Evolução histórica Na década de 1950, Cloward et al. propuseram pela primeira vez o conceito de fusão intervertebral posterior lombar transforaminal (PLIF), que resultou num aumento significativo da taxa de fusão e na melhoria dos resultados clínicos, devido à disponibilidade de um leito de fusão de implante adequado, de um rico fornecimento de sangue e de um ambiente biomecânico favorável à fusão intervertebral. No entanto, a cirurgia PLIF também tem algumas limitações, tais como a necessidade de um extenso desnudamento dos músculos paraespinhais em ambos os lados da coluna lombar, resultando num certo grau de desnervação pós-operatória dos músculos paraespinhais; a necessidade de remover mais estruturas posteriores em ambos os lados, tais como a lâmina, as pequenas articulações intervertebrais, etc., o que enfraquecia objetivamente a estabilidade dos segmentos da coluna lombar; e a necessidade de um certo grau de tração técnica sobre as raízes nervosas bilateralmente, o que aumentava as hipóteses de lesões das raízes nervosas. Harms et al. propuseram a abordagem transforaminal para a fusão interbody lombar (TLIF). Esta abordagem compensou, em certa medida, as deficiências da PLIF, uma vez que a TLIF apenas enfraquece a estrutura posterior da coluna lombar unilateralmente e, em geral, não necessita de puxar a raiz nervosa durante a operação, o que constitui uma vantagem técnica que levou à rápida promoção da técnica TLIF. No entanto, algumas desvantagens da cirurgia lombar posterior aberta continuam a afetar a eficácia da cirurgia TLIF. O desenvolvimento de técnicas de fusão vertebral minimamente invasivas coincidiu com o desenvolvimento da fusão lombar. Em 1997, Foley e Smith propuseram a técnica do retractor tubular, que resolveu o problema do acesso minimamente invasivo à coluna posterior e reduziu a tração e a descamação dos músculos paravertebrais na cirurgia convencional da coluna lombar posterior. Em 2001, Foley propôs a técnica do parafuso pedicular percutâneo, que conduziu à fusão intercorporal lombar minimamente invasiva. Em 2002, Koo comunicou pela primeira vez a fusão intercorporal lombar transpedicular minimamente invasiva. Koo apresentou pela primeira vez a técnica de fusão lombar transforaminal posterior minimamente invasiva (MIS-PLIF) e, em 2003, Foley apresentou pela primeira vez a técnica de fusão lombar transforaminal minimamente invasiva (MIS-TLIF). Após quase 10 anos de desenvolvimento, a MIS-TLIF tem sido continuamente enriquecida e melhorada em termos de técnicas e indicações cirúrgicas, e tem sido aceite por cada vez mais cirurgiões da coluna vertebral. Indicações para a cirurgia: 1) Espondilolistese lombar (Meyding I/II) 2) Lombalgia discogénica 3) Hérnia discal recorrente com lombalgia 4) Estenose foraminal intervertebral com compressão da raiz nervosa devido ao colapso do espaço intervertebral após discectomia. 5, Formação de pseudoartrose 6, Lordose lombar após laminectomia. Deformidade lombar com desequilíbrio coronal/sagital. Indicações relativas 1. Envolvimento discal multi-segmentar (>3 segmentos). Disco intervertebral de segmento único que provoca compressão da raiz nervosa sem sintomas de lombalgia e instabilidade segmentar. 3. osteoporose grave. Anestesia e posição Anestesia: anestesia geral intubação sedação anestesia complexa. Pode ser efectuada uma monitorização do nervo espinal, se disponível. Posição do corpo: deitado em decúbito ventral na mesa de operações normal, aplicando uma estrutura de Andrew de quatro pontos ou utilizando almofadas torácicas, almofadas ilíacas, etc., para evitar a pressão na cavidade peritoneal, restaurando simultaneamente a convexidade anterior fisiológica normal da coluna lombar. A direção do leito operatório foi ajustada para facilitar a fluoroscopia intra-operatória com arco em C. Para os segmentos L4/5, o leito cirúrgico pode ser paralelo ao solo, enquanto que para os segmentos L5/S1, o leito cirúrgico está num ângulo de 20-30 graus em relação ao solo para mostrar claramente o espaço intervertebral alvo. Técnica cirúrgica 1. descompressão Decidir a incisão cirúrgica com o auxílio da fluoroscopia com arco em C. Marcar as pequenas articulações intervertebrais de ambos os lados e, na fase ortostática, marcar a posição dos pedículos acima e abaixo do espaço intervertebral cirúrgico. Por fim, marca-se a linha lateral dos pedículos superior e inferior. É efectuada uma incisão cirúrgica sobre esta linha. A incisão tem 2-3 cm de comprimento e situa-se geralmente a 2 dedos da linha mediana. Após a incisão da fáscia profunda, o espaço é separado ao longo da abordagem de Wiltse lateral aos músculos paraespinhais. É colocado um canal retrátil de grau a grau e, após a conclusão da dilatação, o fundo do canal de trabalho é colocado no complexo da tuberosidade intervertebral e o braço de fixação é aparafusado. Para o impacto unilateral da raiz nervosa, a incisão é escolhida no lado sintomático. A eminência articular inferior e parte da eminência articular superior são ressecadas e o forame intervertebral é completamente exposto para aliviar a compressão do nervo. Se o doente tiver estenose espinal central ou estenose espinal lateral contralateral, o leito operatório pode ser inclinado para o lado contralateral e o canal de trabalho pode ser inclinado para dentro, de modo a que o ligamento amarelo espessado e a hiperplasia possam ser claramente revelados, e a descompressão total pode ser conseguida utilizando uma pinça de mordedura da placa vertebral ou uma broca de moagem de alta velocidade com uma curvatura. 2. preparação do espaço intervertebral e fusão intervertebral Sob o canal de trabalho, o espaçador intervertebral é colocado passo a passo para remover as placas terminais cartilaginosas e a maior parte do anel fibroso e do núcleo pulposo, e as placas terminais ósseas são expostas. No processo, é dada atenção à proteção da raiz nervosa superior para evitar lesões. Após a conclusão da preparação do espaço intervertebral, foi efectuada a operação de fusão do implante intervertebral. O osso ilíaco cortical autólogo de três lados é o material de implante ideal, mas, ao mesmo tempo, provoca um trauma cirúrgico adicional e causa complicações na área de extração do osso. Como alternativa, a escolha comum atual é a aplicação do dispositivo de fusão intervertebral (Cage) com osso esponjoso autógeno incorporado, que pode atingir uma elevada taxa de fusão e eficácia clínica. Estudiosos estrangeiros aplicaram dispositivos de fusão intervertebral combinados com a proteína morfogénica óssea recombinante-2 (rBMP2), etc., e obtiveram também bons resultados no seguimento clínico. O material do dispositivo de fusão também registou algumas melhorias e inovações. Desde o titânio inicial, a poliéter-éter-cetona, cujo módulo de elasticidade é mais próximo do do tecido ósseo, até ao PL-DLA, um material polimérico biodegradável. Com base na fusão intervertebral, também pode ser combinada com a fusão de implantes laterais posteriores para obter uma fusão de 360 graus. 3. instrumentação percutânea de parafusos pediculares Com o auxílio da fluoroscopia com arco em C, selecciona-se o ponto de entrada para os parafusos pediculares. Normalmente, o ponto de entrada situa-se na intersecção do processo transverso e da base do processo articular superior. Em comparação com a cirurgia lombar posterior aberta, o ponto de entrada do parafuso pedicular pode ser mais exterior para obter uma maior angulação para dentro e para aumentar a resistência do parafuso à extração. Após decidir o ponto de entrada da agulha, é efectuada uma punção do pedículo com uma agulha Jamshidi e a direção da agulha é corrigida com fluoroscopia orto-lateral; a direção e a profundidade ideais da agulha são tais que, na fase ortogonal, a ponta da agulha Jamishdi se aproxima da margem medial da projeção do pedículo e a ponta da agulha entra no corpo vertebral na fase lateral. Depois de confirmar a direção e a profundidade acima referidas, colocar a agulha guia da raiz do arco e realizar a batida da raiz do arco com uma batida oca. Deve prestar-se atenção à posição da agulha guia, não só para evitar que a agulha guia se retire durante a operação, mas também para prestar mais atenção ao processo de batida para introduzir a agulha guia, que pode causar lesões nos órgãos internos e nos grandes vasos sanguíneos se penetrar na parte anterior do corpo vertebral. Aparafusar os parafusos pediculares com o comprimento adequado depois de concluir a rosca. Repetir os passos anteriores para colocar os restantes parafusos pediculares. Dependendo do procedimento específico das diferentes marcas de sistemas de fixação pedicular, as hastes de fixação são colocadas, a compressão segmentar é efectuada, a lordose lombar é restaurada e a fixação final é concluída. Alguns autores defendem a colocação dos parafusos pediculares contralaterais e o apoio do espaço intervertebral para imobilização temporária antes de proceder à descompressão e fusão inter-corpos ipsilateral. A incisão é fechada camada a camada e, normalmente, não é necessário um dreno. Tratamento pós-operatório No primeiro dia de pós-operatório, o paciente deve deitar-se no chão e ter alta do hospital no prazo de três dias para recuperar. Eficácia clínica Em geral, a eficácia da cirurgia MIS-TLIF é comparável à da cirurgia TLIF convencional, mas tem vantagens óbvias em termos de trauma relacionado com a cirurgia, hemorragia intra-operatória, tempo de hospitalização e tempo de recuperação. É claro que a MIS-TLIF também tem uma curva de aprendizagem acentuada, exposição à radiação e outras características relacionadas que merecem atenção. Peng et al. compararam os resultados do seguimento de dois anos das cirurgias MIS-TLIF e TLIF convencional, e os resultados clínicos foram semelhantes, mas a MIS-TLIF teve menos dor no período pós-operatório precoce, menor tempo de internamento, recuperação precoce e menos complicações. Selznick relatou que a técnica MIS-TLIF pode ser usada com sucesso em pacientes com revisão lombar sem aumento da lesão nervosa ou hemorragia intra-operatória, mas com um aumento da incidência de lacerações durais. Os autores observaram que a técnica MIS-TLIF em pacientes de revisão lombar é um desafio e deve ser realizada por cirurgiões experientes. O seguimento de 131 casos consecutivos de ILIF-ISSM na nossa instituição mostrou que a eficácia clínica da ILIF-ISSM não era inferior à da cirurgia de ILIF-aberta; no entanto, em termos de hemorragia intra-operatória, tempo de internamento, complicações intra-operatórias e custo relativo do procedimento e do tratamento, a ILIF-ISSM apresentava vantagens significativas. Realizámos também uma exploração útil e acumulámos alguma experiência na aplicação da tecnologia MIS-TLIF para o tratamento do deslizamento ístmico lombar e da lombalgia discogénica lombar, bem como da cirurgia MIS-TLIF assistida por tecnologia de navegação por computador. Conclusão Sendo uma técnica especializada, tem as suas próprias leis. Em primeiro lugar, a curva de aprendizagem é acentuada. Em comparação com a cirurgia TLIF tradicional, o tempo de operação é mais longo; para cirurgiões inexperientes, a descompressão inadequada, a rutura dural, o traumatismo nervoso e a deslocação dos parafusos pediculares são também complicações comuns. Em segundo lugar, a exposição radiológica: o posicionamento intra-operatório e a fixação interna da ILIF-MIS dependem do auxílio de imagens, o que resulta em longos tempos de exposição aos raios X, tanto para o cirurgião como para o doente; no entanto, como refere Voyadzis, o domínio de qualquer nova tecnologia requer tempo, paciência e tenacidade por parte do cirurgião. Acreditamos que a formação e a aprendizagem de técnicas minimamente invasivas específicas da coluna vertebral devem ser reforçadas e que deve ser explorada a viabilidade de combinar a tecnologia de navegação por computador com técnicas minimamente invasivas de cirurgia da coluna vertebral, a fim de melhorar a precisão cirúrgica e reduzir os riscos do procedimento cirúrgico.