Muitos pais depararam-se com alguma confusão durante as consultas online. As radiografias pélvicas carregadas são interpretadas de forma diferente por diferentes especialistas ou têm mesmo pontos de vista completamente opostos, deixando os pais sem saber o que fazer. Em resumo, os pais levantaram duas questões interessantes: (1) Como é que a displasia acetabular deve ser diagnosticada e tratada? (2) Como deve ser visto o índice acetabular medido na radiografia pélvica de um bebé? Estas duas propostas, aparentemente simples, não são assim tão simples, mesmo para o cirurgião ortopédico pediátrico especializado. O índice acetabular é uma linha reta traçada através do ápice da cartilagem em forma de Y do acetábulo bilateralmente numa radiografia pélvica frontal e estendida, e depois uma linha reta do ápice da cartilagem em forma de Y até ao ponto mais proeminente no bordo superior lateral do topo do acetábulo ósseo, sendo o ângulo entre esta linha e o nível pélvico o índice acetabular. É um dos indicadores clínicos mais importantes para o diagnóstico e avaliação da displasia da anca. Nenhum ortopedista pediátrico discordaria deste facto. Mas porque é que os especialistas parecem ter uma opinião diferente? Isto levanta a questão de como interpretar as radiografias pélvicas carregadas pelos pais. Em primeiro lugar, uma medição exacta do índice acetabular depende da normalização do ortopantomograma da pélvis. Isto deve-se ao facto de a articulação da anca ser uma estrutura tridimensional, enquanto numa radiografia pélvica é uma estrutura bidimensional. Posições diferentes da mesma criança podem resultar em índices acetabulares diferentes! A posição do corpo e o ângulo de projeção no momento da radiografia podem, portanto, ter um impacto significativo na precisão da medição do índice acetabular. Como resultado, podem ser tiradas conclusões diferentes. Tonnis descreve a posição padrão da ortopantomografia pélvica: deitado naturalmente de costas, com os membros inferiores ligeiramente afastados, à largura dos ombros, e com os membros inferiores suavemente rodados internamente em cerca de 20 graus. A dica sobre o diagnóstico da displasia da anca dá uma boa resposta: “Nenhum conselho sobre a doença pode substituir um diagnóstico presencial efectuado por um médico em exercício”. Esta é uma clara chamada de atenção para o facto de o diagnóstico de qualquer doença exigir um “diagnóstico” e um “diagnóstico” presencial entre o médico e o doente, para além de vários testes e exames. O artigo “Natural History of Hips With Borderline Acetabular Index and Acetabular Dysplasia in Infants” in J Pediatr Orthop, Vol. 22, No. 5, 2002. Dysplasia in Infants” afirma claramente que “O tratamento da luxação do desenvolvimento da anca tem sido bem descrito nos últimos 20 anos. No entanto, o tratamento de crianças com ancas clinicamente estáveis mas com um índice acetabular aumentado nas radiografias pélvicas continua a ser controverso”. Os autores sugerem que “para ancas clinicamente estáveis, muitas pessoas tratam a displasia da anca ligeira a moderada com uma cinta abdutora, mas não há provas de que esta seja eficaz”. Por conseguinte, “a utilização sistemática de aparelhos abdutores não se justifica. A evolução natural destes casos para ancas normais é possível, pelo que alguns autores recomendam a ausência de tratamento e um simples acompanhamento clínico e radiológico”. Uma conclusão importante dos autores é que “as ancas clínica e radiologicamente estáveis não progridem morfológica ou funcionalmente para a deslocação ou deterioração”. Na prática, é muito importante selecionar a anca a tratar. A nossa opinião é que as ancas que não são instáveis ou deslocadas, mas que apenas apresentam um índice acetabular aumentado ou displasia acetabular isolada, não necessitam de ser tratadas. Nestes casos, é necessário um acompanhamento clínico e radiológico. Nos casos de quadril instável, com deslocamento e luxação nas radiografias, há indicação de tratamento com cinta de abdução”. Não é possível interpretar a estabilidade da anca a partir de uma radiografia, para tal é necessário um exame físico clínico e o sinal de Barlow é um sinal importante para verificar a estabilidade da anca. Se o índice acetabular (ângulo acetabular) estiver significativamente aumentado numa radiografia pélvica normal, juntamente com um exame clínico para o sinal de Barlow (+), é necessário um tratamento como uma cinta de abdução; se o índice acetabular estiver aumentado e a cabeça femoral estiver deslocada ou deslocada, também é necessário um tratamento ativo; se apenas o índice acetabular estiver aumentado e a articulação da anca estiver estável, não é necessário qualquer tratamento ativo e a maioria dos casos pode regressar gradualmente ao normal. Vale a pena ler um estudo intitulado “Erros na Medição do Índice Acetabular” no J Pediatr Orthop 1995, Vol. 15, No. 6. Os autores estudaram uma série de radiografias da bacia de quatro cadáveres de rapazes de 15 dias, 2 meses, 3 meses e 21 meses de idade, as radiografias foram realizadas a 60 KV mAS a 0,8s, inclinadas a 5°, 10°, 15°, 20°, 25° e 30° na posição sagital na direção da cabeça e a 5°, 10°, 15°, 20°, 25° e 30° na direção caudal, para medir o índice acetabular. O índice acetabular foi medido com o auxílio de um instrumento de medição, e analisado quanto ao erro de medição. Os autores concluem que “existem muitas fontes potenciais de erro na medição do índice acetabular. Estas incluem o erro do observador e diferenças no posicionamento quando a criança é radiografada”. “Se o rácio de orifício fechado for mantido em 0,5 para 2, então o erro devido à rotação da anca é de ±3°. Se a flexão e a extensão da pélvis forem limitadas a ±10°, então o erro causado pela flexão e extensão da pélvis é de ±3°. O erro é de ±2° para observações múltiplas efectuadas pelo mesmo observador e de ±3° para observações efectuadas por observadores diferentes. O erro total é, portanto, de ±5°. Ainda não encontrámos uma forma satisfatória de limitar a flexão e a extensão pélvicas a um valor entre ±10°. Nalguns casos, especialmente quando as crianças têm dores, a flexão e a extensão pélvicas podem atingir 20°, com erros até 10°”. Os autores afirmam ainda que “erros muito grandes (10°) podem ocorrer mesmo que não haja indicação nas radiografias”. Os autores alertam: “Os cirurgiões devem estar cientes da possibilidade de grandes erros ao medir o índice acetabular! . Por fim, considero que estes dois artigos são artigos de investigação com autoridade que concluem que (1) existe uma grande variação no índice acetabular medido em radiografias pélvicas em bebés e crianças e que o diagnóstico de “displasia acetabular” não deve ser feito precipitadamente com base num aumento do índice acetabular medido numa única radiografia pélvica. A posição da criança no momento da radiografia deve ser analisada para excluir erros devidos a rotação pélvica, torção, etc., e devem ser tidos em conta outros critérios de avaliação, bem como considerações clínicas. (2) Deve ter-se cuidado ao utilizar um aparelho abdutor para tratar o “índice acetabular aumentado”; se o índice acetabular estiver significativamente aumentado nas radiografias pélvicas, se houver um deslocamento para fora da cabeça femoral ou se o exame clínico mostrar o sinal de Barlow (+), está indicado um aparelho abdutor. Se a radiografia for apenas um aumento do índice acetabular, o tratamento com uma cinta abdutora deve ser feito com precaução. No entanto, para crianças pequenas com menos de 4 meses de idade, as directrizes podem ser consideravelmente flexibilizadas quando tratadas com uma funda de Pavlik. Para crianças com um índice acetabular grande na radiografia pélvica e uma anca estável no exame clínico, se não for possível determinar a presença de displasia acetabular, pode ser realizada uma RM da anca. Isto porque as radiografias da anca apenas mostram o desenvolvimento do acetábulo ósseo, ignorando o desenvolvimento da cartilagem acetabular. Se a RM mostrar um bom desenvolvimento da cartilagem acetabular e uma espessura suficiente de cartilagem no bordo exterior do acetábulo, mesmo que o índice acetabular ósseo seja grande, não constitui displasia acetabular. Por outro lado, se o acetábulo cartilaginoso for displásico, mesmo que o índice acetabular ósseo seja normal, a displasia acetabular não pode ser excluída e tem de ser acompanhada de perto e revista regularmente.