Teoricamente, uma deslocação local do tecido do disco lombar para além dos limites do espaço intervertebral é conhecida como uma hérnia discal, em que o termo tecido do disco lombar inclui o núcleo pulposo, a cartilagem, o anel fibroso ou uma mistura destes tecidos. O termo clínico hérnia discal lombar refere-se normalmente à rutura do anel fibroso devido a alterações degenerativas do disco lombar ou a um traumatismo, com o núcleo pulposo deslocado da rutura e a comprimir a raiz nervosa ou o nervo da cauda equina, o que resulta numa série de sintomas neurológicos, como dor irradiada na região lombar e nas pernas. As principais causas de hérnia discal lombar são factores degenerativos e traumáticos. Os doentes com hérnia discal lombar induzida por traumatismo têm normalmente um historial de vários graus de traumatismo, normalmente causado por levantamento de pesos, várias formas de entorses lombares (especialmente em desportos intensos) e violência externa direta na região lombar. Estas forças traumáticas podem romper o anel fibroso e herniar o núcleo pulposo num instante, sendo a hérnia discal induzida por trauma mais comum em jovens. Os factores degenerativos são a principal causa de hérnia discal lombar. O disco intervertebral é a maior estrutura avascular do corpo e recebe os seus nutrientes principalmente através da placa terminal da cartilagem central e do anel fibroso circundante. A natureza avascular do disco significa que os danos estruturais que ocorrem no interior do disco não têm capacidade de cicatrização, sendo pouco provável que quaisquer fissuras e roturas se curem por si próprias e que estas lesões estruturais persistam. A degenerescência estrutural típica do disco começa na idade adulta jovem e manifesta-se pelo desenvolvimento de fissuras no disco. Análises histológicas e bioquímicas confirmam que o teor de água do disco diminui após a degeneração e que o tecido desidratado do núcleo pulposo do disco pode romper ainda mais a parte posterior do anel fibroso, levando à herniação do tecido discal. A hérnia do núcleo pulposo é o fim de uma série de processos fisiopatológicos. Devido à falta de inervação no interior do disco, a presença de uma fissura intradiscal é geralmente assintomática. No entanto, a rutura progressiva do anel fibroso pode apresentar-se com vários graus de dor lombar, que se pode manifestar como dor ligeira ou rigidez lombar dolorosa e restrição de movimentos. Estas lombalgias agudas são frequentemente acompanhadas de dor irradiada na pélvis e nos membros inferiores, mas esta dor irradiada é diferente da dor nas raízes nervosas. É comum que a dor lombar do doente seja aliviada quando o anel fibroso acaba por se romper completamente e o núcleo pulposo entra no canal espinal, devido ao facto de a pressão sobre o anel fibroso ser aliviada pela entrada do núcleo pulposo no canal espinal. Se o núcleo pulposo entrar no canal raquidiano e comprimir as raízes nervosas, a dor radicular caraterística que irradia para os membros inferiores (vulgarmente designada por ciática) substitui o sintoma predominante de lombalgia. No entanto, na patologia clínica da rutura do anel e da hérnia do núcleo pulposo, alguns doentes não têm qualquer história de dor lombar antes da dor radicular nos membros inferiores causada pela hérnia discal, pelo que existe uma grande variação individual dos sintomas nos doentes com hérnia discal lombar. É importante para o cirurgião determinar se os sintomas do doente são uma manifestação discogénica ou um resultado típico de lesão do anel fibroso ou sintomas neurológicos resultantes da compressão da raiz nervosa devido a um fragmento de disco herniado. Os mecanismos envolvidos no desenvolvimento da ciática em doentes com hérnia discal lombar incluem tanto a compressão mecânica da raiz nervosa como a irritação inflamatória local. A compressão direta das raízes nervosas na sequência de uma hérnia discal pode muito bem explicar o desenvolvimento da ciática, mas a resposta microvascular ou inflamatória autoimune que ocorre quando o tecido do disco herniado (por exemplo, o núcleo pulposo) entra em contacto com as raízes nervosas é também um fator importante no desenvolvimento da ciática. As hérnias discais lombares podem ser classificadas como abaulamento, hérnia e prolapso, consoante o grau de protrusão. Abaulamento significa que o anel fibroso do disco se altera uniformemente para além do espaço intervertebral e que não existe uma protrusão limitada do tecido do disco. Protrusão refere-se à deslocação local do tecido discal para além do espaço intervertebral, em que o tecido discal deslocado ainda está ligado ao tecido discal original e o diâmetro da sua porção basal contígua é superior ao do disco deslocado para além do espaço intervertebral. Prolapso significa que o diâmetro do tecido discal deslocado é maior do que a porção basal contígua e que se deslocou para além do espaço intervertebral; o tecido discal prolapsado é maior do que o espaço discal rompido e encontra-se no interior do canal espinal através desta fissura. As hérnias discais lombares podem ser classificadas como hérnias do canal central, hérnias da fossa lateral, hérnias foraminais e hérnias extraforaminais, de acordo com a localização anatómica da hérnia. As duas primeiras são mais comuns e as raízes nervosas comprimidas pela hérnia discal nesta área são as raízes que se deslocam para baixo, por exemplo, a hérnia discal de L4/5 comprime a raiz nervosa de L5. As duas últimas podem também ser coletivamente referidas como hérnias discais póstero-laterais extremas, em que o tecido do disco herniado comprime uma raiz de saída que se desloca para fora ao mesmo nível, por exemplo, uma hérnia discal póstero-lateral extrema de L4/5 comprime a raiz nervosa L4. Os sintomas clínicos mais comuns da hérnia discal lombar são a dor lombar e a dor radicular com irradiação para os membros inferiores (vulgarmente conhecida como ciática). A dor lombar pode ser causada por uma variedade de doenças e, por conseguinte, não é específica da hérnia discal lombar. Outras patologias também podem causar dor radicular reflexa nos membros inferiores, mas esta é menos comum do que a hérnia discal lombar e deve ser distinguida dos tumores da coluna lombar e da pélvis, das infecções e da síndrome da fossa piriforme, que podem causar dor radicular radiante nos membros inferiores semelhante à observada na hérnia discal. No caso da radiculopatia de S1, a dor costuma irradiar-se para a parte posterior da coxa, para a parte posterior da barriga da perna e para o calcanhar, com dormência que se estende aos dois dedos laterais, fraqueza do gastrocnémio (fraqueza para pisar o pé) e reflexo do tornozelo fraco ou ausente. A radiculopatia de L4 é geralmente dolorosa e irradia da nádega para a face anterior da coxa distal e da barriga da perna medial, com fraqueza do quadricípete (fraqueza da extensão do joelho) e um reflexo do joelho fraco ou ausente. A maioria das hérnias discais lombares ocorre nos discos L4/5 e L5/S1. Uma hérnia discal acima do nível de L3/4 (incluindo L3/4) pode muitas vezes ser designada por hérnia discal de alto grau e os sintomas são frequentemente mais mistos, por vezes com sinais e sintomas mal definidos da localização da lesão da raiz nervosa. Existem vários factores desencadeantes ou agravantes da hérnia discal lombar e alguns doentes apresentam um aumento acentuado dos sintomas com movimentos como tossir, espirrar ou inclinar-se. O teste de elevação da perna direita (teste de Lasegue) é o sinal mais comum e específico de hérnia discal lombar e é fácil de realizar em casa. O teste é realizado com o doente deitado na cama, com o examinador a segurar a articulação do joelho afetado com uma mão e a mantê-la estendida, enquanto segura a articulação do tornozelo afetado com a outra mão e a levanta. No entanto, deve notar-se que as hérnias discais de L4/5 e L5/S1 apresentam frequentemente um teste positivo de elevação da perna direita, ao passo que os doentes com hérnias discais lombares altas não apresentam normalmente um teste positivo de elevação da perna direita, pelo que um teste positivo de elevação da perna direita é frequentemente indicativo de hérnia discal lombar, ao passo que os doentes sem um teste positivo de elevação da perna direita podem ainda ter uma hérnia discal lombar e necessitam de ser observados por um especialista. Existem muitos exames imagiológicos para detetar a hérnia discal lombar, incluindo radiografias simples, TAC, RMN, discografia e canalografia vertebral. A TC é normalmente utilizada, mas pode mostrar hérnias discais através da diferença de densidade dos diferentes tecidos, mas não mostra as estruturas nervosas e é menos capaz de determinar o grau de pressão sobre as estruturas nervosas, sendo difícil mostrar lesões como tumores no canal espinal. A ressonância magnética pode mostrar claramente o grau de degeneração do disco, a extensão e a localização da hérnia, o grau de compressão das estruturas nervosas e até mesmo os tumores no canal vertebral, o que é extremamente útil para o cirurgião na determinação da doença e na formulação de um plano cirúrgico. A discografia e a canalografia vertebral são exames invasivos e não são atualmente utilizados por rotina no diagnóstico da hérnia discal lombar. A primeira pode mostrar lesões como fissuras discais intravertebrais e rutura de anéis fibrosos, o que pode ajudar no diagnóstico precoce da hérnia discal lombar e é o padrão de ouro para o diagnóstico da lombalgia discogénica; a segunda pode mostrar o saco dural e a compressão da raiz nervosa quando o doente não pode ser submetido a RM da coluna lombar (por exemplo, colocação de um stent cardíaco ou de um pacemaker, etc.) e a RM não é clara para o mecanismo local da coluna lombar em doentes após cirurgia da coluna lombar, quando a hérnia discal é uma lesão intravertebral. A imagiologia intradural é o método de investigação preferido. A eletromiografia é útil na identificação de lesões radiculares ou de nervos periféricos, mas também não é realizada por rotina na hérnia discal lombar. Na maioria dos casos de hérnia discal lombar, os sintomas neurológicos são progressivos, mas num pequeno número de doentes pode ocorrer um aumento rápido dos sintomas num curto período de tempo e, nos casos mais graves, pode ocorrer a síndrome da cauda equina. A síndrome da cauda equina resulta da compressão aguda de todo o nervo da cauda equina por uma hérnia discal e caracteriza-se por episódios agudos de dor súbita na região lombar e nos membros inferiores, dormência e até perda de sensibilidade nos membros inferiores e no períneo, perda de força muscular nos membros inferiores (vulgarmente conhecida como paralisia) e incontinência. Se a síndrome da cauda equina estiver presente, é uma indicação para cirurgia de emergência e deve ser examinada e operada com urgência. Quando a síndrome da cauda equina está presente, o prognóstico é mau e, normalmente, não há recuperação total da função neurológica e, eventualmente, há mais ou menos défices neurológicos (por exemplo, dificuldade de controlo intestinal, dor e dormência nos membros inferiores, dificuldade em andar).