As entorses no tornozelo são uma das lesões desportivas clínicas mais comuns. Aproximadamente 80-85% dos doentes recuperarão bem com vários tratamentos conservadores. No entanto, 15-20% dos pacientes tornar-se-ão cronicamente instáveis, com dor residual intratável no tornozelo e instabilidade articular, e estes pacientes acabarão muitas vezes por necessitar de tratamento cirúrgico. Mas porque é que precisa de cirurgia? Quando deve ser realizada a cirurgia? Que tipo de cirurgia?
Porque é necessária a cirurgia
Porque é que os pacientes com instabilidade crónica do tornozelo precisam de cirurgia? Começa com os sintomas de instabilidade crónica do tornozelo. Os pacientes com instabilidade crónica do tornozelo podem ter três sintomas.
1. sintomas residuais após a entorse inicial da articulação do tornozelo: estes sintomas são principalmente dor e inchaço, que estão presentes na entorse inicial. são normalmente dor causada por lesão dos tecidos moles locais na altura da entorse inicial, incluindo dor no aspecto lateral posterior da articulação do tornozelo devido a lesão dos músculos fibulares longos e curtos, inchaço e dor na cavidade da articulação do tornozelo devido a lesão da cartilagem da articulação do tornozelo, dor no aspecto medial da articulação do tornozelo devido a lesão do ligamento deltóide, dor no aspecto lateral da articulação do tornozelo devido a lesão do ligamento externo do tornozelo ou do ligamento talofibular anterior Lesões no aspecto lateral do tornozelo, etc. Não só o tecido danificado causa dor localizada, mas dentro da articulação pode danificar ainda mais a articulação e levar ao desgaste acelerado de outros tecidos normais dentro da articulação, tais como cartilagem; uma lesão frequentemente negligenciada é a da lesão do ligamento tibiofibular anterior e da instabilidade do tornozelo.
2. sintomas de instabilidade articular associados às lágrimas dos ligamentos do tornozelo: os principais sintomas são entorses recorrentes do tornozelo, “fraqueza do tornozelo” e uma sensação de pavor ao andar em terrenos irregulares ou de saltos altos. Esta instabilidade não só afecta a qualidade de vida do paciente, mas cada entorse é uma reinjecção da articulação do tornozelo, levando a uma laxidão crescente e a danos secundários na articulação e tecidos circundantes. Este estado instável da articulação do tornozelo leva ao aumento da carga anormal da articulação ao andar ou ao fazer exercício, acelerando assim a degeneração da articulação e aumentando a possibilidade de danos na cartilagem articular; uma causa frequentemente negligenciada é a instabilidade da articulação do tornozelo devido à lesão do ligamento anterior tibiofibular inferior, que é também a causa de dor crónica a longo prazo na articulação do tornozelo.
3. sintomas secundários após repetidas entorses da articulação do tornozelo: Este sintoma manifesta-se também como dor e inchaço na articulação e à volta da articulação, que aparece gradualmente após repetidas entorses da articulação do tornozelo, e é causado pela patologia secundária que ocorre após a instabilidade do tornozelo. Apresenta-se mais frequentemente como um sinal de sinovite crónica, em que o paciente pode sentir uma sensação inchada e dolorosa na articulação do tornozelo após uma marcha prolongada. Os estudos demonstraram que quanto maior for a duração da instabilidade crónica do tornozelo, mais graves serão os danos intra-articulares da cartilagem. Este dano secundário da cartilagem articular deve-se principalmente ao impacto de entorses repetidas do tornozelo, à degeneração acelerada da instabilidade do tornozelo e ao aumento do desgaste da cartilagem articular devido a lesões pré-existentes no interior da articulação, levando em última análise à osteoartrose do tornozelo. Estudos ultramarinos confirmaram que a instabilidade do tornozelo é um factor importante no desenvolvimento da osteoartrite.
A instabilidade crónica da articulação do tornozelo requer, portanto, cirurgia, não só para reduzir a dor articular intratável, restabelecer a estabilidade da articulação do tornozelo e melhorar a qualidade de vida, mas também para evitar a exacerbação e retardar ou parar o início da osteoartrose avançada da articulação do tornozelo.
Quando submeter-se a cirurgia.
Os pacientes devem submeter-se a cirurgia se cumprirem um dos seguintes critérios.
1. doentes com entorses no tornozelo que continuam a ter dores nas articulações após 3 meses e para os quais o tratamento conservador não tem sido eficaz.
2. pacientes com mais de 3 entorses repetidas da mesma articulação do tornozelo.
Como escolher um procedimento cirúrgico.
A abordagem cirúrgica varia de acordo com o estado do paciente e pode basicamente ser dividida em 3 partes.
1. artroscopia do tornozelo: A artroscopia do tornozelo é actualmente o melhor tratamento para a doença intra-articular da articulação do tornozelo. Através de uma pequena incisão na pele, um artroscópio muito fino (2,7mm de diâmetro) é inserido na cavidade do tornozelo para observação, e através de outras pequenas incisões, ferramentas igualmente delicadas (por exemplo, radiofrequência, faca de corte, etc.) são colocadas para tratar as lesões primárias e secundárias dentro da articulação cronicamente instável do tornozelo de uma forma detalhada e abrangente. O procedimento é minimamente invasivo, geralmente exigindo apenas um ponto, e o paciente recupera rapidamente. A artroscopia simples do tornozelo pode ser realizada após o despertar da anestesia.
2. cirurgia de reconstrução da estabilidade: A reconstrução da estabilidade da articulação do tornozelo envolve principalmente a reconstrução dos ligamentos colaterais laterais da articulação do tornozelo, incluindo o ligamento talofibular anterior e o ligamento fibular do calcanhar.
Nos casos em que apenas o ligamento talofibular anterior é danificado e o tornozelo está relativamente instável, pode ser realizada uma reparação simples e retardada do ligamento colateral lateral (procedimento de Brostrom). Este procedimento é simples, minimamente invasivo e tem uma recuperação rápida, com um regresso gradual à actividade normalmente após 3 semanas.
No entanto, para outros pacientes, tais como os que apresentam lesões ligamentares graves no tornozelo, peso pesado, elevadas exigências desportivas ou certas condições especiais, tais como frouxidão articular generalizada, é utilizada a cirurgia de reconstrução ligamentar. A cirurgia de reconstrução ligamentar pode ser dividida em duas formas.
(1) Reconstrução tradicional do ligamento não anatómico: estes procedimentos não seguem as paragens ligamentares originais e, por conseguinte, tendem a causar anomalias biomecânicas no tornozelo e muitas complicações podem ser encontradas no seguimento a longo prazo, e estes tipos de cirurgia reconstrutiva já não são defendidos.
(2) Reconstrução anatómica dos ligamentos: Este procedimento baseia-se nas paragens ligamentares originais e pode reconstruir a biomecânica básica normal do tornozelo, sendo actualmente o procedimento de reconstrução ligamentar mais desejável.
A reconstrução ligamentar envolve geralmente a recolha de um pedaço de tendão para reconstruir o ligamento, quer autólogo (retirado do corpo) e/ou alogénico (de outra pessoa).
Os tendões autólogos podem ser o tendão femoral fino ou o tendão fibular curto. No passado, o tendão era sobretudo utilizado porque podia ser removido na mesma incisão cirúrgica, evitando a necessidade de uma incisão cirúrgica separada, mas pensa-se agora que o tendão fibular curto é igualmente importante na manutenção da estabilidade lateral do tornozelo. Por conseguinte, não é razoável danificar o músculo fibularis curto, que também desempenha um papel na manutenção da estabilidade, a fim de restabelecer a estabilidade do tornozelo. O tendão autólogo do fémur fino tem sido usado extensivamente na cirurgia de reconstrução do LCA e não tem demonstrado ter sequelas graves após a cirurgia sem o tendão do fémur fino.
3. cirurgia para lesões extra-articulares do tornozelo: A cirurgia para lesões extra-articulares do tornozelo varia de acordo com a lesão, desde o desbridamento do seio do tarso para o síndrome do seio do tarso persistente, à osteotomia do calcanhar para exostose grave do calcanhar, à artrite subtalar, que pode requerer desbridamento subtalar ou fusão.