A dor lombar crónica é um problema comum nas clínicas de dor, sendo a degeneração das pequenas articulações da coluna lombar a principal causa. Em 1933, Ghormly começou a utilizar o termo “síndrome das facetas” para descrever a dor lombar crónica causada pela degeneração das pequenas articulações da coluna lombar. As principais manifestações desta síndrome são: dor de pressão limitada na área paraespinhal lombar, aumento da dor lombar com o aumento da carga das pequenas articulações (por exemplo, flexão) e ausência de tração da raiz nervosa no teste de elevação da perna direita. Uma vez que as pequenas articulações da coluna lombar são inervadas pelo ramo medial posterior do nervo espinal lombar, atualmente são frequentemente tratadas com um bloqueio do ramo medial posterior ou com uma rutura por radiofrequência baseada no mesmo. O bloqueio do ramo medial posterior do nervo espinal lombar requer a injeção de um fármaco na junção do processo articular superior e da raiz do processo transverso da pequena articulação correspondente. Para garantir a exatidão do bloqueio, é normalmente necessária uma orientação por raios X, mas as clínicas de dor não estão frequentemente equipadas com fluoroscopia por raios X, o que dificulta a realização de bloqueios do ramo medial posterior. Desde 1989, nosso departamento vem utilizando radiografias isométricas da coluna lombar para guiar o bloqueio do ramo medial posterior do nervo espinhal lombar em ambulatórios para o tratamento da síndrome subtalar lombar, com bons resultados. Neste estudo, foram selecionados pacientes recentes para observar o efeito deste método no tratamento da síndrome de microartrose lombar. Dados e métodos Dados gerais Sessenta pacientes, 32 do sexo masculino e 28 do sexo feminino, com idade entre 36 e 52 anos, pesando 57 a 74 kg e medindo 155 a 178 cm de altura, foram diagnosticados clinicamente com síndrome de microartrose lombar. (4) ausência de tração da raiz nervosa no teste de elevação da perna reta; (5) ausência de sensação anormal, reflexos ou força muscular nos membros inferiores; (6) excluir dor lombar devido a distúrbios viscerais. Foram excluídos os doentes com distúrbios da coagulação, diabetes mellitus, úlceras pépticas, neoplasias malignas, infecções, distúrbios psicossomáticos, sintomas das raízes nervosas e instabilidade lombar segmentar. Os doentes seleccionados foram divididos aleatoriamente num grupo de tratamento (Grupo B) e num grupo de controlo (Grupo C) com 30 casos em cada grupo. A distância entre o processo articular superior da pequena articulação correspondente ao ramo medial posterior do nervo espinhal lombar a bloquear e a junção do processo articular superior da pequena articulação com a raiz do processo transverso correspondente e o processo espinhoso adjacente (ou fenda do processo espinhoso), bem como a profundidade aproximada da inserção da agulha, foram medidas em cada lado. O doente é colocado em posição de decúbito ventral, sem almofada sob o abdómen. As espinhas da coluna lombar são traçadas com um marcador e as costas do doente são marcadas em conformidade, de acordo com as medidas acima referidas, para determinar o ponto de entrada. O marcador de profundidade de punção é colocado na profundidade de entrada proposta + 1 cm. Após anestesia local, a agulha de punção lombar de 22 G é introduzida verticalmente na pele e a agulha avança lentamente até à palpação do osso. Se o osso não for atingido no marcador de profundidade, a agulha é retraída até ao nível subcutâneo e a agulha é reintroduzida com um ligeiro ajuste cefálico ou caudal até o osso ser atingido. O doente tem uma sensação de “inchaço” que se irradia para baixo. Após o retorno do sangue e do líquido cefalorraquidiano, o medicamento é injetado. Todos os doentes foram administrados pelo mesmo médico especialista em dor com vasta experiência em bloqueios do ramo medial posterior do nervo espinal lombar. 1 x FF05; cloridrato de lidocaína (contendo 1 ml de injeção de betametasona composta + 500 μg de injeção de metilcobalamina), 2 ml por local, foi utilizado no grupo B. 1 x FF05; cloridrato de lidocaína foi utilizado no grupo C. A quantidade total de cloridrato de lidocaína nos doentes não excedeu 100 mg. Observações A dor global, as pontuações VAS da dor na extremidade lombar e os ângulos de flexão anterior, extensão posterior e flexão lateral da coluna lombar foram avaliados de forma independente por um médico especialista em dor que não esteve envolvido neste estudo antes, 5 min, 1 semana, 2 semanas e 4 semanas após o bloqueio em ambos os grupos, respetivamente. A presença de espaço subaracnoide inadvertido, hematoma cutâneo, hematoma, infeção e Ocorreram complicações como lesão nervosa. Análise estatística Todas as medidas foram expressas como média ± desvio-padrão (±s), e o SPSS 13.0 foi usado para análise estatística. ANOVA unidirecional e teste t pareado foram usados para comparações intragrupo, e ANOVA bidirecional foi usada para comparações intergrupo, com P< 0,05 sendo uma diferença significativa. Resultados As diferenças na proporção entre os sexos, idade, altura, peso e índice de massa corporal entre os dois grupos não foram significativas (P> 0,05). Todos os doentes foram operados sem problemas. As pontuações da EVA não foram significativamente diferentes entre os dois grupos antes do bloqueio e as pontuações da EVA 5 minutos após o bloqueio foram significativamente mais baixas e a mobilidade lombar foi significativamente mais elevada do que os valores basais pré-bloqueio (P< 0,05). As pontuações da EVA e a mobilidade lombar 1, 2 e 4 semanas após o bloqueio no grupo C não foram significativamente diferentes das anteriores ao bloqueio (P> 0,05) e as pontuações da EVA no grupo B foram significativamente mais baixas e a mobilidade lombar foi significativamente mais elevada do que os valores basais pré-bloqueio (P< 0,05). A pontuação da EVA e a mobilidade lombar no grupo B foram semelhantes às do grupo C 5 minutos após o bloqueio, mas a pontuação da EVA foi significativamente menor e a mobilidade lombar significativamente maior do que a do grupo C 1, 2 e 4 semanas após o bloqueio (P< 0,05). Não ocorreram complicações como injeção subaracnoideia, hematoma ou infeção em nenhum dos grupos. As pontuações da EVA e a mobilidade lombar antes e depois do bloqueio nos dois grupos são apresentadas na Tabela 1. Discussão I. Sobre a anatomia do ramo medial posterior do nervo espinhal lombar Depois de o nervo espinhal lombar L1-L4 sair do forame intervertebral, o seu ramo posterior emana num ângulo reto e desloca-se posteriormente e para baixo ao longo da margem anterolateral do processo articular superior do corpo vertebral inferior, dividindo-se num ramo medial e num ramo lateral na junção do processo articular superior e do processo transverso. O ramo lateral estende-se para o exterior, ligeiramente para trás e para baixo, abaixo do processo transverso; o ramo medial continua para trás e para baixo ao longo da face lateral da margem posterior do processo articular superior e entra num “canal fibroso”. A parede anterior deste canal é a superfície posterior do processo transverso, a parede medial é o processo mastoide, a parede lateral é o processo paramediano e a parede posterior é o ligamento paramediano. Pensava-se anteriormente que o ramo medial posterior do nervo espinhal se deslocava perto da superfície externa do processo mastoide, mas estudos anatómicos recentes mostraram que o ramo medial posterior não se desloca perto da superfície externa do processo mastoide, mas perto da superfície interna do processo paramediano, com os vasos localizados medialmente ao ramo medial [6]. O ramo posterior do nervo espinhal L5 emana e percorre posteriormente a base do entalhe formado pela eminência articular superior de S1 e a asa sacral, e dá origem a dois ramos. O ramo medial corre para o interior em torno da face lateral da tuberosidade lombossacra; o ramo lateral converge para baixo para o ramo posterior do nervo espinal S1. De acordo com a anatomia do ramo medial posterior do nervo espinhal L1-L4, o “canal fibroso ósseo” entre o processo mastoide e a parapófise é um local fixo para o trajeto do ramo medial. Portanto, teoricamente, o lado medial do processo mastoide deve ser usado como alvo do bloqueio do ramo medial posterior. Na prática, porém, a determinação do alvo do bloqueio está sujeita a restrições operacionais. A proeminência colateral é difícil de identificar em imagens de raios X e, portanto, não pode ser o alvo de um bloqueio do ramo medial posterior sob orientação fluoroscópica. Portanto, a junção da eminência articular superior com a raiz do processo transverso foi usada neste estudo como alvo para bloqueios do ramo medial posterior do nervo espinhal L1-L4. Isso é consistente com a visão de Bogduk e é atualmente a prática predominante para bloqueios do ramo medial posterior do nervo espinhal L1-L4 guiados por raios X. Se for efectuado um bloqueio guiado por TC do ramo medial posterior do nervo espinal L1-L4, o aspeto medial do processo colateral deve ser utilizado como ponto-alvo para melhorar a precisão do bloqueio, uma vez que o processo colateral é claramente identificável na imagem de TC. Deve ficar claro que o alvo do bloqueio guiado por raios X está efetivamente localizado perto da bifurcação dos ramos medial posterior e lateral posterior do nervo espinal lombar. Em rigor, o ramo medial posterior não é aqui bloqueado seletivamente, mas sim todo o ramo posterior. Além disso, devido à proximidade do forame intervertebral, existe o risco de o fluido entrar no forame e bloquear o ramo anterior do nervo espinal, o que é particularmente importante no caso de rutura com etanol anidro. O ramo posterior do nervo espinal L5 divide-se num ramo medial e num ramo lateral na metade posterior da base do entalhe formado pelo processo articular superior de S1 e pela asa sacral, que é facilmente identificado em imagens de TC e de raios X e pode ser utilizado como um marco ósseo para bloqueios guiados por TC ou por raios X do ramo posterior do nervo espinal lombar. É de notar que a injeção de fármacos neste entalhe também não bloqueia seletivamente o ramo medial posterior do nervo espinal L5. A chave para um bloqueio guiado por raios X bem sucedido é estabelecer uma correspondência de um para um entre a imagem e os pontos de referência do corpo do doente. Em condições de ambulatório, os pontos de referência somáticos palpáveis nas costas do doente são a crista ilíaca e o processo espinhoso (espaço do processo espinhoso), que são fundamentais para estabelecer a correspondência imagem-somatologia. O intervalo do processo espinhoso correspondente pode ser facilmente identificado no doente com base na linha correspondente ao ponto mais alto da crista ilíaca. Utilizando esta base, não deve ser difícil identificar os outros processos espinhosos (intervalos espinhosos) da coluna lombar. O processo espinhoso (interespaço espinhoso) é a linha de base para as medições radiográficas, está localizado no meio das costas do doente, é fácil de localizar e é a ponte entre as medições radiográficas e o doente (Fig. 1). Só quando é estabelecida uma correspondência exacta entre a imagem e o doente é que a exatidão da abordagem em bloco pode ser fundamentalmente assegurada. Além disso, uma vez que o abdómen do doente não é almofadado com almofadas durante as radiografias lombares frontais e laterais, o abdómen do doente também não é almofadado durante a operação de bloqueio, ao contrário do que acontece com a fluoroscopia de raios X. Não houve diferença significativa entre os dois grupos em termos de alívio da dor e de melhoria da função lombar 5 minutos após o bloqueio, mas 1, 2 e 4 semanas após o bloqueio, o nível de dor e a função lombar no grupo C voltaram ao nível anterior ao bloqueio, enquanto o efeito do tratamento 5 minutos após o bloqueio se manteve no grupo B. Isto indica que o bloqueio do ramo medial posterior do nervo espinal lombar pode aliviar eficazmente a dor e melhorar a função da coluna lombar em doentes com síndrome de microartrose lombar. A betametasona composta, como uma combinação de éster de betametasona solúvel e éster de betametasona ligeiramente solúvel, tem um forte efeito anti-inflamatório e uma longa duração de ação, o que pode prolongar eficazmente a duração da ação do bloqueio do ramo medial posterior. Além disso, uma vez que a pequena articulação é duplamente inervada pelo ramo medial posterior do nervo espinal, tanto ao nível adequado como ao nível superior, o tratamento deve bloquear o ramo medial posterior do nervo espinal, tanto ao nível adequado como ao nível superior. V. Limitações deste estudo Este estudo analisou a eficácia dos bloqueios do ramo medial posterior do nervo espinal lombar guiados por raios X no tratamento da síndrome subtalar lombar ao nível terapêutico. Na ausência de fluoroscopia por raios X em ambulatório, é uma ferramenta eficaz para melhorar a precisão do bloqueio e o resultado do tratamento. No entanto, continua a ser essencialmente um procedimento “cego” e não é adequado para tratamentos que exigem um elevado grau de precisão, como os bloqueios de diagnóstico, a rutura com etanol anidro e a rutura com radiofrequência. Estes tratamentos continuam a ter de ser efectuados sob orientação de raios X. Além disso, devido às limitações deste estudo, apenas foi observada a eficácia dos bloqueios do ramo medial posterior do nervo espinal lombar guiados por película de raios X, sendo necessário um estudo comparativo com a manipulação fluoroscópica por raios X relativamente à precisão anatómica deste método. Em conclusão, os resultados deste estudo sugerem que os bloqueios do ramo medial posterior do nervo espinhal lombar guiados por película de raios X são um método eficaz de tratamento da síndrome subtalar lombar na ausência de equipamento fluoroscópico de raios X em clínicas ambulatórias.