Com o advento dos diagnósticos experimentais, temos agora uma vasta gama de métodos para avaliar a lesão renal precoce, a extensão, natureza e localização da lesão. Os médicos devem primeiro compreender a fundamentação para a concepção e utilização destes instrumentos de diagnóstico, a especificidade, sensibilidade e valor do método, bem como as suas limitações e possíveis factores de influência, e escolher um programa de diagnóstico eficaz e económico que tenha em conta as características da condição, o contexto cultural, a aceitabilidade e mesmo o estatuto económico. Para condições clínicas onde podem ocorrer danos renais, tais como infecção, toxicidade química ou medicamentosa, diabetes mellitus, hipertensão, etc., devem ser seleccionados marcadores de danos precoces relevantes para monitorização a tempo de detecção e tratamento precoces, o que é de grande importância para o prognóstico dos pacientes.
Urinálise
A urina é a janela para a patologia do tracto urinário. Como ferramenta não invasiva, a urinálise desempenha um papel importante no diagnóstico e tratamento de muitas doenças renais; e com o desenvolvimento de técnicas biológicas e imuno-químicas, a urinálise entrou numa nova era. Por conseguinte, os nefrologistas devem concentrar-se e melhorar a sua compreensão da microscopia urinária de rotina e prestar atenção a novos métodos e aplicações clínicas da urinálise a fim de fornecer informações mais definitivas para o diagnóstico e tratamento de doenças.
A análise urinária consiste geralmente no exame de rotina da urina e no exame de componentes especiais: caracterização geral, bioquímica, bacteriologia, electroforese de proteínas, determinação de microproteínas, testes enzimáticos especiais, testes imunológicos, testes citopatológicos e muitos outros itens.
I. Urinálise de rotina.
1.General exame de traço: volume de urina, cor da urina, cheiro de urina, gravidade específica da urina e PH, etc.
2. exame bioquímico da urina: proteínas, açúcar, corpos cetónicos, bilirrubina urinária, bilirrubina urinária, nitrito, etc.
3.Microscopic exame do sedimento de urina.
l Preparação de espécimes: extremamente crítica. Centrifugar 10 ml de urina fresca (de preferência urina fresca de manhã) (1.500 rpm/min, 5 min), descartar o sobrenadante, misturar 0,5 ml de sedimento, esfregaço e observar ao microscópio.
l Exame do sedimento de urina para.
(1) Composição celular (hemácias, leucócitos, fagócitos, células epiteliais, etc.).
(2) Tipo tubular: tubular transparente, tubular celular, tubular granular, tubular ceroso, tubular cristalino, tubular gordo, etc.
(3) Cristais: cristais amorfos, cristais de fosfato, cristais de oxalato de cálcio, cristais de ácido úrico, etc.
(4) Bactérias, parasitas, leveduras, filamentos de muco e testes especiais de acordo com as necessidades clínicas, etc.
l Métodos actualmente em uso comum.
(1) Método de microscopia padrão: lento, o reconhecimento é afectado por factores subjectivos, não adequado para hospitais com uma grande carga de trabalho que não podem completar um grande número de testes de sedimentos de urina em 2h.
(2) Análise automatizada de sedimentos de urina (por exemplo, UF-100/50 de Toa, Japão): simples de usar, rápida, sem centrifugação, boa repetibilidade. Continua a ser um instrumento de rastreio e não pode substituir completamente o método de microscopia de sedimentos de urina.
II. aumento da proteína urinária.
Podem ser excretadas quantidades residuais de proteínas na urina normal (geralmente 30-100mg/d), urina aleatória 0-80mg/L, perfil proteico negativo. Isto porque em circunstâncias normais <50.000 KD de proteína plasmática podem passar através da membrana de filtração glomerular, resultando numa pequena quantidade de proteína na urina original, mas a maior parte desta proteína é depois reabsorvida pelos túbulos renais e apenas uma quantidade muito pequena é libertada da urina; a outra parte é secretada pelos túbulos renais. De acordo com o peso molecular, as proteínas na urina podem ser divididas nas três categorias seguintes: (1) Peso molecular elevado: >90.000 KD, quantidades muito pequenas, principalmente SIgA, THP secretado pelos túbulos renais.(2) Peso molecular médio: 4-9 KD, principalmente de proteínas plasmáticas, mas a albumina é responsável por cerca de 1/2-2/3 mais. (3) Baixo peso molecular: <40.000 KD, a maioria reabsorvida pelos túbulos renais com conteúdo mínimo quando a função glomerular é normal. Incluindo: a1-MG, b2-MG, lisozima, etc.
Proteína urinária >150mg/d ou >100mg/m2.d (4mg/m2.h) é considerada proteinúria. Na presença de proteinúria, o clínico deve primeiro abordar as seguintes questões: se é proteinúria verdadeira, a extensão da proteinúria, e que tipo de proteinúria é.
1) Teste de proteína de urina para determinar se a proteinúria é verdadeira: (1) Ensaio de proteína de urina – teste de papel: simples, com muitos factores influentes, pouca especificidade e sensibilidade. É usado apenas como teste primário de rastreio. (2) Semi-quantitativa – proteína urina/ creatinina urina (P/Cr): urina matinal ou aleatória. Simples e fácil de executar, é o método actualmente recomendado para a detecção de proteínas urinárias pelo NKF-K/DOQI nos EUA. Valor normal <0,2mg/gCr.(3) Quantificação da proteína da urina 24h: O método mais preciso para medir a proteína da urina. Note-se a questão da precisão do volume de urina retida.
2. determinar a natureza da proteína da urina: glomerular, tubular, misturada, transbordante? As características gerais dos vários tipos de proteinúria: (1) Glomerular: o aumento da Alb é predominante e a quantidade quantitativa é frequentemente >1-2g/24h de urina. É visto em várias doenças glomerulares. Dependendo do grau de dano da membrana de filtração e da fracção de proteinúria, existem 2 tipos: selectiva e não selectiva. (2) Tubulointersticial: o aumento de proteínas de pequenas moléculas (por exemplo a1-MG, b2-MG, lisozima, etc.) é predominante, enquanto que a Alb é normal ou aumentada; a quantificação é frequentemente <1g/24h de urina.
3. métodos de teste: ensaio especial de proteínas (agora muitas vezes utilizado para determinar séries de microproteínas urinárias), electroforese de proteínas urinárias.
3. determinação da série de microproteínas da urina.
É um meio sensível e fiável de detectar danos renais subclínicos precoces como a filtração glomerular e a função tubular renal. Actualmente, microalbumina urinária (mAlb), transferrina (uTf), a1-microglobulina (a1-MG), b2-microglobulina urinária (b2-MG), proteína de ligação ao retinol urinário (RBP), imunoglobulina (IgG) são comummente utilizadas.
1. microalbumina urinária (mAlb): É um indicador sensível de danos glomerulares precoces. 69.000 KD de proteína molecular média, carregada negativamente, 3,6 nm de diâmetro, com um ponto isoeléctrico de 4,7. Em condições normais, a maioria dos mAlb não consegue passar através da membrana de filtração glomerular. Quando a função de barreira do GBM é prejudicada, a permeabilidade aumenta e a filtração da albumina aumenta, mas 99% é reabsorvida pelo túbulo proximal. Portanto, um aumento em mAlb reflecte não só uma deficiência na filtração glomerular mas também uma deficiência na reabsorção tubular. Como primeiro indicador objectivo da microangiopatia glomerular, o mAlb urinário é importante para o diagnóstico precoce de doenças glomerulares (especialmente a nefropatia diabética). Além disso, a hipertensão, obesidade, hiperlipidemia e exercício extenuante podem também aumentar o mAlb urinário.
2. transferrina urinária (uTf): uma glicoproteína de cadeia única com um peso molecular de 77.000 KD e um diâmetro de 3,8 nm, que é semelhante ao da albumina, com um ponto isoeléctrico de 5,5 e uma carga negativa. uTf e mAlb são ambas proteínas moleculares médias com pesos moleculares semelhantes, mas transportam menos carga negativa do que Alb e são mais susceptíveis de passar através da barreira de filtração glomerular de carga negativa. Devido à rejeição electrostática homogénea da barreira selectiva de carga da membrana de filtração, a maioria das uTf não consegue atravessar a membrana de filtração glomerular e tem mais probabilidades de fuga do que a albumina quando a barreira de carga é danificada numa fase inicial, tornando a uTf um indicador mais sensível dos danos da membrana de filtração glomerular do que a Alb. A gama de referência normal por turvidimetria de dispersão é <2,0 mg/L. uTf aparece antes do que mAlb urinário e uTf/Cr é mais sensível do que as alterações na relação mAlb/Cr urinário. Além disso, um aumento da uTf indica frequentemente a possível presença de lesões precoces de distúrbios em pequenos vasos.
3. imunoglobulinas urinárias: as IgG e IgA urinárias são aumentadas quando o glomérulo é ainda mais danificado; as IgM urinárias são aumentadas em lesões glomerulares graves. A presença de Alb e IgG na urina indica uma transição para a doença crónica. A IgG urinária é uma proteína de elevado peso molecular com um peso molecular de 150.000-170.000 KD. O seu nível reflecte directamente o grau de dano glomerular, e a presença de IgG na urina indica uma doença glomerular grave. Por conseguinte, um teste combinado para mAlb urinário pode determinar sistematicamente os danos em várias partes do rim. Gama de referência normal IgG urinária: 0,1-0,5mg/L. IgA urinária: 0,4-1,0mg/L e IgM urinária: 0,02-0,04mg/L.
4. a1-microglobulina (a1-MG): uma glicoproteína com um peso molecular de 27.000 KD, presente no sangue sob duas formas, livre ou ligada a proteínas macromoleculares. Em condições normais, a1-MG ligada a IgA não pode passar através da membrana de filtração glomerular, enquanto que a1-MG livre pode passar livremente através da membrana de filtração glomerular, mas é reabsorvida e metabolizada no tubo renal proximal, e apenas uma pequena quantidade é excretada na urina. A sua excreção aumenta quando o túbulo proximal é danificado, pelo que a1-MG é um indicador sensível da reabsorção tubular renal. A concentração de a1-MG urinário é muito superior à de outras fracções de proteínas de baixo peso molecular e é o indicador preferido para a detecção de proteínas de baixo peso molecular na urina, substituindo o urinário b2-MG de longa duração. A medição contínua de a1-MG pode ajudar a observar alterações na doença tubular renal e a avaliar o prognóstico da doença renal.
5. proteína de ligação de Retinol Urinário (RBP): Uma proteína de baixo peso molecular com um peso molecular de 2,1 KD que passa livremente através da membrana de filtração glomerular, mas 99,9% é reabsorvida no túbulo proximal. Em condições normais, a excreção urinária é mínima (100ug/d). Quando ocorrem danos tubulares, a reabsorção é perturbada e mais é excretada, pelo que um aumento do RBP é um indicador sensível de danos tubulares proximais. O RBP urinário permanece estável a pH=4,5, ao contrário do b2-MG urinário, e é mais útil do que o b2-MG urinário no diagnóstico de lesão tubular proximal, e é um indicador sensível para o diagnóstico de lesão tubular renal.
6. N-acetil-glucosaminidase urinária (NAG): peso molecular 13-14 milhões KD, é uma hidrolase ácida presente nos lisossomas, principalmente na borda da escova do túbulo proximal. A sua elevação é o indicador mais precoce de danos tubulares proximais. O NAG é normalmente usado para lesão renal precoce em doença renal, monitorização da rejeição de transplante renal e diagnóstico precoce de nefrotoxicidade de drogas, e diagnóstico precoce de nefropatia diabética, etc. O NAG é medido pelo método químico colorimétrico com uma gama de referência normal de <18,5 U/L.
IV. Testes especiais de urina.
1. métodos imunohistoquímicos: composição celular, tipagem celular, etc. Por exemplo, o tipo de linfócitos: classificação CD (CD3+, CD4+, CD8+, CD14, etc.); células glomerulares do pé (Podocalyxin como marcador), etc.
2. detecção de genes de citocinas e níveis de proteínas: por exemplo, TGF-b, MCP-1, ILs, etc.
Testes de função renal
I. Testes de função glomerular
(i) Taxa de filtração glomerular (TFG): Os marcadores normalmente utilizados para medir o padrão de ouro da TFG são a inulina, 99mTc-DTPA, 51Cr-EDTA, 125I-iodohexol, 125I-iodopeptidate.
1. depuração da inulina: Cin pode reflectir com precisão a função de filtração glomerular e é o padrão de ouro para medir a taxa de filtração glomerular. Contudo, a determinação Cin é complicada, leva muito tempo, requer gotejamento intravenoso e recolha múltipla de sangue, e raramente é utilizada clinicamente, principalmente para a investigação científica.
2.Radionuclide Determinação do GFR: Os radionuclídeos normalmente utilizados são 99mTc-DTPA e 51Cr-DTPA. Pode reflectir com precisão o GFR, e o método é simples e sensível, sem necessidade de recolher volume de urina, recolha múltipla de sangue e gotejamento intravenoso contínuo; a desvantagem é que requer o uso de radioisótopos e é caro.
3.Methods comummente utilizado na prática clínica para estimar a taxa de filtração glomerular:
(1) Concentrações de creatinina no sangue (Scr) e nitrogénio ureico no sangue (BUN): Scr e BUN são principalmente desobstruídos pelos rins e as suas concentrações são normalmente utilizadas na prática clínica como indicadores da função glomerular. O BUN sobe apenas quando o GFR cai para 1/2 do normal, e o Scr sobe significativamente quando o GFR cai para 1/3 do normal. Portanto, BUN e Scr não são indicadores precoces e sensíveis de GFR, e há muitos factores que influenciam o BUN e Scr. Vários factores tais como idade, volume e estado metabólico do tecido muscular, dieta, estado da doença (febre), etc. influenciam o BUN e Scr. Por conseguinte, o BUN e Scr elevados não indicam necessariamente uma diminuição da função glomerular e devem ser utilizados em conjunto com a situação clínica ao avaliar a TFG.
O BUN/Scr pode ser utilizado para diferenciar entre azotemia pré-renal e renal; quando o BUN é elevado e a razão é aumentada, é indicativo de azotemia pré-renal; inversamente, é indicativo de doença renal substancial.
(2) Cistatina C (CysC), também conhecida como cistatina C. Proteína básica não glicosilada de baixo peso molecular com um peso molecular de 13 kD; secretada por todas as células nucleadas e produzida a uma taxa constante. Não é afectado por inflamações ou tumores, nem pelo volume muscular. O rim é o único órgão que remove CysC circulantes; é filtrado livremente pelo glomérulo e não excretado pelos túbulos; é reabsorvido e degradado no túbulo proximal; o seu significado clínico é o mesmo que o do Scr e BUN, mas é mais sensível que o Ccr. Correlaciona-se melhor com o GFR e tem a tendência para substituir os tradicionais testes Scr e BUN. A gama de referência normal do CysC sanguíneo é de 0,6-2,5mg/L.
(3) Fórmulas de previsão GFR baseadas em Scr: eliminação de creatinina endógena (Ccr), fórmula Schwartz, fórmula Cockcroft-Gault, fórmulas da série MDRD, etc.
l Depuração endógena de creatinina (Ccr): 3 dias de dieta contínua pobre em proteínas, retenção precisa de urina 24h no quarto dia, recolha de sangue no final da recolha de urina, determinação das concentrações de sangue e creatinina urinária respectivamente, calculadas de acordo com a seguinte fórmula
Ccr (ml/min) = UV/P.
U = concentração de creatinina urinária (umol/L); V = volume de urina por minuto (ml/min); P = Scr (umol/L). Ccr corrigido = Ccr x 1,73 (m2) / área medida da superfície corporal do pediatra (m2). ccr é normalmente superior a Cin, mas a sensibilidade de Ccr é próxima da de Cin. ccr é um indicador anterior de função glomerular reduzida e é um indicador sensível de danos glomerulares.
l Schwartz fórmula: Ccr (ml/min) = K x comprimento do corpo (cm)/Scr (umol/L).
As constantes K para diferentes idades e sexos são mostradas no quadro abaixo.
Grupo
Valor K
Bebés de baixo peso <2,500g
29
0-18 meses
40
rapariga de 2-16 anos
49
Rapazes
2-13 anos
49
13-16 anos
62
(4) Concentração de sangue b2-microglobulina (b2-MG): uma pequena proteína molecular (11780 KD) produzida por células nucleadas no corpo e presente em quase todas as células nucleadas. Passa livremente através da membrana de filtração glomerular e é quase completamente reabsorvida (99,9%) no túbulo proximal. Tal como com Scr e BUN, o b2-MG sanguíneo elevado indica redução da taxa de filtração glomerular e filtração glomerular deficiente. Os níveis de sangue b2-MG não são afectados pela idade, sexo, quantidade de tecido muscular, ou quantidade de proteínas alimentares; contudo, o sangue b2-MG é aumentado em condições inflamatórias e tumores. A diferenciação deve ser notada. O valor de referência normal para o sangue b2-MG é 1,5mg/L.
Segundo, função tubular renal: função de reabsorção, secreção e excreção; função de concentração e diluição, etc.
A função tubular é uma parte importante da função renal global, mas como as manifestações clínicas de função tubular anormal não são tão significativas como as de função glomerular diminuída, a sua importância não é reconhecida há muito tempo. Nos últimos anos, à medida que o conhecimento da fisiologia renal, bioquímica e patologia tem melhorado, muitas doenças em que o dano tubular é a principal manifestação tornaram-se clinicamente mais relevantes, e vários testes para a função tubular foram desenvolvidos. A função tubular renal inclui as respectivas funções reabsorventes e secretoras dos túbulos proximais e distais, que são descritas abaixo.
1, teste de função tubular proximal: o túbulo proximal é uma parte importante do túbulo renal no papel de absorção de elevação, a sua principal função é reabsorver água, sódio, potássio, cálcio, cloreto, bicarbonato, fosfato, sal e glucose, aminoácidos e outras substâncias orgânicas na urina original. Pode ser reflectido medindo o açúcar urinário, aminoácidos urinários, b2-MG urinário, a2-MG urinário, NAG, etc.
(1) Teste de excreção de Fenol vermelho.
(2) Determinação da reabsorção tubular renal máxima: a reabsorção tubular renal máxima de glucose (TmG) é normalmente utilizada para expressar isto.
(3) Determinação da secreção tubular renal máxima: expressa pela secreção tubular renal máxima de ácido para-aminomalúrico (TmPAH).
Todos os três métodos são complicados e não fáceis de implementar clinicamente, pelo que são utilizados principalmente na investigação experimental e menos frequentemente na prática clínica.
(4) Lisozima urinária e ensaio b2-MG: ambas são pequenas proteínas moléculas que podem ser filtradas livremente pelo glomérulo. A grande maioria é reabsorvida nos túbulos renais e é detectada em quantidades muito pequenas na urina. A níveis sanguíneos normais, a lisozima urinária é <3ug/m1 e a b2-MG urinária é <0,2ug/ml; qualquer valor acima disso indica uma reabsorção tubular proximal deficiente. Estes dois indicadores são clinicamente fáceis de medir e são relativamente sensíveis.
2. determinação da função tubular distal: A função principal da tubulação distal é o metabolismo do potássio, sódio e cloreto e a regulação do equilíbrio ácido-base. Sob a regulação de vários factores neurológicos e endócrinos, determina a qualidade e quantidade final de urina. Isto pode ser reflectido pela monitorização da gravidade específica da urina, osmolalidade da urina, concentração e função de diluição, e função de acidificação da urina.
(1) Gravidade específica da urina: Este é um indicador conveniente e rápido da permeabilidade da urina. No entanto, há muitos factores que a afectam. Inclui principalmente pH da urina, albumina, glucose e ureia. Para recém-nascidos, os valores medidos pelo método do espectrómetro e pelo método do papel de teste são imprecisos. O intervalo variável da gravidade específica da urina 24 horas em pessoas normais é 1.003-1.030, normalmente entre 1.010-1.020. A diferença entre a maior e a menor gravidade específica da urina numa única sessão deve ser >0,009.
(2) Medição da osmolalidade da urina: reflecte o número total de moléculas e iões na urina em mOsm/kg?H2O. a osmolalidade da urina flutua de 600 a l000mOsm/kg?H2O, com uma média de 800mOsm/kg?H2O. a relação entre a osmolalidade da urina e a osmolalidade do sangue é de 3-4,5:1. uma diminuição da osmolalidade da urina reflecte uma diminuição da concentração tubular distal. Isto é observado na pielonefrite crónica, várias lesões intersticiais crónicas e insuficiência renal crónica.
(3) Testes de concentração e diluição da urina: As funções de concentração e diluição do rim são realizadas principalmente nos túbulos distais e nas condutas de recolha. O método de teste de concentração de urina mais utilizado é o teste de Mohs, no qual a relação entre o volume de urina diurna e nocturna 24h é de 3-4:1 sob dieta normal. Pode causar reacções adversas e até intoxicação por água em doentes com doenças renais e cardiovasculares, e há muitos factores que afectam o teste. Por conseguinte, tem sido utilizado com parcimónia na prática clínica.
(4) Desobstrução de água livre de iónicos (cH2O), também conhecida como desobstrução de água livre. Refere-se à quantidade de água sem soluto removida do plasma para a urina por unidade de tempo. Acredita-se agora que o cH2O reflecte com maior precisão a função de concentração dos túbulos distais do rim. A fórmula: cH2O = (1 – Uosm/Posm) x V. As unidades são: ml/min ou ml/hr. Uosm é a concentração da molécula osmótica urinária, Posm é a concentração da molécula osmótica plasmática e V é o volume de urina. Na insuficiência renal aguda, a concentração renal é quase completamente perdida e o cH2O está próximo ou igual a 0. Quando a função renal tubular é restaurada, o cH2O pode gradualmente voltar ao normal. Os valores de cH2O podem mudar vários dias antes das manifestações clínicas e dos testes gerais. Pode ser utilizado como um indicador sensível para o diagnóstico precoce de insuficiência renal aguda e para monitorizar alterações no estado.
(5) Medição do electrólito da urina: O sódio da urina é frequentemente utilizado para diferenciar entre necrose pré-renal e tubular. O primeiro é <20mmol/L, o segundo é frequentemente >40mmol/L. Ca/Cr urinário: o teste de rastreio inicial para hipercalciúria idiopática, normal <0,18. Se >0,21 então mede-se Ca++ urinário 24h, >4mg/d para hipercalciúria idiopática.
3. outros indicadores para determinar a função renal tubular: (1) Fração da excreção filtrada de sódio (FeNa): FeNa (%) = [(sódio urinário/sangue sódico)/(creatinina urinária/ creatinina sangüínea)] x 100, FeNa < 1 na ausência de lesão tubular, e FeNa > 2 na necrose tubular aguda.(2) Índice de insuficiência renal (RFI): RFI = sódio urinário/(creatinina urinária/ creatinina sangüínea), o seu O significado também reside na identificação de necrose tubular aguda e azotemia pré-renal, a primeira com RFI>2 e a segunda com RFI<1.(3) Ensaio enzimático urinário (ver anterior).
(4) Função reguladora do equilíbrio de base ácido tubular renal: A função reguladora do equilíbrio de base ácido tubular renal é frequentemente determinada através da medição do pH do sangue e da urina, da capacidade de ligação ao CO2 e do HCO3- urinário, do ácido titulável e do amónio urinário, do ácido e dos testes de carga de base para diagnosticar a acidose tubular renal.
Diagnóstico laboratorial relacionado com a função endócrina do rim
Renina-angiotensina-aldosterona, enzima libertadora de quinino, prostaglandinas, 1,25-(OH)2-D3, EPO, etc.
Testes imunológicos para doenças renais
Este tipo de teste é muito importante uma vez que a maioria das doenças renais são imunomédicas; é frequentemente a base principal para o diagnóstico clínico, tratamento e prognóstico. Os principais testes incluem: imunidade celular, imunidade humoral e testes específicos de antigénios-anticorpos. O sangue e o tecido renal são frequentemente utilizados, dependendo do local do teste.
(i) Testes de imunidade celular: por exemplo, série CD3+, CD19+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+, NK, etc.)
(ii) Imunidade humoral: imunoglobulinas (Ig), complemento, complexos imunitários circulantes, etc.
(iii) Testes específicos antigénio-anticorpos: principalmente antigénio/anticorpos relacionados com a auto-imunidade. As comuns são:
1. ensaios de autoanticorpos de soro: ANA, dsDNA, anti-histone, Sm, Sm/RNP, ScL-70, SS-A, SS-B, adhesin, Jo-1.
2. auto-anticorpos contra estruturas de tecido renal: anticorpos anti-GBM e anticorpos anti-TBM. Títulos elevados de anticorpos anti-GBM podem ajudar a diagnosticar a síndrome pneumo-renal ou outra nefrite anti-GBM. 50-70% dos doentes com nefrite anti-GBM podem também ter anticorpos anti-TBM com nefrite tubulointersticial significativa. Os anticorpos anti-TBM estão intimamente relacionados com o desenvolvimento da nefrite tubulointersticial.
3. anticorpos anti-neutrófilos citoplasmáticos (ANCA): um marcador serológico de vasculite primária. Os antigénios alvo C-ANCA são principalmente a proteinase 3 (PR3). os antigénios alvo p-ANCA são principalmente a mieloperoxidase (MPO), elastase, histone G e lisossomas. a positividade c-ANCA é principalmente observada na granulomatose de Wegener (WG). a positividade p-ANCA está principalmente associada à policitemia vera. A potência de P-ANCA está correlacionada com a actividade da doença. A P-ANCA é também observada em doenças reumáticas e colagénicas (por exemplo, RA, LES, SS e dermatomiosite por polimiosite), glomerulonefrite, colite ulcerosa e cirrose biliar primária.
4. testes imunológicos associados a agentes infecciosos de doenças renais: principalmente glomerulonefrite pós-infecciosa. Estes incluem: bactérias (estreptococos, estafilococos, pneumococos, etc.), vírus (varicela, papeira, vírus da hepatite B (HBV), EBV, etc.), protozoários (malária), espiroquetas (sífilis), micoplasma e fungos.
Biopsia transdérmica dos rins (biopsia renal)
O exame no início da década de 1950 (utilizado clinicamente na China desde 1958) produziu muita informação sobre a histopatologia, etiologia e classificação das doenças renais que não puderam ser obtidas por outros métodos, e é de grande importância na definição da etiologia, imunopatogenia, tipagem patológica, diagnóstico, orientação do tratamento, estimativa do prognóstico e observação da evolução da doença. As biópsias renais têm uma taxa de revisão de 34%-63% para o diagnóstico clínico. A taxa de revisão do plano de tratamento atinge 19%-36% A taxa de revisão da estimativa do prognóstico atinge 32%-36%.
I. Classificação: (1) Biópsia de rim aberta: relatada pela primeira vez por Gwyn em 1923, é o método mais primitivo e tem sido largamente inutilizado. Só pode ser considerada se a biopsia percutânea da punção renal não puder ser realizada e o risco de hemorragia for estimado. (2) Biopsia percutânea da punção renal: utilizada pela primeira vez pela Alwall em 1944, popularizada após 1950, e realizada em 22 hospitais de todo o país em 1983, com um total de 1613 punções. É o método de biopsia renal mais amplamente utilizado no país e no estrangeiro. (3) Biópsia renal transvenosa: introduzida por Mal em 1990. A maior vantagem é que o sangue ainda flui para a circulação quando o trauma sangra.
II. Indicações: Várias doenças renais primárias e secundárias (doenças glomerulares e/ou tubulointersticiais) tais como glomerulonefrite, síndrome nefrótica, proteinúria/haematúria assintomática, LES, vasculite, etc. A punção imediata também é indicada para insuficiência renal aguda onde a causa não pode ser determinada clinicamente e em laboratório. Se a rejeição ocorrer em doentes após o transplante renal, a decisão de remover o rim transplantado pode basear-se na biopsia renal.
Contra-indicações: Tendências hemorrágicas óbvias que não podem ser corrigidas, doença psiquiátrica ou operação não cooperativa, rins isolados, rins compactados ou pequenos rins são contra-indicações absolutas à biopsia renal. Hipertensão, tumor renal, abcesso ou infecção, uremia, obesidade excessiva, edema elevado, anemia grave são contra-indicações relativas.
IV. Indicações para biopsia renal repetida: doença glomerular grave, tal como nefrite crescente; síndrome nefrótica sensível às hormonas que se tornou resistente após recidivas múltiplas e uma suspeita de mudança do tipo patológico; aqueles que falharam na terapia hormonal, a fim de acompanhar a progressão da lesão e de estimar o prognóstico; monitorização da terapia medicamentosa (por exemplo CsA), fibrose tubulointersticial e rins transplantados.
V. Processamento inicial de espécimes: incluindo (1) determinação do tecido renal. (2) Dissecação de espécimes de rim. (3) Fixação de amostras de microscopia ligeira em solução de formalina a 10%, microscopia electrónica em glutaraldeído a 3%, e amostras de imunofluorescência em gaze salina em frascos de gelo para pronta entrega.
VI. Taxa de sucesso e complicações: 93-100% de taxa de sucesso. A chave do sucesso é o domínio rigoroso das indicações, o posicionamento preciso, a agulha de punção ideal e a operação qualificada. As complicações incluem: ① hematúria: quase todos os casos, com <5% de hematúria a olho nu. (ii) Hematoma perirrenal: incidência de 48-85%, principalmente pequeno hematoma, sem sintomas clínicos, auto-reabsorção dentro de 1-2 semanas. (iii) Fístula arterio-venosa: incidência 0,1%-0,5%.
vii. Artigos histopatológicos comuns e significado: incluindo LM (HE, PAS, PASM, Masson, etc.), IF, EM.
Em conclusão, o nefrologista deve basear-se numa combinação de avaliação clínica, histopatológica e do estado funcional renal como a chave para obter o diagnóstico e tratamento correctos da doença renal.
Selecção do estado de diagnóstico das doenças renais e dos princípios
Envolve tanto aspectos estruturais como funcionais, incluindo a estimativa do grau de lesão, da natureza da lesão e do local da lesão.
I. Diagnóstico experimental de danos estruturais nos tecidos renais
(i) danos na barreira de filtração glomerular: mAlb, uTf, imunoglobulina da urina; quantificação da proteína da urina 24 horas, urina P/Cr. Além disso, a integridade da barreira glomerular é também reflectida pela observação microscópica electrónica da quantidade e distribuição de material carregado negativamente na parede capilar glomerular. Mais recentemente, tem havido uma abordagem indirecta para compreender os danos do GBM através da medição dos podócitos urinários e dos seus marcadores.
(ii) Lesão glomerular da tireóide: os marcadores de tecido glomerular da tireóide incluem colagénio tipo IV, fibronectina, laminina, etc. As alterações dinâmicas podem reflectir a síntese de colagénio de matriz extracelular e suas substâncias relacionadas, especialmente na nefropatia diabética, que pode ser uma das indicações importantes para o estudo de alterações patológicas precoces. Actualmente, é principalmente detectada por imunofluorescência, imuno-histoquímica e microisolação glomerular in situ de transcrição inversa, o que ainda não foi promovido na prática clínica.
(iii) Lesão tubular renal
1, lesão da estrutura celular tubular renal: microscopia do sedimento da urina (fração orgânica anormal, como glóbulos vermelhos e brancos, tipo tubular, cristais, etc.), histopatologia renal.
2. danos em estruturas tubulares subcelulares renais.
(1) Lesão lisossomal: NAG urinário, lisozima urinária.
(2) Lesão na borda da escova: alanina aminopeptidase (AAP), glutamil transferase (γ-GT), leucina aminopeptidase (LAP).
(iv) Outros antigénios e proteínas associados a lesões: THP, produtos de degradação da fibrina urinária, antigénio da membrana do porão, proteína da borda da escova e proteína do canal de água CHIP28 podem também reflectir alterações precoces das lesões renais.
II. diagnóstico experimental relacionado com a insuficiência renal
(i) Deficiência da filtração glomerular: Scr, BUN, Ccr, CysC, medidas de isótopos; além disso, a relação soro 5-hidroxi creatinina/creatinina pode reflectir o grau de lesão por stress oxidativo renal. A creatinina das unhas pode reflectir o estado de Scr e função renal do paciente há 3 meses e é útil para diferenciar a insuficiência renal aguda da crónica. A hemoglobina carbamoyl (CarHb) reflecte o BUN médio do doente há algumas semanas e pode ajudar a diferenciar a insuficiência renal aguda e crónica e pode ser utilizada para observar o efeito do tratamento de hemodiálise em doentes com insuficiência renal.
(ii) Deficiência tubular renal
1. lesão tubular proximal: principalmente proteinúria leve. Medição da proteína de baixo peso molecular urinário (LMWP): um grupo de LMWP como a1-MG, b2-MG, RBP e certas enzimas urinárias (por exemplo, Lys, NAG, γ-GT, AAP, LAP, glutationa S-transferase, etc.) são predominantes. Além disso, a proteína-1 urinária ou a proteína celular Clara tem sido considerada um dos indicadores mais sensíveis de danos precoces e suaves no túbulo proximal.
A função de reabsorção tubular renal é medida: excreção de aminoácidos urinários, excreção de glucose urinária e fracções de excreção de sódio urinário e sódio filtrado são normalmente usadas para reflectir a função de reabsorção tubular proximal.
2. função tubular distal: incluindo testes de concentração e diluição renal, teste de densidade específica da urina diurna e teste de densidade específica da urina 3h, osmolalidade da urina e medição da depuração livre da água.