(i) Objectivos do tratamento
Para reduzir os sintomas e parar a progressão da doença; para melhorar a mobilidade e a qualidade de vida; e para reduzir a taxa de mortalidade.
(ii) Educação e gestão
Através da educação e gestão, os pacientes e pessoal relacionado podem melhorar a sua compreensão da DPOC e a sua capacidade de gerir a doença, cooperar melhor com o tratamento e reforçar as medidas preventivas, reduzir as exacerbações recorrentes, manter a estabilidade da doença e melhorar a qualidade de vida. Os principais elementos incluem.
1. educar e exortar os pacientes a deixar de fumar, a única medida que retarda efectivamente o declínio progressivo da função pulmonar é a cessação do tabagismo.
2. Permitir aos doentes compreender a fisiopatologia e as bases clínicas da DPOC
3. Domínio de tratamentos gerais e alguns tratamentos específicos.
4. aprender técnicas de autogestão da condição, tais como respiração abdominal e exercícios respiratórios de retracção dos lábios
5. Compreender o calendário das visitas ao hospital.
6. Gestão de acompanhamento regular por médicos comunitários.
(iii) Controlo da poluição ocupacional ou ambiental
Evitar ou impedir a inalação de poeira, fumos e gases nocivos.
(iv) Tratamento medicamentoso
Os fármacos existentes comummente utilizados incluem as seguintes categorias: broncodilatadores, glicocorticóides, antibióticos, mucolíticos, imunomoduladores, vacinas, etc. Os novos medicamentos alvo actualmente em desenvolvimento envolvem principalmente: inibidores de fosfodiesterase tipo 4, bloqueadores dos receptores de leucotrieno (LTB4), inibidores de citocinas, inibidores de quimiocinas, inibidores de proteases, etc. No entanto, estudos têm provado que nenhum dos tratamentos existentes é eficaz para parar a progressão contínua da obstrução das vias aéreas.
Broncodilatadores
O principal efeito terapêutico dos broncodilatadores é aliviar os sintomas, aliviando o espasmo do músculo liso brônquico, que relaxa os tubos brônquicos e reduz o grau de obstrução do fluxo de ar. No entanto, não melhoram a retracção elástica do tecido pulmonar e, portanto, não melhoram a função pulmonar em todos os pacientes. Os Broncodilatadores podem proporcionar alívio a curto prazo se utilizados numa base de necessidade, enquanto que a utilização regular a longo prazo pode prevenir ataques, reduzir os sintomas e restaurar a tolerância ao exercício. A inalação é agora o tratamento de escolha devido ao seu melhor perfil de segurança. Os broncodilatadores de acção prolongada, embora mais caros, são muito mais eficazes do que as preparações de acção curta. Muitos estudos demonstraram agora que a combinação de drogas com diferentes mecanismos de acção ou diferentes durações de acção é muito mais eficaz e menos propensa a efeitos adversos do que agentes isolados. Por exemplo, quando β2-agonistas são combinados com anticolinérgicos ou teofilina, a função pulmonar e a qualidade de vida relacionada com a saúde em pacientes com DPOC pode ser melhorada. Como a limitação do fluxo de ar persiste em pacientes com DPOC, a duração da acção do medicamento na fase de estabilização é muito mais importante do que o rápido início da acção e, por conseguinte, os antagonistas do receptor colinérgico de acção prolongada são actualmente o tratamento de escolha. Broncodilatadores incluem: β2-agonistas, medicamentos anticolinérgicos, drogas teofilinas, etc.
β2-agonistas
Existem dois tipos de β2-agonistas em uso clínico: de acção curta e de acção longa. Osagonistas de curta duração β2-agonistas são sobretudo inaladores nebulizados quantitativos, tais como o salbutamol. As preparações de acção prolongada, tais como a inalação de salmeterol ou bambuterol e formoterol por via oral, são principalmente utilizadas para aliviar os sintomas nocturnos ou matinais. Uma série de estudos descobriu que os broncodilatadores de acção prolongada reduzem as exacerbações agudas e melhoram a qualidade de vida relacionada com a saúde em doentes com DPOC. o estudo TORCH descobriu que o salmeterol reduziu significativamente a taxa de declínio do VEF1 em doentes com DPOC em comparação com o placebo. A combinação dos resultados dos ensaios TORCH e UPLIFT, só o salmeterol/fluticasona e o tiotropio tiveram um efeito semelhante na melhoria da taxa de declínio do VEF1 nos pacientes com DPOC em comparação com o placebo, e mesmo a combinação destes medicamentos não aumentou ainda mais o benefício desta medida. Além disso, o efeito do salmeterol, tiotropio e salmeterol/fluticasona na taxa de mortalidade dos doentes com DPOC foi largamente semelhante. Contudo, alguns estudos demonstraram que estes medicamentos aumentam a susceptibilidade à inflamação brônquica enquanto dilatam os brônquios e aliviam os sintomas, diminuindo assim a broncoprotecção e aumentando assim a taxa de mortalidade relacionada com a respiração. Vários novos agonistas beta2 de acção prolongada estão em desenvolvimento clínico, como o indantaterol e o carmoterol. O Indantaterol é eficaz na dilatação das pequenas vias respiratórias dos pacientes, mantendo um efeito broncodilatador até 24 horas ou mais, e tem um início de acção rápido, sem toxicidade ou resistência significativas nos estudos actuais, e tem aplicações clínicas promissoras.
Medicamentos anticolinérgicos
Nas pessoas normais, existe também uma certa quantidade de tensão colinérgica nas vias aéreas, que causa uma ligeira constrição das vias aéreas e uma fraca resposta aos medicamentos anticolinérgicos. Como a via aérea é significativamente reduzida nos pacientes com DPOC, a mesma magnitude do tom colinérgico terá um efeito maior na resistência das vias aéreas. O bloqueio do nervo vago, que inerva o músculo liso brônquico, dilata, portanto, o músculo liso brônquico espástico. O mecanismo de acção dos medicamentos anticolinérgicos é dirigido a esta ligação. Actualmente, o brometo de tiotrópio é a primeira forma inalada que pode ser administrada uma vez por dia e é mantida por mais de 24 h. A UPLIFT constatou que os pacientes do grupo do brometo de tiotrópio tinham parâmetros-chave da função pulmonar significativamente melhores do que os controlos em todos os pontos do período de estudo, com VEF1 e CVF médios significativamente mais elevados do que antes do tratamento. O tiotropio melhorou a qualidade de vida dos pacientes relacionada com a saúde, reduziu o número de exacerbações agudas, atrasou significativamente o tempo para a primeira exacerbação aguda numa média de 4,1 meses (p<0,01) e reduziu significativamente o número de exacerbações agudas por ano (p<0,01), e reduziu a mortalidade por todas as causas em 13%. Além disso, o brometo de tiotrópio aliviou significativamente os sintomas de sibilância e falta de ar dos pacientes, mas não reduziu a tosse e a tensão no peito. A eficácia do brometo de adipónio (uma nova geração de medicamentos anticolinérgicos de acção prolongada inalados) foi relatada como sendo comparável à do brometo de tiotrópio, com um início de acção mais rápido, relaxamento rápido da musculatura lisa das vias aéreas, metabolismo rápido dos medicamentos e redução da incidência de eventos adversos cardiovasculares.
Drogas teofilínicas
A teofilina já não se limita à dilatação do músculo liso brônquico, mas é também reconhecida como tendo efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores, assim como a dilatação brônquica. Mais importante ainda, também aumenta a sensibilidade dos pacientes com DPOC às hormonas. Estes efeitos só são visíveis quando aplicados em pequenas doses, o que também reduz a possibilidade de efeitos adversos.
1. inibidor não selectivo de PDE: aumenta os níveis intracelulares de adenosina monofosfato cíclico e adenosina monofosfato cíclico/ guanosina monofosfato cíclico. Isto reduz o processo inflamatório ao inibir a expressão de factores inflamatórios, a activação de células inflamatórias e a redução da libertação de espécies reactivas de oxigénio. Além disso, a teofilina melhora a depuração de cílios. Este mecanismo está também associado ao aumento dos níveis intracelulares de adenosina monofosfato cíclico, aumento da frequência de oscilação ciliar e transporte trans-epitelial de água. Após a administração oral de pequenas doses de teofilina, os níveis de saliva de IL-8 e mieloperoxidase foram reduzidos em doentes com DPOC, e o nível de LTB4 na saliva foi reduzido, enquanto a percentagem de neutrófilos e o nível de TNF-a na saliva pôde ser reduzido.
2. antagonistas dos receptores de adenosina: Em doses terapêuticas, a teofilina tem um efeito antagonista significativo nos receptores de adenosina A1 e A2 e um efeito insignificante nos receptores A3. Assim, pode melhorar a contracção e resistência dos músculos respiratórios, especialmente o diafragma, aumentando assim o efeito da ventilação alveolar.
3. actividade complexa de diacetilase histórica: a aplicação de pequenas doses de teofilina pode aumentar o efeito anti-inflamatório das hormonas. Além disso, a teofilina e os glicocorticóides têm um efeito anti-inflamatório sinérgico, que pode aumentar significativamente o efeito anti-inflamatório dos glicocorticóides. Para os doentes com DPOC que têm dificuldade em controlar os seus sintomas, a combinação de teofilina de baixa dose é mais eficaz do que simplesmente aumentar a dose de hormonas
Glucocorticoides
É agora aceite que as hormonas devem ser utilizadas nas exacerbações agudas da DPOC. A utilização sistémica de hormonas em doentes estáveis está contra-indicada, mesmo em doses baixas, devido aos seus efeitos secundários significativos. O papel do uso regular a longo prazo de glicocorticóides inalados no tratamento de pacientes com DPOC estável ainda é controverso. O estudo TORCH mostrou que as hormonas inaladas combinadas com os broncodilatadores de acção prolongada inalados não inibiram ainda mais o declínio do VEF1 em doentes com DPOC estável. Contudo, a utilização de hormonas inaladas em doentes estáveis com DPOC moderada a grave reduziu o número de exacerbações agudas. Embora as hormonas inaladas combinadas com broncodilatadores inalatórios de acção prolongada não reduzam significativamente o risco de exacerbações agudas da DPOC (excepto exacerbações moderadas) em comparação com os broncodilatadores ou anticolinérgicos de acção prolongada isoladamente, podem ser eficazes em doentes com DPOC com VEF1 ≤ 40% dos valores previstos neste índice. Além disso, foi demonstrado que a terapia de inalação tripla (agonistas beta2 de acção prolongada, anticolinérgicos de acção prolongada e glicocorticóides) é superior aos broncodilatadores de acção prolongada apenas no aumento do volume inspiratório profundo do paciente e na redução de exacerbações agudas graves em pacientes com DPOC moderada a grave.
Antibióticos
O uso rotineiro de antibióticos não é necessário para pacientes estáveis. Contudo, estudos mais recentes descobriram que os antibióticos macrolídeos de dose baixa abrem uma nova via terapêutica para além da terapia anti-infecciosa, nomeadamente graças principalmente aos efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores significativos. O efeito anti-inflamatório da azitromicina reduz significativamente o número de exacerbações agudas e melhora a qualidade de vida dos doentes. Outro estudo randomizado duplo-cego concluiu também que a administração de eritromicina (250mg, BiD) reduziu significativamente o número de exacerbações agudas em doentes com DPOC em comparação com placebo . Num outro estudo experimental sobre claritromicina, evitou o enfisema induzido pelo fumo em ratos.
Outros medicamentos anti-inflamatórios
Inibidores da fosfodiesterase (PDE)
Esta classe de medicamentos tem fortes efeitos anti-inflamatórios, imunomoduladores e relaxam o músculo liso das vias aéreas. O inibidor de PDE-4 de segunda geração recentemente lançado, roflumilast, tem um perfil de eficácia e segurança muito bom. É utilizado como droga alternativa na versão 2011 da Estratégia Global da COPD. Os resultados de um estudo mostraram que o roflumilast reduziu significativamente o número de exacerbações agudas e melhorou a função pulmonar nos doentes, o que poderia retardar a progressão da doença.
Bloqueadores dos receptores de leucotrieno
Os leucotrienos incluem o cysteinyl leukotriene (CysLT) e o leucotrieno B4 (LTB4). Vários estudos demonstraram que os níveis de LTB4 são significativamente mais elevados no condensado do hálito exalado, na expectoração, e no soro de pacientes com DPOC do que nos controlos.
Antagonistas dos receptores do CysLT: Os antagonistas dos receptores do CysLT actualmente em uso clínico são montelukast e zallustat, que são principalmente utilizados para o tratamento da asma brônquica. Recentemente, vários estudos clínicos em pacientes com DPOC analisaram os seus efeitos terapêuticos. Um estudo clínico randomizado e controlado mostrou que o montelukast melhorou significativamente a CVF, VEF1 e a pressão parcial de oxigénio arterial (PaO2), bem como os escores de dispneia e os escores de qualidade de vida dos pacientes, enquanto que nenhum destes escores se alterou significativamente no grupo de controlo.
Antagonistas do receptor: LTB4 é uma importante quimiocina para neutrófilos, linfócitos e macrófagos, e um importante factor inflamatório na DPOC. Em teoria, os antagonistas dos receptores LTB4 deveriam ter um melhor efeito anti-inflamatório em resposta à inflamação em pacientes com DPOC. Vários novos antagonistas dos receptores LTB4 estão em desenvolvimento e ainda não entraram em pleno uso clínico.
Inibidores de quimiocina
é um processo inflamatório envolvendo neutrófilos, linfócitos CD8+ T. Uma variedade de quimiocinas está envolvida na quimiotaxia dos neutrófilos, sendo as principais a família CXC, da qual a interleucina-8 (também conhecida como quimiocina CXCL8) é o membro mais proeminente. os níveis de interleucina-8 no escarro dos doentes com DPOC correlacionam-se positivamente com a gravidade da doença. Um anticorpo monoclonal interleucina-8 humano está em ensaios clínicos. Como a regulação das quimiocinas na resposta inflamatória é extremamente complexa, existe um limite para o efeito terapêutico que pode ser alcançado por um único antagonismo de uma determinada quimiocina. Vários outros inibidores de quimiocina estão actualmente em fase de investigação clínica.
Inibidores de protease
O primeiro inibidor de protease actualmente em uso clínico é 1-antitripsina (1-AT). Embora os tratamentos alternativos ao 1-AT tenham começado a ser utilizados na Europa e nos EUA e sejam geralmente bem tolerados pelos doentes, existem ensaios controlados aleatórios que demonstram que a eficácia dos tratamentos alternativos não é definitiva. Houve apenas uma ligeira melhoria no grau de enfisema no grupo de ensaio, e estudos demonstraram que nenhum deles melhorou significativamente o declínio do VEF1 .
Statins
As estatinas não só são amplamente utilizadas como medicamentos para a redução de lipídios, como também têm alguma actividade anti-inflamatória e são utilizadas na prevenção e tratamento da DPOC, onde desempenham um papel positivo. Alguns estudos sugerem que o uso de estatinas é eficaz na redução da mortalidade por todas as causas, na frequência de exacerbações agudas e no atraso do declínio da função pulmonar em pacientes com DPOC; e que a redução da morbilidade e mortalidade em pacientes com DPOC é dose-dependente em relação às estatinas. O mecanismo é principalmente através das seguintes ligações: inibição de metaloproteinases, inibição de mediadores inflamatórios e citocinas; existem outros mecanismos possíveis a investigar mais aprofundadamente, tais como: stress anti-oxidante, inibição da expressão da molécula de adesão, redução dos níveis de proteína C-reactiva, etc.
Outros agentes terapêuticos
Expectorantes (mucolíticos)
Os pacientes têm um estado hipersecretório da mucosa das vias aéreas com grandes quantidades de secreções que podem facilmente levar à infecção. A N-acetilcisteína pode ter efeitos antioxidantes e pode reduzir o número de exacerbações agudas em pacientes com DPOC não tratados com hormonas inaladas.
Imunomoduladores
Utilizado principalmente em pacientes com DPOC com exacerbações agudas frequentes para melhorar a imunidade do corpo e pode ter um papel na redução da gravidade e frequência das exacerbações agudas em pacientes com DPOC. A utilização de rotina não é recomendada devido à falta de resultados de estudos clínicos multicêntricos a longo prazo.
Vacina
Estudos clínicos demonstraram que a vacinação contra a gripe (mas não a vacina pneumocócica) reduz o risco de morte por todas as causas em pacientes com DPOC. A promoção de vacinas pneumocócicas em pacientes com DPOC pode permitir a prevenção e o tratamento através da imunização passiva, reduzindo assim o risco de exacerbação aguda da DPOC ou tornando a infecção mais fácil de controlar. As duas vacinas também podem ser combinadas, resultando numa redução significativa das admissões hospitalares e da mortalidade em pacientes com DPOC em comparação com a vacina da gripe ou a vacina pneumocócica isolada.
(v) Oxigenoterapia
A oxigenoterapia doméstica a longo prazo na fase de estabilização pode melhorar a sobrevivência em doentes com insuficiência respiratória crónica. A oxigenoterapia domiciliária a longo prazo deve ser utilizada em doentes com grau IV, ou seja, DPOC muito grave, para as seguintes indicações: (1) PaO2 ≤ 55 mmHg ou saturação arterial de oxigénio (SaO2) ≤ 88%, com ou sem hipercapnia. (2) PaO2 < 55 ou SaO2 < 89% com hipertensão pulmonar, edema de insuficiência cardíaca ou eritrocitose (produto eritrócito > 55%). A oxigenoterapia doméstica de longo prazo é geralmente inalação de oxigénio através de cânula nasal a uma taxa de fluxo de 1,0-2,0 L/min e duração do oxigénio >15 h/d.
(vi) Terapia de reabilitação
A terapia de reabilitação pode melhorar a mobilidade e a qualidade de vida dos pacientes com limitação progressiva do fluxo de ar, dispneia grave e pouca actividade. Inclui fisioterapia respiratória, treino muscular, apoio nutricional, tratamento psiquiátrico e educação.
(vii) Tratamento cirúrgico
1. descompressão pulmonar: em pacientes com indicações, a operação pode reduzir o grau de dispneia e melhorar a função pulmonar. O exame pré-operatório do tórax por TC, a análise dos gases do sangue arterial e a avaliação abrangente da função respiratória são muito importantes para decidir se deve ser operado. A remoção de parte do tecido pulmonar reduz a hiperinsuflação pulmonar, melhora o trabalho muscular respiratório e melhora a capacidade de exercício e a saúde, mas não prolonga a vida do paciente.
2, transplante pulmonar: Para pacientes com DPOC avançados devidamente seleccionados, o transplante pulmonar pode melhorar a qualidade de vida e a função pulmonar, mas é tecnicamente exigente e dispendioso, tornando difícil promover a sua utilização.