Displasia do Desenvolvimento da Anca (DDH), anteriormente conhecida como Deslocação Congénita da Anca (CDH), é um termo geral para um grupo de patologias caracterizadas pela instabilidade espacial e temporal da articulação da anca durante o desenvolvimento, incluindo luxação da anca, subluxação e displasia acetabular. A DDH pode causar marcha anormal, desenvolvimento anormal das articulações adjacentes, deformidades secundárias da coluna vertebral, dor lombar na idade adulta e dor devido à degeneração da articulação da anca. Como a doença está intimamente ligada ao processo de desenvolvimento da anca, a apresentação e tratamento correspondente varia entre os grupos etários. O objectivo do tratamento com DDH é conseguir uma reposição concêntrica estável e evitar a necrose isquémica (AVN) da cabeça femoral. O diagnóstico precoce e o tratamento são a chave para melhorar os resultados. (i) Nascimento até 6 meses Esta fase é o momento privilegiado para o tratamento DDH, com métodos fáceis de usar, boa adesão, eficácia fiável e poucas complicações. 1. manifestações e sinais clínicos: dobras inguinais assimétricas, pele medial assimétrica das coxas e dobras da anca (tais assimetrias de pele ou de dobras são normalmente utilizadas apenas como sinais que requerem um exame mais aprofundado), estalos articulares e membros inferiores desiguais, pulsação da artéria femoral enfraquecida no lado deslocado, etc. O teste Ortolani e o teste Balow são positivos; o teste Ortolani é quando a articulação da anca é raptada ou internalizada até um certo grau 2. imagens: o exame ultra-sonográfico da articulação da anca é preferível para crianças ≤4 meses de idade, método Graf; para crianças com >4 meses de idade, podem ser tirados ortopantomógrafos de raios X duplos da anca, os indicadores normalmente utilizados são o quadrado de Perkin, índice acetabular (AL), ângulo marginal central (CEA), linha de Shenton, sinal de gota de lágrima (Teradrop). 3) Tratamento: É preferível a funda Pavlik a manter a flexão da anca a 100° a 110° e a abdução a 20° a 50°. Manter durante 24 horas. Sem movimentos de deslocação (incluindo exames e trocas de curativos). Exames regulares de ultra-sons, 1 vez/1 a 2 semanas. Se após 3 semanas de ultra-sons indicar que o reposicionamento concêntrico foi alcançado, continuar a manter durante 2 a 4 meses. Depois usar uma cinta de abdução até o índice acetabular (AL) ser <25° e o ângulo marginal central (cea) ser >20°. Se após 3 semanas de ultra-som e exame clínico sugerir que não foi alcançado nenhum reposicionamento, a cinta Pavik é descontinuada e em vez disso é utilizado outro tratamento. Caso contrário, a compressão contínua da parede acetabular pela cabeça femoral deslocada posteriormente pode levar a doença da funda (displasia da parede acetabular posterior). Outros métodos de tratamento incluem a cinta (fixada na mesma posição que a funda) ou a fixação directa fechada. O reposicionamento não anestésico e o uso de cinta de abdução extrema (sapo) são contra-indicados para evitar danos na cartilagem da cabeça femoral e AVN. (ii) 7 meses – 18 meses À medida que a idade aumenta, os níveis de peso e actividade aumentam, a conformidade e eficácia da utilização da funda diminui. 1) Manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima referidas, o exame revela um aspecto assimétrico de ambas as nádegas, períneo largo, trocanter alto maior, sinal telescópico positivo (sinal telescópico) e sinal Allis. 2. tratamento: É preferível o reposicionamento fechado sob anestesia e a fixação do tubo de gesso em posição humana. Antes do reposicionamento fechado, o músculo longissimus interno deve ser incisado ou cortado percutaneamente, e se necessário, o tendão iliopsoas também deve ser cortado, e reposicionado por uma técnica Ortolani suave. A zona de segurança é >20°. Recomenda-se a artrografia com Onyepek. Se o angiograma mostrar um intervalo de >4 mm entre a margem da cartilagem da cabeça femoral e a parede interna do acetábulo, isto sugere um impacto de tecido mole entre a cabeça e o encaixe, impedindo o reposicionamento. Abandonar a redução fechada e utilizar uma abordagem transmedial (Ludolff, Ferguson) ou uma abordagem anterolateral (Bikini, S-P) para a redução incisional. Isto pode ser conseguido com tracção cutânea pré-operatória durante 1-2 semanas ou durante várias semanas. A anca é então fixada num molde em gesso humano em 100° de flexão, 40-50° de abdução e rotação neutra durante um total de 3 meses, após o que o molde é substituído e a anca continua a ser fixada num molde ou cinta externa de gesso durante 3-6 meses. No final do tratamento acima descrito, a criança tem as seguintes condições: (i) reposicionamento e observação concêntrica da cabeça e do encaixe; são tomadas películas de 6 em 6 meses; (ii) reposicionamento da cabeça e do encaixe mas displasia acetabular residual, manifestada pelo acetábulo íngreme e recto com AI > 24° mas contínua linha Shenton, usando uma cinta de abdução, especialmente à noite; são tomadas películas de 4 em 4 meses para observar a melhoria da inclusão acetabular (AI, CEA) ou a presença de hallux valgus; (iii) hallux valgus residual. (3) Subluxação residual, manifestada pela descontinuidade da linha de Shenton, geralmente associada à displasia acetabular. Pode ser usada uma cinta de abdução e o paciente deve ser revisto a cada 3 meses por um total de 6-12 meses. Se houver subluxação persistente (interrupção da linha de Shenton), a correcção cirúrgica é indicada; se a melhoria persistir, o tratamento é o mesmo que ②. O tratamento específico é o mesmo que o ② e ③. (iii) 18 meses a 8 anos de idade (idade de andar) 1. manifestações clínicas e sinais: mancar, andar de pato; membros inferiores desiguais, lordose lombar aumentada, sequestro restrito da anca, sinal positivo de Allis, sinal positivo de Trendelenburg, etc. 2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação que antes. A reconstrução 3D CT é um meio eficaz de observar a inclinação anterior do fémur e a luxação posterior. 3. tratamento: O reposicionamento fechado ainda é possível até aos 2 anos de idade, mas a maioria das crianças necessita de reposicionamento incisional e osteotomia. A osteotomia da pélvis e do fémur proximal não só corrige a deformidade do acetábulo e do próprio fémur proximal, como também proporciona estabilidade após o reposicionamento. Actualmente, existe um tratamento cirúrgico de uma fase aceite internacionalmente; incisão e reposicionamento, osteotomia pélvica e osteotomia proximal do fémur. A tracção pré-operatória não é necessária. (1) Reposicionamento incisional: abordagem anterolateral S-P ou Bikini. Os pontos principais são: exposição adequada, libertação, incisão em forma de T da cápsula articular, remoção do conteúdo acetabular (ligamento redondo, ligamento menhaden transversal, evitar a remoção do lábio menhaden), retorno da cabeça femoral ao verdadeiro acetábulo para conseguir o reposicionamento concêntrico, capsulotomia em forma de V. (2) Escolha da osteotomia pélvica: Qualquer tipo de osteotomia pélvica não pode tratar o DDH, e o requisito pré-operatório básico é que o reposicionamento concêntrico tenha sido alcançado. A osteotomia pélvica reconstrutiva deve ser preferida, principalmente: uma alteração da direcção do acetábulo: Salter, osteotomia Tripla (Tripla); b alterar a forma acetabular: para grandes acetábulos e cabeça femoral relativamente pequena, acetábulo íngreme e recto, continuação acetabular verdadeira e falsa, normalmente usada é a osteotomia de Pemberton, osteotomia Dega. (3) A osteotomia de encurtamento do fémur proximal (inter-rotores e sub-rotores) é para reduzir a pressão intercraniana e evitar AVN; a osteotomia de inversão rotacional é para corrigir o ângulo de inclinação anterior excessivo e o ângulo da haste do pescoço. Após 6 semanas, a anca é fixada num reboco de espinha de arenque, e em crianças com mais de 5 anos de idade, para evitar rigidez articular, é possível a fixação de gesso durante 3 semanas, seguida de 3 semanas de tracção cutânea em ambos os membros inferiores. O exame radiográfico deve confirmar que a osteotomia sarou e que não há AVN, e que a marcha é retomada. Rever o desenvolvimento da anca nas radiografias anuais até à maturidade óssea. (iv) Acima dos 8 anos de idade (DDH mais velho) 1. Manifestações clínicas e sinais: Para além das manifestações acima referidas, deve ser prestada atenção à presença de dor de fadiga e (em crianças com subluxação) dor de fim de movimento de extrusão da articulação. 2. imagens: ortopantomografias de raios X de ambas as ancas, com os mesmos indicadores de avaliação anteriores, e deve prestar-se atenção à presença de manifestações osteoartríticas na articulação semi-localizada. A reconstrução por TC 3D pode também avaliar a adaptação morfológica do encaixe da cabeça, para além da inclinação anterior e da luxação posterior. 3. tratamento: existem recomendações. O objectivo do tratamento da luxação unilateral é maximizar a restauração anatómica e funcional e criar as condições para a substituição da articulação. A igualização do comprimento do membro inferior evita deformidades secundárias da coluna vertebral. O prognóstico de complicações cirúrgicas em luxações bilaterais sem formação de pseudosocket é inferior ao prognóstico natural e o tratamento pode ser abandonado. A luxação bilateral com formação pseudo-acetabular é propensa ao aparecimento precoce de artrite e pode ser tratada paliativamente. O tratamento paliativo (abandono do reposicionamento) é geralmente realizado por osteotomia de deslocamento pélvico interno (procedimento de Chiari), alargamento acetabular (extensão da ranhura, Staheli), e osteotomia de Shanz (osteotomia de abdução subrotor). Tratamento cirúrgico da DDH mais antiga. As indicações são mal definidas, a operação é difícil, as complicações cirúrgicas são numerosas e o resultado é incerto, pelo que deve ser utilizado com precaução e com o envolvimento de um cirurgião experiente e dedicado. (E) Diagnóstico e tratamento da displasia acetabular 1. Manifestações e sinais clínicos: na maioria assintomáticos, mas na fase tardia pode haver fadiga ou dor na anca. Poucos sinais positivos estão presentes, mas a dor de fim de movimento deve ser notada, sugerindo lesão labrum de mons labrum. 2. imagem: raio-x duplo ortopantomograma da anca CEA>20°, cobertura da tomada cefálica <80%. filme falso postural (pseudo-lateral) para compreender o desenvolvimento da borda anterior do acetábulo. ct 3D reconstrução.