A síndrome dos ovários policísticos (PCOS) é uma síndrome caracterizada pelo hiperandrogenismo, disfunção ovariana, e ovários policísticos. O PCOS pode causar uma série de perturbações metabólicas, incluindo um risco acrescido de diabetes e doenças cardiovasculares, pelo que estes factores têm de ser tidos em conta no tratamento a longo prazo.
Avaliação de doentes com síndrome do ovário policístico
Exame físico
Pressão arterial
Índice de massa corporal IMC (peso (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado)
25-30 é considerado sobrepeso, >30 é obeso
Circunferência da cintura para determinar a distribuição da gordura corporal
Perímetro da cintura superior a 35 polegadas é considerado anormal
Eritema com hiperandrogenemia e resistência à insulina
Acne, hirsutismo, calvície androgénica, acantose nigricans
Testes laboratoriais
Confirmação bioquímica da hiperandrogenemia
Testosterona total e hormona sexual que liga a globulina ou a testosterona livre biologicamente activa
Exclusão de outras causas de hiperandrogenemia
Elevados níveis de hormonas estimuladas pela tiróide (disfunção da tiróide)
Prolactinia (hiperprolactinemia)
17-OH progesterona (hiperplasia adrenal congénita não-clássica devido a deficiência de 21-hidroxilase)
Nível livre aleatório abaixo de 4ng/ml ou nível de jejum matinal abaixo de 2ng/ml
Considerar o rastreio da síndrome de Cushing (síndrome de Cushing) e outras doenças raras, como a acromegalia
Avaliação de anomalias metabólicas
Teste de tolerância à glucose oral de 2 horas (glicemia em jejum inferior a 110mg/dl é normal, 110 a 125mg/dl é glicemia em jejum, acima de 126mg/dl é diabetes tipo 2) seguido de 75g de glucose administrada oralmente e nível de glucose medido 2 horas mais tarde (abaixo de 140mg/dl é tolerância à glucose normal, 140-199mg/dl é tolerância à glucose em jejum, acima 200mg/dl para diabetes tipo 2)
Níveis de lipídios e lipoproteínas em jejum (colesterol total e HDL abaixo de 50mg/dl são anormais, triglicéridos acima de 150mg/dl são anormais, [LDL é geralmente calculado usando a equação de Friedewald])
Ultrasonografia
Diagnóstico dos ovários policísticos: maior ou igual a 12 folículos imaturos de 2 a 9 mm de diâmetro em um ou ambos os ovários, ou um aumento do tamanho do ovário (mais de 250 px3). Se o tamanho do folículo for superior a 10mm, é necessária uma nova medição na fase folicular inicial para calcular o volume e a área do ovário. O diagnóstico é feito pela presença de alterações policísticas num ovário.
Identificação de endométrio anormal
Outros testes a considerar
Teste de gonadotrofinas para determinar a causa da amenorreia
Jejum de insulina em mulheres jovens com resistência insulínica e eritema hiperandrogénico ou em indução de ovulação
Teste de secreção de cortisol livre de urina 24 horas ou teste de supressão de dexametasona em mulheres com síndrome do ovário policístico de início retardado ou eritema do síndrome de Cushing
Etiologia
Os genes causais associados ao PCOS não são conhecidos e não existem métodos de rastreio genético recomendados. Não há factores ambientais específicos que tenham demonstrado causar PCOS, e a resistência à insulina pode ser uma causa importante. O PCOS pode ser exacerbado pela presença de obesidade. No entanto, a obesidade não é um critério de diagnóstico para PCOS e aproximadamente 20% dos pacientes com PCOS não são obesos.
Apresentação clínica
O PCOS apresenta normalmente distúrbios menstruais (que podem variar desde a amenorreia até à menstruação pesada) e infertilidade.
As manifestações cutâneas, particularmente sintomas periféricos androgénicos, tais como hirsutismo e acne, e mais raramente calvície androgénica, são comuns em doentes com síndrome do ovário policístico. os doentes com PCOS estão em risco acrescido de desenvolver resistência à insulina e doenças relacionadas, tais como síndrome metabólica, doença hepática gorda não alcoólica, e doenças relacionadas com a obesidade, tais como apneia do sono. Nos últimos anos, a consciência das perturbações de humor e depressão associadas ao PCOS tem aumentado.
Precauções e normas recomendadas na clínica
A perda de peso irá melhorar a função ovariana em mulheres obesas com PCOS?
A obesidade causa principalmente fertilidade e anomalias metabólicas em doentes com PCOS. Vários estudos demonstraram que a perda de peso pode reduzir os níveis de androgénio circulante e melhorar os principais factores da síndrome endócrina em doentes com PCOS, levando a um regresso à menstruação. A perda de peso tem sido associada ao aumento das taxas de gravidez, à redução do hirsutismo, e à melhoria dos níveis de glicose e lipídios no sangue.
Qual é a melhor opção de tratamento para distúrbios menstruais em mulheres com PCOS que não têm um requisito de procriação?
Contraceptivos hormonais combinados
Há muitas opções para tratar problemas menstruais em PCOS. Os contraceptivos hormonais combinados de baixa dose são a opção de tratamento a longo prazo mais utilizada e são a principal medicação recomendada para o tratamento de distúrbios menstruais.
Progestinas
Não foram realizados estudos sobre a utilização a longo prazo do acetato de medroxiprogesterona ou acetato de medroxiprogesterona oral intermitente para o tratamento do hirsutismo.
Sensibilizadores de insulina
Os medicamentos inicialmente utilizados para tratar a diabetes tipo 2 são também utilizados para tratar PCOS. a maioria dos estudos começaram a concentrar-se em medicamentos que melhoram a sensibilidade periférica à insulina através da redução dos níveis de insulina em circulação.
Qual é o melhor tratamento médico para reduzir as doenças cardiovasculares e a diabetes em PCOS sem requisitos de fertilidade?
As modificações do estilo de vida são a melhor forma de reduzir o risco de doenças cardiovasculares e diabetes. Os sensibilizadores de insulina e as estatinas também podem ser considerados.
Modificações do estilo de vida
É unanimemente acordado que o aumento do exercício e da modificação da dieta pode reduzir o risco de diabetes de uma forma consistente com, ou mesmo melhor do que, a medicação.
Sensibilizadores de insulina
O Programa de Prevenção da Diabetes afirma que a metformina pode atrasar a progressão para a diabetes em pessoas de alto risco (por exemplo, as pessoas com tolerância reduzida à glicose) e que muitos medicamentos com baixo teor de glucos podem ser utilizados em grupos de alto risco para replicar resultados semelhantes.
Statins
Outra área de evidência crescente relativamente aos benefícios cardiovasculares e endócrinos do PCOS está na utilização de estatinas (58). Contudo, os seus efeitos a longo prazo na prevenção de doenças cardiovasculares em mulheres jovens com PCOS, particularmente em mulheres adolescentes, não são claros.
Contraceptivos hormonais e progesterona combinados
Não há provas de que os contraceptivos hormonais combinados e as progesterinas tenham efeitos secundários que aumentem o risco de diabetes e doenças cardiovasculares em PCOS, e portanto estes medicamentos podem ser utilizados.
Que método de indução da ovulação é eficaz para mulheres com PCOS com requisitos de fertilidade?
Para as mulheres com PCOS, não existe um modelo baseado em provas para orientar a escolha inicial e subsequente dos regimes de indução de ovulação. A recente reunião conjunta da Sociedade Americana de Reprodução e da Sociedade Europeia de Reprodução Humana e Embriologia (ASRM/ESHRE) recomendou que o aconselhamento pré-concepcional deveria enfatizar a importância do estilo de vida, particularmente a perda de peso e o exercício, a cessação do tabagismo e a redução do consumo de álcool em mulheres com excesso de peso antes de iniciar qualquer intervenção.
A opção de tratamento de primeira linha recomendada para induzir a ovulação continua a ser o medicamento anti-estrogénico clomifeno. Se a gravidez não for obtida com clomifeno, as opções de segunda linha recomendadas são a utilização exógena de gonadotropinas ou cirurgia laparoscópica dos ovários.
Clomifeno
O clomifeno tem sido tradicionalmente o tratamento de primeira linha para mulheres anovuladoras, incluindo PCOS, e vários estudos randomizados e controlados multicêntricos têm apoiado o clomifeno como uma opção de tratamento de primeira linha.
Estão também disponíveis alternativas ao clomifeno, incluindo dosagem oral prolongada, pré-tratamento com contraceptivos orais, e adição de dexametasona. Para PCOS resistente ao clomifeno, a adição de dexametasona como terapia adjuvante ao clomifeno pode promover a ovulação e as taxas de gravidez.
Gonadotropinas
As Gonadotropinas são frequentemente utilizadas para induzir a ovulação em PCOS onde o tratamento com clomifeno falhou.
Perfuração do ovário
O valor do laser laparoscópico ou da perfuração transtermal dos ovários como tratamento primário para mulheres com anovulação ou baixa fertilidade em PCOS é incerto, pelo que este é utilizado principalmente como tratamento de segunda linha.
Inibidores de aromatase
Vários pequenos estudos utilizaram inibidores de aromatase como o letrozol e o anastrozol como tratamento de primeira e segunda linha para indução da ovulação, com resultados semelhantes aos do clomifeno.