A coluna vertebral é a espinha dorsal do corpo, especialmente a coluna lombar, que não só suporta o peso acima da anca e realiza movimentos multidireccionais como a flexão, a extensão e a rotação, mas também protege os nervos espinais durante a sustentação de peso e o movimento. Devido à sua função complexa, a estrutura é correspondentemente complexa, com cada segmento vertebral a articular-se entre si em pequenas articulações e discos intervertebrais, interligados em forma de dente de cão, cada um com membranas sinoviais e cápsulas articulares, rodeados por numerosos ligamentos de tamanhos e comprimentos variados e pelos músculos que governam o movimento da coluna vertebral. Todos estes tecidos estão sujeitos a uma pressão constante, desgaste, degeneração e fadiga durante a carga e o movimento, pelo que as pessoas têm um historial de dores lombares em quase todos os momentos das suas vidas. O disco intervertebral lombar tem uma função e uma estrutura especiais, é um recipiente elástico rodeado por placas de cartilagem e anéis fibrosos, preenchido por núcleos gelatinosos, com características hidrodinâmicas, como uma almofada de água entre as vértebras, que permite um movimento tipo cadeira de baloiço entre as vértebras para reduzir o choque ósseo na coluna vertebral. A pressão interna é de 60-70 kg quando se está de pé e aumenta em 30-50 kg quando se dobra para a frente e se endireita. quando se faz exercício ou se transportam objectos pesados, a pressão pode aumentar instantaneamente para centenas de quilos e o núcleo pulposo normal pode suportar 300 kg sem rutura. depois dos 20 anos, o anel fibroso começa a degenerar e quando as costas são torcidas, sujeitas a trabalho excessivo, frio, humidade ou mesmo tensão excessiva, pode provocar a rutura do anel fibroso e causar uma hérnia. Embora as hérnias discais representem apenas uma pequena percentagem da incidência da dor lombar, podem causar uma ciática insuportável devido à compressão das raízes nervosas. A incidência de discos lombares é de cerca de 1% da população nos Estados Unidos, com cerca de 160 em cada 100.000 adultos a sofrerem da doença todos os anos. As estatísticas da Suécia mostram que cerca de 35% das dores nas costas e nas pernas evoluem para uma hérnia discal lombar. Ainda não dispomos de estatísticas sistemáticas, mas nos últimos anos tem-se registado uma tendência crescente para o diagnóstico clínico e o tratamento cirúrgico da doença devido aos avanços nos instrumentos de diagnóstico e nos métodos cirúrgicos. Weber et al. efectuaram um estudo comparativo entre o tratamento cirúrgico e o não cirúrgico e demonstraram que se obtém uma recuperação satisfatória com qualquer um dos tratamentos, com uma taxa de sucesso de 90%. O tratamento cirúrgico é mais eficaz a curto prazo, com a dor a diminuir 2 a 15 dias após a cirurgia; o tratamento não cirúrgico demora cerca de 3 meses, mas há pouca diferença entre os dois no seguimento a longo prazo (Hekelins, Weber), e a doença é considerada uma condição auto-resolutiva. Em cerca de 10% dos doentes que falham o tratamento ou que têm uma recorrência dos sintomas, ocorre uma nova hérnia no mesmo plano ou noutro intervalo devido a uma nova lesão pós-operatória da zona lombar, mas a maioria deve-se a erros de diagnóstico, de tratamento e intra-operatórios. Empurrar e mover com força excessiva pode causar danos artificiais e, em alguns casos, a cirurgia é efectuada quando não há indicação para cirurgia e não o deveria ser; noutros casos, as raízes nervosas são erradamente lesadas, a dura-máter é rasgada ou o plexo epidural é danificado, o que resulta numa fuga excessiva de sangue ou na formação de hematomas e, mais tarde, na formação de tecido cicatricial ou de aderências; ou são removidas demasiadas pequenas articulações ou não é feito o tratamento da fossa safena lateral ou da estenose do canal radicular. Estes erros cirúrgicos não estão incluídos na auto-redução dos sintomas. A formação de tecido cicatricial pós-operatório ou de aderências é a causa mais comum de dor recorrente e aumenta a taxa de repetição da cirurgia. As cicatrizes podem tracionar a dura-máter posteriormente, restringindo o movimento das raízes nervosas, e podem mesmo causar lacerações longitudinais na própria dura-máter (MeCulloch). As aderências da dura-máter ao disco também podem interferir com o movimento da hérnia, e as lacerações da dura-máter podem causar aderências à cauda equina, o que pode causar recorrência dos sintomas. As contraturas cicatriciais podem envolver as raízes nervosas abaixo do plano da hérnia, e uma hérnia discal lombar em L4 a L5 pode afetar as raízes nervosas sacrais, obscurecendo assim os sinais clínicos e dificultando a reoperação, exigindo frequentemente uma incisão maior. As aderências são removidas e a formação de novas aderências é inevitável. A hérnia discal é o termo genérico para esta doença, que originalmente significa hérnia discal, e é definida como uma extensão local assimétrica do disco para além do espaço intervertebral. Em termos de alterações anatómicas ou patológicas, existem três tipos de herniação (protrusão), extrusão (extrusão) e cominuição (sequestro). A protrusão discal é uma extensão quadridireccional do tecido discal para além da periferia normal sem rutura do anel fibroso, principalmente devido ao facto de um ou mais discos estarem carregados ou degenerados e o seu conteúdo abaulado devido à compressão, podendo causar claudicação intermitente em casos graves e geralmente não causa sintomas neurológicos, pelo que não está incluída no diagnóstico de hérnia discal. Bush et al. efectuaram exames de TC em 165 doentes com ciática, 96% dos quais apresentavam hérnias, 86% dos quais foram tratados e 14% foram submetidos a cirurgia. Dos 111 casos tratados de forma não cirúrgica, 76% das hérnias apresentavam reabsorção maior ou completa na TC após um ano, o que não foi significativamente diferente dos pacientes não operados. Eagerlund efectuou exames de TC em 30 doentes com ciática. Eagerlund concluiu que existia uma relação estreita entre a redução da hérnia e a ciática. Os doentes com convulsões foram comparados e os resultados não foram diferentes. Dos 19 doentes cujos sintomas melhoraram e diminuíram, apenas 3 tiveram uma perda completa da hérnia. delauche-Cavallier em 21 casos tratados de forma não operatória, 48% tiveram uma redução da hérnia, 19% tiveram uma redução moderada e os restantes não tiveram qualquer alteração. A herniação tornou-se mais pronunciada. Dos 26 casos tratados de forma não operatória em Bozzao, 48% registaram uma redução de 70% após 6-15 meses, 15% registaram uma redução de 30%-70%, 29% não sofreram alterações e 8% registaram um aumento do tamanho. No estudo de Marsuhara, a diminuição do tamanho foi mais pronunciada. A razão para tal pode ser o facto de a hérnia ter penetrado no anel fibroso, rompendo os vasos epidurais e formando um hematoma, e de o derrame do conteúdo do disco poder causar uma reação inflamatória no espaço epidural, que pode ser uma combinação de hematoma e tecido inflamatório na fase aguda. A redução mais rápida das protrusões maiores pode estar relacionada com a reabsorção destes materiais. Callncci sugere que a expansão dos sintomas nalguns doentes 6 semanas após o início da doença pode estar relacionada com o crescimento destes tecidos de granulação. O disco em si não tem circulação, e quando o fragmento livre penetra no ligamento longitudinal posterior e entra no canal espinhal circulante pode ser absorvido relativamente rápido. No caso de discos abaulados múltiplos, a redução é raramente observada. A maioria dos académicos fez constatações semelhantes às anteriores, diferindo apenas na relação entre a alteração do tamanho da hérnia e os sintomas, o que continua por ver e estudar. Triangulação O diagnóstico da hérnia discal lombar é simples mas complexo. A localização da hérnia observada na imagiologia determina geralmente a extensão do envolvimento dos nervos e a natureza da dor clínica, mas a extensão do envolvimento dos nervos não pode ser diagnosticada com precisão apenas com base no tamanho, tipo e localização da hérnia. A presença de uma hérnia pode ser frequentemente detectada na RM em indivíduos assintomáticos. Uma pequena saliência pode causar dor intensa, enquanto um grande fragmento livre pode mesmo causar défices neurológicos. Existem, por isso, opiniões divergentes quanto à causa da dor, havendo mesmo quem considere que a influência de determinadas substâncias químicas pode também ser maior do que os factores anatómicos. Por isso, é importante distinguir entre as alterações anatómicas e a apresentação clínica da dor radicular. Na imagiologia, é frequente existirem múltiplas hérnias discais intervertebrais, mas muitas vezes é um dos espaços intervertebrais que provoca os sintomas. A história clínica do doente é muitas vezes ambígua e conduz frequentemente a investigações desnecessárias e a afirmações inadequadas. Por estas razões, o diagnóstico não é conclusivo com base numa única informação. É necessário combinar a natureza, a distribuição e os distúrbios de movimento da dor na história, testes como a tração das raízes nervosas no exame físico e alterações anatómicas no exame imagiológico, a fim de remover o grosseiro e extrair o óbvio, e sintetizar a análise para aumentar a precisão do diagnóstico. Para facilitar a memorização por parte do principiante, pode utilizar-se um triângulo para o representar (abaixo). No triângulo, o diagnóstico é baseado na história e nos sinais, com a imagiologia a confirmar a presença e a localização da hérnia discal. No teste de elevação da perna esticada, é importante distinguir entre verdadeiros positivos e falsos positivos, quer a restrição se deva a dor radicular causada pelo nervo ciático, quer a dor devida a outras causas, como a articulação, o músculo, a fáscia ou o cordão nervoso periférico. Em Spangfort, o teste de elevação da perna esticada foi 96,8% positivo em 2504 doentes com hérnia discal lombar comprovada; a taxa de positividade diminui com a idade e é quase totalmente positiva nos doentes com menos de 30 anos de idade. Os reflexos podem ser aumentados ou reduzidos nas pessoas com envolvimento apenas das raízes nervosas, tal como acontece com muitas outras doenças. O teste de força muscular deve ser efectuado por rotina; o extensor longo do cotovelo é inervado por L5, o quadricípete por L2 a L4, o tibial anterior por L4, o glúteo médio por L5, o gastrocnémio e o hálux valgo por S1 a S2 e o glúteo máximo por S1. Em doentes com sintomas do infra-espinhoso, é importante distinguir entre dor radicular de L5 e lesão do nervo peroneal. O diagnóstico por imagem, em particular a ressonância magnética (RM), pode determinar a presença, a localização e o tipo de hérnia discal, pode ser utilizado como referência para o grau de compressão do nervo e da membrana espinal e pode determinar se a hérnia é a causa da dor. Se a RM não revelar qualquer hérnia, podem ser consideradas outras causas para explicar os sintomas ou a síndrome. O sucesso do tratamento cirúrgico da hérnia discal lombar raramente se baseia na abordagem cirúrgica, mas principalmente na escolha das indicações cirúrgicas, como concordam a maioria dos académicos. 90% dos doentes recuperam com o tratamento não cirúrgico e apenas 2%-4% têm indicações cirúrgicas. É necessário dispor de um diagnóstico exato antes da cirurgia. As alterações imagiológicas ou anatómicas devem ser compatíveis com o envolvimento clínico da raiz nervosa e a ausência de alterações imagiológicas anormais deve ser considerada uma contraindicação para a cirurgia ao disco. As indicações mais consistentes para cirurgia são: 1. Indicações fortes para cirurgia (1) síndrome caudaequina com disfunção urinária e defecatória, com um mínimo de paralisia de sela. (2) Disfunção motora progressiva mais grave. Se a força muscular for inferior a grau 3, deve ser considerada uma indicação para cirurgia, independentemente de o teste de elevação da perna esticada ser positivo ou não. Indicação relativa (1) Ciática intolerável que está presente há mais de 6 meses desde o início, ou dor recorrente há mais de 3 meses que não foi aliviada por tratamento não cirúrgico. (2) Os doentes que podem ser tratados de forma não cirúrgica para reduzir os seus sintomas, mas que estão ansiosos por aliviar a sua dor, podem ser considerados como indicações relativas. (3) A ciática com estenose espinhal, congénita ou adquirida, pode muitas vezes causar dor intensa, principalmente nos idosos, e a cirurgia também pode ser considerada. A aplicação da microcirurgia, especialmente para a anastomose de vasos finos e nervos, é um desenvolvimento importante no campo das técnicas cirúrgicas recentes para a discectomia lombar, permitindo o reconhecimento da fissura dos pequenos vasos epidurais, permitindo a observação do coto do ligamento amarelo e do anel fibroso, permitindo a visualização dos ramos finos na entrada da raiz nervosa, permitindo evitar danos na dura-máter e nas raízes nervosas, e Podem ser visualizados fragmentos finos do núcleo medular. A desvantagem é que o operador perde a visão à volta do campo operatório. Para além de um diâmetro de 5 cm, nada pode ser visto. Se se pretender uma visão mais ampla, a posição da lente deve ser ajustada. Não é possível utilizar instrumentos mais longos em incisões pequenas e o operador apenas vê a ponta do instrumento, perdendo a ação coordenada da mão e do olho. Se o posicionamento for incorreto, é difícil contar a ordem da coluna vertebral de cima para baixo, como no estilo tradicional. A proximidade da lente à incisão facilita a contaminação e afecta a operação. A taxa de infeção é também muito mais elevada do que na cirurgia convencional (2%) e a taxa de reoperação é de 16%. Alguns autores sugeriram mesmo que seria preferível que o operador usasse um espelho na cabeça ou uma pinça de mordida de cabo longo. A discectomia percutânea é uma abordagem cirúrgica recentemente desenvolvida através de uma incisão póstero-lateral posterior, que tem a vantagem de não remover a lâmina e não requer acesso ao canal vertebral, evitando assim a hemorragia epidural e a formação de aderências. Além disso, Hijikata relatou o uso de pinças de biópsia para remover núcleos herniados por punção percutânea, e um cortador automático de núcleo pulposo foi projetado. Embora existam muitos procedimentos diferentes, é importante lembrar que a operação é para a raiz nervosa e não para a remoção do disco, mas para a libertação ou descompressão da raiz nervosa, pelo que se deve ter cuidado para não ferir acidentalmente a raiz nervosa ao remover o disco. Independentemente da experiência do cirurgião, não é possível remover o disco completamente, pois existe o risco de lesão dos tecidos anteriores se o disco for removido demasiado profundamente ou explorado. A limitação pós-operatória da flexão da coluna vertebral é diretamente proporcional à quantidade de disco removido. Enquanto alguns autores defendem na literatura que a ressecção completa reduz a taxa de recorrência, muitos outros argumentam contra, preferindo a ressecção limitada. Qualquer pessoa pode realizar o procedimento, com uma habilidade variável, e a quantidade de ressecção deve ser suficiente para permitir a libertação adequada da raiz nervosa comprimida. Experiência e lições aprendidas A hérnia discal lombar foi relatada pela primeira vez por Mixter em 1934, e a cirurgia na China começou em 1945 com o Professor Fang Xianzhi. O autor operou um operário de costura em 1949, tendo o diagnóstico sido feito no pré-operatório apenas com base na história e nos sinais e, devido à inexperiência, o plexo epidural foi danificado durante a operação. A dor recidivou algumas semanas após a operação e esta foi repetida um ano mais tarde. Após vários anos de acompanhamento, não se verificou uma redução significativa da dor, apesar da adesão à costura, e não só as raízes nervosas não estavam resolvidas, como se tinham formado aderências extensas. O doente poderia ter recuperado com um tratamento não cirúrgico ou mesmo apenas com algumas semanas de repouso, mas a operação falhada causou-lhe danos irreversíveis, o que não deixa de ser um aviso e um lamento. O repouso, na opinião do autor, não significa necessariamente repouso absoluto e uma cama dura, mas sim qualquer posição que relaxe os músculos, o que for mais confortável para o doente. Os sintomas são muitas vezes exacerbados e não favorecem a recuperação.