As massas supra-renais neonatais não são novidade para a maioria dos cirurgiões pediátricos e neonatologistas. A razão para tal é o facto de não serem raras. No passado, a exploração cirúrgica era o único meio de diagnóstico definitivo e de tratamento radical. Com o aumento da sensibilização para o espetro desta doença e a validação de dados fiáveis provenientes de estudos prospectivos bem concebidos, a gestão das massas supra-renais neonatais tem-se orientado cada vez mais para uma abordagem de “esperar e observar”. Aqui, apresentamos a evolução da compreensão e do tratamento das massas supra-renais neonatais a nível internacional. A incidência de massas supra-renais neonatais não é baixa e podem ser detectadas no período pré-natal ou pós-natal através de rastreio ou do desenvolvimento de sintomas. Clinicamente, as massas supra-renais neonatais tendem a ser predominantemente císticas, maioritariamente neuroblastoma cístico ou cístico-sólido, mas nem sempre é esse o caso. As doenças que têm de ser diferenciadas incluem hematoma suprarrenal, quisto cortical suprarrenal ou tumor cortical, isolamento pulmonar e teratoma. O hematoma da suprarrenal pode ser causado por lesões no parto, trabalho de parto prolongado, hipoxia, asfixia, sépsis e distúrbios de coagulação. No entanto, em geral, o neuroblastoma é detectado ligeiramente mais cedo e pode ser encontrado nas fases intermédias ou tardias da gravidez. A natureza da massa encontrada nas fases tardias da gravidez é muito difícil de diferenciar do hematoma da suprarrenal por meios imagiológicos e clínicos. Os quistos epiteliais da suprarrenal ou os tumores corticais e a sua raridade, bem como a causa e a evolução do seu aparecimento no período neonatal, também são atualmente desconhecidos. O isolamento pulmonar é uma condição que precisa ser diferenciada do neuroblastoma, que é semelhante em termos de idade gestacional de ocorrência, localização e apresentação ultra-sonográfica. A segregação pulmonar tende a ocorrer no segundo trimestre, com uma probabilidade de aproximadamente 84% de ocorrer à esquerda. O neuroblastoma tende a ser evidente no final da gravidez, com cerca de 39% de hipóteses de ocorrer no lado esquerdo. Ao contrário das outras massas, o isolamento pulmonar pode apresentar-se em forma de haltere. No entanto, apesar disso, o diagnóstico diferencial das massas supra-renais neonatais continua a ser difícil no contexto clínico. Na imagiologia, a TC tende a mostrar uma massa suprarrenal irregular, maioritariamente cística, que pode conter componentes parenquimatosos heterogéneos, delimitando uma massa substancial ou uma massa com hemorragia ou necrose. Quando a massa parece cística, é difícil diferenciar entre um quisto simples, um tumor ou uma hemorragia adrenal. Mesmo com a RM, é difícil identificar a hemorragia suprarrenal ou a hemorragia cística do neuroblastoma. As técnicas de imagiologia existentes dificultam o diagnóstico com um único exame e parecem ainda ser inúteis no diagnóstico diferencial. A aspiração com agulha fina não é muitas vezes possível devido à massa quística. O Hospital Pediátrico Afiliado da Universidade de Fudan analisou os dados imagiológicos de 28 massas supra-renais neonatais e verificou que as massas supra-renais neonatais podem apresentar-se como massas quísticas ou parenquimatosas tanto na ecografia como na TC com realce, mas os tumores tendem a apresentar sinais de fluxo sanguíneo no interior da massa na ecografia (P=0,02) e realce no interior da massa na TC com realce (P=0,007) quando comparados com casos hemorrágicos, o que é digno de referência. O tratamento das massas supra-renais neonatais tem sido controverso. Existem várias razões para tal: 1) A massa é um tumor ou uma hemorragia? 2) Quais são as consequências causadas pela massa e se esta se resolve por si só? 3) A manipulação da massa causa mais danos do que a própria massa? Os autores a favor da exploração agressiva acreditam que as massas adrenais neonatais são inerentemente difíceis de identificar e que, se a massa for substancial, a inação pode levar à progressão do tumor e ao atraso do tratamento, com a determinação de que “é melhor matar mil do que poupar um”. Por outro lado, os opositores acreditam que uma grande proporção das massas supra-renais neonatais são hematomas e neuroblastomas quísticos da glândula suprarrenal que podem resolver-se espontaneamente e que a taxa de mortalidade global da cirurgia para massas supra-renais em bebés pequenos é de cerca de 2% ou mesmo superior, pelo que os riscos cirúrgicos e anestésicos não devem ser ignorados e que “esperar para ver o que acontece” pode ser uma forma mais eficaz de proteger o doente. Os riscos da cirurgia e da anestesia não devem ser ignorados. 2. é necessário “esperar para ver” Uma vez que as diferentes opiniões acima mencionadas se baseiam sobretudo na experiência clínica de alguns médicos e em pequenas amostras de estudos retrospectivos, não existem provas suficientes de uma medicina baseada em provas. Para resolver estas controvérsias, o COG (Children’s Oncology Group) realizou um estudo experimental prospetivo entre 2001 e 2010, no qual se previa que, através da observação expetante das massas supra-renais neonatais e da intervenção apenas quando o tumor aumentasse ou progredisse, seria possível evitar o trauma da cirurgia para uma grande parte das crianças, sem afetar o prognóstico global? sem afetar o prognóstico global? Por conseguinte, de acordo com critérios de inclusão rigorosos (1) idade inferior a 6 meses e (2) não mais de 120 dias desde a data da descoberta da massa até à inscrição no ensaio. O diagnóstico pré-natal não foi superior a 120 dias após o parto; (3) massa substancial com menos de 3 cm de diâmetro e massa sólida quística, com menos de 5 cm de diâmetro, com >25% de componente quístico e que não ultrapasse a linha média; (4) massa confinada à região suprarrenal; (5) sem cirurgia ou quimioterapia prévias. (6) Testes para excluir metástases de outros locais, como punção óssea, cintilografia óssea, MIBG e outros locais eram desejáveis. No total, foram inscritas 87 crianças. Foram utilizados ultrassom, VMA/HVA de urina, TC abdominal ou RM para exames auxiliares e acompanhamento. Os estudos observacionais foram retirados se (1) fosse detectado um aumento do volume da massa >50%, (2) um aumento do VMA ou HVA superior a 50%, (3) VMA/HVA <50%, e (4) progressão do tumor, um segundo tumor ou morte. Este estudo foi concebido com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e a sobrevida, tendo-se considerado que a abordagem "watch and wait" seria descontinuada se o estudo clínico detectasse uma taxa de sobrevida inferior a 95% e uma taxa de ressecção superior a 75%. Verificou-se que, dos 87 casos, 4 foram operados de imediato e 83 foram seguidos sob observação. Dos 87 casos, 4 foram operados imediatamente e 83 foram seguidos. 56 completaram a observação e 27 desistiram (13 dos quais foram perdidos no seguimento). 27 foram diagnosticados imediatamente no período pré-natal/pós-natal e os restantes 60 numa idade média de diagnóstico de 14 d. M:F = 2:1. 26% tinham um VMA elevado no momento do diagnóstico inicial e 33% tinham componentes quísticos superiores a 25%. 56 crianças no grupo de observação tinham vários graus de perda de volume no final da observação. 48% não tinham massa remanescente e 23% tinham 0-1% da massa remanescente. O teste VMA no final do acompanhamento foi normal em 50 (93%) dos 54 casos. Vinte casos foram submetidos a cirurgia, dos quais 4 foram imediatos e 16 foram encaminhados para cirurgia durante a observação. Destes, 15 foram transferidos a meio do percurso e 1 foi operado no final da observação.Dos 16 casos, 10 eram RN, 2 eram tumores adrenocorticais, 2 eram hemorragias supra-renais e 2 eram isolamento pulmonar.Dos 10 casos de RN, 7 eram crianças com INSS estádio 1 e 2 tinham progressão do tumor.Dos 7 casos, 6 apresentavam aumento de volume de 50% e 1 era devido a elevação do VMA. Dos 2 casos de progressão, 1 desenvolveu metástases hepáticas e 1 desenvolveu estádio 2B com aumento dos gânglios linfáticos contralaterais. As 13 crianças que se perderam no seguimento tiveram um tempo médio de observação de 342 dias até ao momento da perda de seguimento, das quais 1 foi ressecada no dia 491 e confirmada como hematoma, e 12 foram perdidas sem cirurgia, e todos estes 12 casos tinham um volume de massa inferior a 1 ml no seguimento, e 10 destes casos tinham uma VMA normal. Globalmente, a taxa de sobrevivência sem tumor (neuroblastoma) a 3 anos foi de 97,7% ± 2,2% e a taxa de sobrevivência global a 3 anos foi de 100%. 81% (67/83) poderiam ter evitado a cirurgia e a taxa de sobrevivência sem cirurgia a 3 anos foi de 79,8% ± 6,0%. Em particular, o prognóstico para crianças com massas císticas foi bastante bom, com uma taxa de sobrevivência livre de neuroblastoma a 3 anos de 100% e uma taxa de sobrevivência livre de cirurgia a 3 anos de 88,6 ± 8,6%, enquanto que para crianças com massas parenquimatosas, a taxa de sobrevivência livre de neuroblastoma a 3 anos foi de 96,4 ± 3,4% e a taxa de sobrevivência livre de cirurgia a 3 anos foi de 75,9 ± 7,6%. Assim, o estudo do COG demonstrou que a sobrevivência do neuroblastoma em recém-nascidos com glândulas supra-renais, e a sobrevivência global, não diferiu de estudos anteriores de tratamento cirúrgico e quimioterapia para o neuroblastoma de estádio I, e que o COG acredita que "esperar e observar" é prático e teoricamente justificado, desde que os critérios de inscrição sejam rigorosos e o acompanhamento seja próximo. O COG acredita que o "esperar e observar" é prático e teoricamente justificado, desde que os critérios de inscrição sejam rigorosos e o acompanhamento seja rigoroso. Consenso e benefícios, ousar perguntar onde está o caminho O conceito e a prática do COG não é uma rua de sentido único, Holgersen relatou em 1996 que as massas supra-renais pré-natais podem desaparecer espontaneamente no prazo de 4 meses após o nascimento, e um inquérito retrospetivo realizado por Sauvat F em 2002 confirmou o mesmo achado. No Japão, em 2004, foi efectuado um estudo prospetivo de terapia expetante para a suspeita de neuroblastoma da suprarrenal através do rastreio VMA e HVA, sendo os critérios de inclusão uma massa com menos de 5 cm de diâmetro, estádio I ou II de Evan e sem invasão do canal vertebral ou dos grandes vasos. A taxa de regressão espontânea foi de 59-70%, sem recorrência. Foi então realizado um ensaio clínico prospetivo na Alemanha, que ampliou e melhorou o ensaio japonês, e em 2008 o grupo alemão de especialidade em hemato-oncologia pediátrica inscreveu neuroblastomas com menos de 1 ano de idade, comprovados por biópsia, não amplificados por N-myc, nos estádios 1, 2 e 3, e acompanhou-os. 47% das crianças observadas apresentaram um certo grau de regressão, 17% regrediram completamente e 4% progrediram para o estádio 4. Os estudos dos grupos profissionais nacionais parecem coincidir na demonstração de que o neuroblastoma é um tumor clinicamente biologicamente heterogéneo com uma apresentação clínica bipolar. O seguimento de crianças confinadas a uma massa adrenal que preenchem os critérios de baixo risco (massa quística, idade jovem, estadiamento precoce, biologia negativa) é seguro e eficaz, e a cirurgia pode ser evitada em 80% dos casos, tornando a abordagem "esperar e observar" uma revolução e um passo em frente que beneficiará a grande maioria dos doentes neonatais. A abordagem "esperar e observar" é uma reforma e uma melhoria que beneficiará a maioria dos neonatos. Em 2011, o Hospital Pediátrico da Universidade de Fudan analisou retrospetivamente os dados clínicos, o tratamento e o prognóstico de 28 recém-nascidos com massas da glândula suprarrenal num único centro, de 2004 a 2008. Seis casos (21,5%) eram tumores verdadeiros, incluindo cinco neuroblastomas e um teratoma, e os restantes 22 casos (78,5%) eram hematomas da glândula suprarrenal. As crianças com hemorragia foram tratadas de forma conservadora e o hematoma desapareceu no prazo de 6 meses após o diagnóstico. 6 casos de tumores verdadeiros foram tratados cirurgicamente, 2 dos 5 neuroblastomas estavam no estádio 1, 1 no estádio 3 e 2 no estádio IV. Todas as crianças sobreviveram. Concluiu-se que "o seguimento de massas supra-renais de difícil identificação durante 1 mês não afecta o resultado e o prognóstico das crianças com tumores". Embora este estudo retrospetivo seja um estudo de um único centro com poucos casos, pouco tempo de seguimento e muitas intervenções activas, é a primeira tentativa de se concentrar nas massas supra-renais neonatais na China e acumulou experiência para estudos prospectivos e cooperação multicêntrica no futuro. Deve dizer-se que, atualmente, na China, não existem normas de tratamento unificadas e normalizadas para a gestão das massas supra-renais neonatais. Isto manifesta-se no facto de ainda não terem sido iniciados estudos multicêntricos, na frouxidão dos critérios de inclusão e exclusão, na incompletude dos dados, na arbitrariedade do tratamento, no acompanhamento imperfeito, na ausência de relatos de casos de grandes dimensões e na ausência de conclusões bem documentadas. Onde está o caminho para a investigação nacional? Os autores acreditam que, ao aprender com as experiências de outros países e grupos profissionais, o estabelecimento de um estudo multicêntrico de massas supra-renais neonatais na China e a formação de um consenso e de um sistema que se pode tornar uma parte importante da investigação internacional e também beneficiar as crianças, é uma validação inestimável da prática e da aplicação da medicina baseada na evidência no campo da cirurgia pediátrica.