa de incapacidade e mortalidade e à dificuldade do tratamento clínico, é um tópico importante para a cirurgia cardíaca. Efectuámos a substituição da válvula cardíaca em 42 pacientes com CBE de Junho de 1999.a Outubro de 2008 e resumimos a nossa experiência com os seus resultados cirúrgicos, o momento da cirurgia e a gestão perioperatória.
1. dados e métodos
1.1 Dados clínicos
Houve 42 casos neste grupo, 25 homens e 17 mulheres, de 28-64 anos de idade, com uma idade média de 45,5 anos e uma duração da doença de 0,5-30 anos. Houve 31 casos de doença cardíaca reumática (20 casos de estenose mitral ou com encerramento incompleto, 7 casos de estenose aórtica ou com encerramento incompleto, 4 casos de lesões combinadas das válvulas mitral e aórtica, 18 casos de lesões combinadas da válvula tricúspide, e 22 casos de trombose atrial esquerda) e 11 casos de endocardite infecciosa (7 casos de flacidez da válvula mitral e 4 casos de flacidez da válvula aórtica). Houve 17 casos de classe II da NYHA, 19 casos de classe III e 6 casos de classe IV; 10 casos de ritmo sinusal, 32 casos de ritmo de fibrilação atrial e 4 casos com batimentos ventriculares prematuros ocasionais. A razão cardiotorácica variou de 0,52 a 0,85. Todos os 42 pacientes tinham um histórico claro de embolia cerebral antes da cirurgia, incluindo 5 casos com um histórico de 2 embolias cerebrais e 1 caso com um histórico de 3 embolias cerebrais. O tempo entre a complicação da embolia cerebral e a cirurgia variou de 2 semanas a 9 anos, incluindo 8 casos de mais de 1 ano, 11 casos de 6 meses a 1 ano, e 23 casos de menos de 6 meses (incluindo 3 casos de menos de 1 mês e 7 casos de 1 a 2 meses). 35 pacientes ainda tinham sequelas de embolia cerebral no momento da admissão, incluindo 14 casos de hemiparesia de membro esquerdo, 21 casos de hemiparesia de membro direito, 2 casos com distúrbio da consciência, e 18 casos com distúrbio da fala.
1.2 Método cirúrgico
A substituição da válvula cardíaca foi realizada sob hipotermia moderada e circulação extracorpórea de hemodiluição moderada em todo o grupo, incluindo substituição da válvula mitral em 27 casos, substituição da válvula aórtica em 11 casos, substituição combinada da válvula mitral e aórtica em 4 casos, valvuloplastia tricúspide em 18 casos e trombectomia atrial esquerda em 22 casos. A pressão de perfusão foi mantida a 60-80 mmHg na circulação extracorpórea para evitar flutuações violentas da pressão sanguínea e alta pressão de perfusão.
1.3 Gestão perioperatória
O exame pré-operatório de TC craniana foi realizado rotineiramente para determinar a localização, extensão e tamanho do enfarte e do edema cerebral; a ecocardiografia foi realizada para determinar o estado das válvulas cardíacas e se ainda havia trombos atriais ou redundância de válvulas. No pós-operatório, o paciente deve ser acompanhado de perto quanto ao estado mental e pupilar e função cardíaca, e os cuidados respiratórios devem ser reforçados. Em casos de sintomas psiconeurológicos, é importante determinar cedo se existe uma hemorragia ou embolia cerebral ou se existem apenas sintomas psiquiátricos transitórios. Para aqueles com trombos atriais esquerdos, a anticoagulação deve ser administrada o mais cedo possível após a cirurgia para evitar a formação de novos trombos na superfície rugosa do trauma após a remoção dos trombos.
1.4 Acompanhamento: Todos os pacientes foram acompanhados por revisão ambulatória, telefone e cartas de acompanhamento.
2. resultados
2.1 Situação intra-operatória
Todos os pacientes do grupo completaram a substituição da válvula cardíaca e a remoção do trombo atrial esquerdo sob circulação extracorpórea; 11 pacientes com endocardite infecciosa foram limpos da redundância da válvula, principalmente massas soltas de bactérias, de tamanho entre 0,3 e 1,5 cm, infiltrando o anel em 3 casos e com perfuração do folheto em 3 casos; a redundância foi completamente limpa durante a cirurgia, a área infiltrada foi repetidamente aplicada com iodophor, lavada com soro fisiológico contendo agente antimicrobiano, e embebida em agente antimicrobiano para válvulas mecânicas após a candidatura.
2.2 Situação pós-operatória
A estadia hospitalar pós-operatória média foi de 12,5 dias. Houve quatro mortes no período pós-operatório precoce (dentro de 30 dias), representando uma taxa de mortalidade operatória de 9,52%, com as causas de morte listadas na Tabela 1 abaixo, mas o resto dos pacientes tiveram alta com sucesso.
Houve 4 casos de complicações neuropsiquiátricas não fatais no pós-operatório, cujas manifestações clínicas e causas são apresentadas no Quadro 2
Houve 5 casos de infecções pulmonares pós-operatórias, 13 aspirações broncoscópicas de fibra óptica, incluindo 1 caso de traqueotomia e 1 caso de morte aguda por insuficiência renal combinada, os restantes foram curados por tratamento.
2.3 Resultados do acompanhamento.
Um caso morreu de hemorragia intracraniana devido a lesão da cabeça mais de um mês após a cirurgia, um caso morreu de hemorragia cerebral após três anos, um caso morreu de cancro do pulmão após cinco anos, dois casos morreram de insuficiência cardíaca após seis anos, e o resto dos pacientes sobreviveu bem.
3. discussão
A doença da válvula cardíaca é um factor importante na embolia cerebral, e muitos pacientes requerem a substituição da válvula para melhorar a função cardíaca, enquanto que a substituição da válvula cardíaca sob circulação extracorpórea após embolia cerebral pode facilmente levar a re-embolia cerebral e hemorragia, e várias complicações pós-operatórias podem facilmente ocorrer. 7].
3.1 Calendário da cirurgia
A decisão sobre o momento da cirurgia baseada no grau de doença da válvula cardíaca, o estado funcional do coração, e o grau de embolia e recuperação cerebral é um consenso entre os cirurgiões cardíacos, mas é uma escolha difícil de fazer na prática clínica. O processo de cura após embolia cerebral demora geralmente 6-8 semanas através das fases de edema, reabsorção e cicatrização. Assim, em princípio, é relativamente seguro realizar a cirurgia cardíaca mais de 2 meses após a embolia cerebral, a fim de evitar tanto quanto possível o agravamento do edema e hemorragia na zona do enfarte cerebral, e também para evitar o re-embolismo. No nosso grupo, 32 pacientes foram operados mais de 2 meses após embolia cerebral, mas ainda havia 10 pacientes (23,8%) que foram submetidos a substituição da válvula cardíaca no prazo de 2 meses, 3 dos quais estavam em insuficiência cardíaca aguda com função cardíaca de classe IV e maus resultados do tratamento médico conservador, 3 eram enfartes cavitários sem sequelas significativas, e 4 tinham perda transitória de consciência ou deficiência da fala, recuperação rápida da hemiparesia de membros e redução significativa do foco do enfarte Em quatro casos, houve uma rápida recuperação da hemiparesia e uma redução significativa do enfarte. Dois destes 10 pacientes morreram no pós-operatório, um deles devido a alergia ao caviar e o outro devido a hemorragia cerebral pós-operatória e hérnia cerebral, os restantes recuperaram bem. Pelos resultados, parece que o risco de cirurgia dentro de 2 meses após a embolia cerebral está dentro de limites aceitáveis. Por conseguinte, acreditamos que a cirurgia pode ser organizada o mais cedo possível após embolia cerebral nos seguintes casos.
1. insuficiência cardíaca aguda com função cardíaca de classe IV e maus resultados de tratamento médico conservador;
2.Small focos de infarto, hemiparesia ligeira, ou recuperação rápida da hemiparesia;
3, com trombo atrial esquerdo ou redundância da válvula valvular, com a possibilidade de re-embolismo a curto prazo.
3.2 Gestão perioperatória
Os pacientes com hemiplegia, especialmente aqueles com hemiplegia grave, devem ser reforçados com exercício da função dos membros e exercício da função respiratória, e submetidos a oxigenoterapia hiperbárica se as condições o permitirem; os pacientes com trombose atrial esquerda, se a cirurgia não for considerada a curto prazo, podem ser tratados com anticoagulação da varfarina para prevenir o re-embolismo. Tem sido relatado na literatura que a incidência de hemorragia cerebral na circulação extracorpórea é significativamente mais elevada após a embolia cerebral. Por conseguinte, evitar pressões de perfusão elevadas e flutuações significativas na pressão de perfusão na circulação extracorpórea, bem como hemodiluição excessiva para evitar hemorragia cerebral ou edema cerebral; a quantidade de heparina intra-operatória pode ser adequadamente reduzida em pacientes operados precocemente após embolia cerebral para reduzir a possibilidade de hemorragia intracraniana; a quantidade de hormonas deve ser adequadamente aumentada para melhorar a estabilidade das membranas das células cerebrais e reduzir a ocorrência de edema cerebral; para suspeitas de trombose atrial esquerda, devem ser feitos movimentos suaves durante o estabelecimento da circulação extracorpórea Seja suave durante o processo, evite a compressão excessiva do coração, e evite qualquer manipulação da cavidade cardíaca esquerda antes do bloqueio aórtico, tal como a inserção de um dreno cardíaco esquerdo, para evitar a deslocação do trombo. Durante a operação, o trombo deve ser cuidadosamente removido, prestando especial atenção às orelhas cardíacas e à porta da veia pulmonar para qualquer trombo remanescente, aplicando bastante soro fisiológico para lavagem. Em geral, a orelha esquerda do coração deve ser suturada fechada, e em casos de átrios gigantes, pode ser efectuada uma dobra atrial esquerda. Em casos de endocardite infecciosa com redundância valvular, a redundância deve ser completamente removida; em casos de calcificação grave da válvula ou do anel, a placa calcificada deve ser removida na medida do possível para evitar a desalojação da placa calcificada.