Antes de começar o artigo, é necessário fazer uma introdução às classificações do Nível de Evidência e do Nível de Recomendação para que os vossos colegas guerreiros possam compreender melhor o conteúdo das orientações que se seguem. A metodologia de classificação da US Preventive Medicine Task Force pode ser utilizada para avaliar a qualidade das provas relativas ao tratamento ou ao rastreio: provas de nível I: provas derivadas de, pelo menos, um ensaio clínico controlado aleatório bem concebido; provas de nível II-1: provas derivadas de ensaios controlados não aleatórios bem concebidos; e provas de nível II-2: provas derivadas de estudos de coortes ou de casos-controlo bem concebidos (de preferência estudos multicêntricos); Evidências de nível II-3: evidências derivadas de estudos de séries temporais múltiplas com ou sem intervenção. Os resultados de ensaios não controlados com diferenças altamente significativas podem, por vezes, ser utilizados como evidência para este nível; Evidência de nível III: opinião autorizada a partir da experiência clínica, estudos descritivos ou relatórios de comités de peritos. Critérios de avaliação das recomendações da US Preventive Medicine Task Force: Recomendação de nível A: Boas evidências científicas que sugerem que os benefícios da prática médica superam substancialmente os seus potenciais riscos. O médico deve discutir a prática médica com o paciente em causa; Recomendação de nível B: pelo menos evidência razoável de que os benefícios da prática médica superam substancialmente os seus riscos potenciais. O médico deve discutir a prática médica com os pacientes aplicáveis; Recomendação de nível C: pelo menos evidência científica razoável sugere que a prática médica proporciona benefícios, mas o benefício é demasiado próximo do risco para fazer uma recomendação geral. O médico não é obrigado a oferecer esta prática médica, a menos que existam certas considerações individuais; Recomendação de nível D: pelo menos evidência científica razoável sugere que os potenciais riscos da prática médica superam os potenciais benefícios; o médico não deve efetuar rotineiramente a prática médica em doentes assintomáticos; Recomendação de nível I: a prática médica carece de evidência científica, ou a qualidade da evidência é baixa ou conflituosa, por exemplo, os riscos e benefícios não são mensuráveis e não podem ser avaliados. .. Os médicos devem ajudar os doentes a compreender a incerteza que rodeia a prática médica. Para melhorar ainda mais o diagnóstico e o tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar, o Grupo de Trabalho sobre Radiculopatia por Hérnia Discal Lombar da Sociedade Norte-Americana de Cirurgiões da Coluna (NASS), Comité de Desenvolvimento de Directrizes Clínicas de Medicina Baseada em Evidências, resumiu e sintetizou as evidências médicas clínicas disponíveis, que agora se traduzem nas seguintes directrizes para referência dos cirurgiões ortopédicos. Definição e história natural Pergunta 1: Qual é a definição mais exacta de radiculopatia por hérnia discal lombar? Uma condição em que o material de um disco intervertebral está desalinhado para além dos limites normais do disco e comprime os nervos, resultando em dor, fraqueza, paralisia músculo-esquelética ou distribuição anormal da sensação nos dermátomos. NÍVEL DE EVIDÊNCIA: CONSENSO DOS PERITOS Pergunta 2: Qual é a evolução natural da radiculopatia por hérnia discal lombar? Uma vez que não existem estudos relacionados com a evolução natural da radiculopatia por hérnia discal lombar, o Grupo de Trabalho concordou que a maioria dos doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar melhora com ou sem tratamento. O tecido da hérnia discal geralmente atrofia/degrada-se com o tempo. Muitos estudos, mas não todos, mostraram uma melhoria gradual da função clínica à medida que a hérnia discal diminui Nível de evidência: consenso de peritos Diagnóstico e imagiologia Pergunta 3: Que achados da história e do exame físico são diagnósticos de radiculopatia por hérnia discal lombar? Os achados físicos como a força muscular, a sensibilidade, o teste de elevação supina da perna direita, o sinal de Lasegue e o sinal de Lasegue contralateral podem ajudar no diagnóstico da radiculopatia da hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: A O teste de elevação supina da perna esticada, em comparação com o teste de elevação sentada da perna esticada, pode ser útil no diagnóstico de radiculopatia por hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: B Não existem provas suficientes para apoiar ou contrariar o papel do teste de choque da tosse, do teste de Bell, do teste de estiramento, do teste de tração do nervo femoral, do teste de queda (Nota 1), da cinemática da coluna lombar e da ausência de reflexos no diagnóstico da radiculopatia por hérnia discal lombar. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 4: Qual é o método mais adequado para diagnosticar a radiculopatia por hérnia discal lombar? Quando é que é necessário aplicar esse método? Não existem estudos clínicos de elevada qualidade que demonstrem as vantagens da imagiologia para o diagnóstico da radiculopatia por hérnia discal lombar. Os peritos do Grupo de Trabalho recomendam a RM como o exame imagiológico não invasivo mais adequado para os doentes com antecedentes de radiculopatia por hérnia discal lombar e resultados positivos no exame físico. Se houver contra-indicações para os doentes se submeterem a RM, ou se os resultados não puderem ser determinados após o exame, recomenda-se a TC como a melhor opção seguinte. Nível de Evidência: Consenso de peritos A RM não invasiva é recomendada como o exame imagiológico de eleição para doentes com um diagnóstico de radiculopatia por hérnia discal lombar e a presença de uma história correspondente e de resultados positivos no exame físico. Grau de Recomendação: A TC, mielografia ou mielografia por TC é recomendada como exame imagiológico de escolha para doentes com um diagnóstico de radiculopatia por hérnia discal lombar e a presença de uma história correspondente e achados positivos no exame físico. Grau de Recomendação: Um estudo de eletrodiagnóstico para o diagnóstico de compressão da raiz nervosa é agora mais amplamente utilizado na prática clínica, mas o teste não identifica a causa da compressão nervosa. O painel acredita que a opção preferida para o diagnóstico de radiculopatia por hérnia discal lombar deve continuar a ser a imagiologia axial do local correspondente e que o teste de eletrodiagnóstico deve ser utilizado apenas como um complemento para identificar outras possíveis comorbilidades. Nível de Evidência: Consenso de peritos Os potenciais de excitação somatossensorial podem ser utilizados como um complemento à imagiologia para determinar a presença de compressão da raiz nervosa, mas a especificidade deste teste para diagnosticar segmentos comprimidos não é elevada. Grau de recomendação: B A eletromiografia, a velocidade de condução nervosa e as ondas F têm um significado limitado no diagnóstico de radiculopatia por hérnia discal lombar. As ondas reflexas h são úteis no diagnóstico de radiculopatia S1, mas a especificidade é fraca. Grau de recomendação: B Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de potenciais de excitação motora ou reflexos extensores dos dedos dos pés no diagnóstico de radiculopatia por hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha à utilização de testes de indução térmica ou ecrãs de cristais líquidos no diagnóstico da radiculopatia por hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Indicadores de Prognóstico Pergunta 5: Qual é o melhor indicador de prognóstico após o tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? A NASS publicou um livro de orientações sobre este tópico intitulado: Compêndio de Instrumentos de Resultados para Avaliação e Investigação de Distúrbios da Coluna Vertebral, que pode ser encontrado no capítulo relevante do livro. Pergunta 6: Qual é o papel dos medicamentos no tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? Os inibidores do fator de necrose tumoral alfa não são recomendados em doentes com radiculopatia de hérnia discal lombar. Grau de recomendação: B Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de hormonas intravenosas únicas, guanetidina, agonistas da 5-hidroxitriptamina, gabapentina e amitriptilina em doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 7: Qual o papel da fisioterapia no tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a fisioterapia/exercícios de reabilitação estruturados como tratamento único para a radiculopatia por hérnia discal lombar. Nível de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Na ausência de provas conclusivas neste momento, o Grupo de Trabalho recomenda que uma estratégia limitada de exercícios de reabilitação estruturada pode ser uma opção de tratamento para pacientes com radiculopatia de hérnia discal lombar sintomática ligeira a moderada. NÍVEL DE EVIDÊNCIA: CONSENSO DOS PERITOS Pergunta 8: Qual é o papel da quiroprática no tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? A manipulação da coluna vertebral por si só pode ser uma opção de tratamento para pacientes com radiculopatia por hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: C Não existem provas claras a favor ou contra o facto de a quiroprática ser mais eficaz do que a ablação do disco. Grau de Recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 9: Qual é o papel da tração (manual ou mecânica) no tratamento da radiculopatia de hérnia discal lombar? Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de tração em pacientes com radiculopatia por hérnia discal lombar. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 10: As injecções epidurais análogas de hormonas (ESI) guiadas por mielografia melhorada são necessárias para o tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? As injecções epidurais análogas a hormonas (ESIs) guiadas por mielografia melhorada são recomendadas para o tratamento da radiculopatia da hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: A Pergunta 11: Qual é o papel das ESIs para o tratamento da radiculopatia da hérnia discal lombar? As ESIs transforaminais são recomendadas como uma opção de controlo da dor a curto prazo em pacientes com radiculopatia de hérnia discal lombar. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: A As ESIs transforaminais podem ser usadas como uma opção alternativa para o tratamento da radiculopatia de hérnia de disco lombar. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: C Não há evidências clínicas claras a favor ou contra a eficácia da ESI transforaminal para o tratamento da radiculopatia por hérnia de disco lombar após 12 meses. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: I (evidência insuficiente) PERGUNTA 12: Existe um intervalo de tempo ou uma dose de injeção ideal para a ESI no tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? Não existe literatura clínica sobre esta questão. PERGUNTA 13: A via de injeção da ESI afecta o resultado do tratamento da radiculopatia da hérnia discal lombar ou aumenta o risco de injeção? Não existem provas clínicas claras a favor ou contra a superioridade de uma via de injeção em relação a outra. Grau de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Pergunta 14: Qual é o papel das várias intervenções na coluna vertebral no tratamento da radiculopatia da hérnia discal lombar? Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a injeção intradiscal de ozono para o tratamento da radiculopatia da hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: I (Evidência insuficiente) A discectomia percutânea endoscópica pode ser utilizada como tratamento para a radiculopatia de hérnia discal lombar. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: C A discectomia percutânea endoscópica pode ser eficaz na redução da utilização de medicação para a dor pós-operatória e na melhoria do desconforto lombar do doente quando utilizada em doentes que tenham sido cuidadosamente seleccionados para indicações. Grau de Recomendação: B A discectomia percutânea automatizada pode ser utilizada como um tratamento para a radiculopatia de hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: C Não existem provas clínicas claras a favor ou contra a discectomia percutânea automática ser melhor do que a discectomia aberta. Não existem provas clínicas claras a favor ou contra a utilização da descompressão do disco por plasma (essencialmente equivalente à ablação por radiofrequência)/nucleoplastia em doentes com radiculopatia de hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: I (Evidência insuficiente) Não existe evidência clínica clara para apoiar ou opor-se à descompressão iónica do disco como um tratamento melhor do que as ESIs transforaminais. Grau de Recomendação: I (Evidência insuficiente) Não existe evidência clínica clara para apoiar ou opor-se às injecções intravertebrais transforaminais de soro fisiológico de alta pressão e à descompressão electrotérmica do disco para o tratamento da radiculopatia de hérnia discal lombar. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 15: Qual é o papel das medidas terapêuticas adjuvantes, tais como o bracing, a estimulação eléctrica, a acupunctura e a estimulação eléctrica transcutânea no tratamento da radiculopatia da hérnia discal lombar? Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a utilização das medidas terapêuticas adjuvantes acima referidas no tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 16: Qual é a probabilidade de um doente diagnosticado com radiculopatia por hérnia discal lombar ter um bom/ótimo prognóstico funcional a curto prazo (menos de 6 semanas), a médio prazo (6 semanas a 2 anos) ou a longo prazo (mais de 2 anos) quando tratado com a medicação ou intervenção correspondente? A terapia farmacológica ou de intervenção melhora o prognóstico clínico funcional para a maioria dos pacientes com radiculopatia de hérnia discal lombar. Grau de Recomendação: B As ESIs transforaminais melhoram o prognóstico clínico funcional da maioria dos doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar. Não existe evidência clínica clara a favor ou contra os cuidados quiropráticos que melhorem o prognóstico clínico em doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar. anos) ou a longo prazo (>2 anos) de um prognóstico funcional bom/ótimo? A idade do doente (menos de 40 anos) e a duração mais curta dos sintomas clínicos (menos de 3 meses) estão associadas a um melhor prognóstico clínico funcional após discoscopia percutânea. NÍVEL DE EVIDÊNCIA: II A evidência de investigação disponível não sugere uma diferença prognóstica significativa no tratamento de diferentes tipos de radiculopatia por hérnia discal lombar com ESI transforaminal. Nível de Evidência: II/III A evidência científica disponível sugere uma correlação negativa entre o grau de compressão da raiz nervosa e o prognóstico clínico funcional. Nível de Evidência: II/III Não existe evidência clínica clara que correlacione a idade do doente com a eficácia da terapia farmacológica ou de intervenção. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 18: Qual é o rácio de utilidade do tratamento farmacológico ou interventivo para a radiculopatia da hérnia discal lombar? Um estudo concluiu que a ESI transforaminal tem um bom rácio de utilidade [46,47]. Tratamento cirúrgico Pergunta 19: Existe algum sinal ou sintoma clínico que sugira um bom prognóstico para o tratamento cirúrgico da radiculopatia por hérnia discal lombar? A avaliação pré-operatória de doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar é recomendada na presença de depressão. Os doentes com depressão psiquiátrica têm um pior prognóstico funcional pós-operatório. Grau de Recomendação: B Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a correlação entre a duração dos sintomas em doentes pré-operatórios e o prognóstico funcional da radiculopatia de hérnia discal lombar com sintomas de cauda equina. Grau de Recomendação: B Pergunta 20: Qual é o papel do ESI ou dos bloqueios nervosos selectivos na seleção de doentes para tratamento cirúrgico subsequente? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. Pergunta 21: Qual é a melhor altura para a intervenção cirúrgica? A cirurgia é recomendada no prazo de 6 meses para os doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar cujos sintomas são suficientemente graves para exigir tratamento cirúrgico. A evidência disponível sugere que os doentes com intervenção cirúrgica precoce (6 meses-1 ano) têm uma recuperação pós-operatória mais rápida e um melhor prognóstico neurológico a longo prazo. Grau de Recomendação: B Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a cirurgia de emergência da coluna vertebral para doentes com disfunção motora devido a hérnia discal. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: I (Evidência Insuficiente) PERGUNTA 22: A discectomia para a radiculopatia por hérnia discal lombar é mais eficaz do que a terapia farmacológica ou de intervenção isolada? Há provas de que, para os doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar cujos sintomas são suficientemente graves para exigir intervenção cirúrgica, o tratamento por discectomia proporciona um melhor alívio sintomático do que a terapia farmacológica ou de intervenção. Em doentes com sintomas clínicos ligeiros, a cirurgia ou os tratamentos farmacológicos/interventivos podem resultar numa melhor melhoria funcional a curto e longo prazo. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: B A discectomia percutânea automatizada pode obter resultados semelhantes aos da discectomia aberta em doentes com indicações estritamente seleccionadas. No entanto, esta entrada não é aplicável a todos os pacientes. Nível de Evidência: II/III Não existe evidência clínica clara a favor ou contra os cuidados quiropráticos como tratamento alternativo para doentes com sintomas graves que requerem discectomia. Nível de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Pergunta 23: Existem situações clínicas específicas que exigem a fusão lombar para um bom prognóstico funcional? Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a fusão espinal em doentes específicos com radiculopatia por hérnia discal lombar. Nível de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 24: Existem diferentes prognósticos clínicos ou complicações associadas a diferentes abordagens cirúrgicas para a radiculopatia por hérnia discal lombar? Quando um doente tem indicação para cirurgia, pode optar-se pela ressecção do bloco ósseo para descompressão ou pela discectomia radical para descompressão, uma vez que não existe diferença significativa na taxa de reherniação entre as duas. Grau de Recomendação: B Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a osteotomia ou a discectomia para o alívio dos sintomas de dor lombar crónica em doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar que necessitem de tratamento cirúrgico. Grau de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Em doentes com radiculopatia de hérnia discal lombar que requerem tratamento cirúrgico, o tratamento discoscópico pode alcançar os mesmos resultados que a cirurgia discal aberta. Grau de Recomendação: B Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a ideia de que a sinovectomia medial para a radiculopatia de hérnia discal lombar melhora o prognóstico funcional. Grau de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Não existe evidência clínica clara para apoiar ou opor-se a novas abordagens cirúrgicas para o tratamento da radiculopatia devido a hérnia discal lateral extrema. Grau de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a discectomia de acesso para alcançar um melhor prognóstico funcional do que a discectomia aberta. Grau de Recomendação: I (Evidência Insuficiente) Não existe evidência clínica clara a favor ou contra a utilização de glucocorticóides e/ou fentanil após descompressão lombar para melhorar a dor perioperatória em doentes durante curtos períodos de tempo. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: I (EVIDÊNCIA INSUFICIENTE) A aplicação de glucocorticóides e/ou fentanil após descompressão lombar não é recomendada para melhorar a dor pós-operatória do doente a longo prazo. GRAU DE RECOMENDAÇÃO: B Não existe evidência clínica clara que apoie ou se oponha à aplicação de cobertura de retalho de gordura localizada no local da descompressão após descompressão lombar. Grau de recomendação: I (provas insuficientes) Não existem provas clínicas claras que apoiem ou se oponham à utilização de Oxiplex/SP gel ou ADCON-L na discectomia. Grau de recomendação: I (evidência insuficiente) Pergunta 25: Qual é o prognóstico funcional a curto prazo (1-4 anos) e a longo prazo (>4 anos) do tratamento cirúrgico? Em doentes com radiculopatia por hérnia discal lombar que requerem tratamento cirúrgico, a cirurgia descompressiva pode proporcionar um melhor alívio dos sintomas a curto prazo do que a terapia farmacológica ou de intervenção. Grau de Recomendação: B A cirurgia descompressiva pode proporcionar um alívio sintomático a longo prazo. No entanto, deve notar-se que em alguns doentes (23-28%) pode surgir dor crónica nas costas ou nas pernas após a cirurgia. NÍVEL DE EVIDÊNCIA: IV PERGUNTA 26: Existe alguma diferença no prognóstico clínico-funcional ou nas complicações do tratamento cirúrgico da radiculopatia por hérnia discal lombar entre os prestadores de cuidados de saúde? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. Valor do tratamento cirúrgico da coluna vertebral Pergunta 27: Qual é a utilidade da cirurgia para o tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? Há uma série de estudos que sugerem que o tratamento cirúrgico tem um melhor rácio de utilidade em doentes que são rigorosamente seleccionados para indicações cirúrgicas. Pergunta 28: As diferentes abordagens cirúrgicas afectam o benefício do tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? Não existem estudos relevantes sobre esta questão. Pergunta 29: Os diferentes prestadores de cuidados de saúde afectam o benefício do tratamento da radiculopatia por hérnia discal lombar? Não existem estudos sobre esta questão.