O carcinoma hepatocelular (doravante referido como cancro do fígado) é o sexto cancro mais comum em humanos em todo o mundo e o terceiro assassino mais comum entre as doenças malignas que causam a morte humana. Embora as causas do cancro do fígado não sejam totalmente compreendidas, a hepatite viral está muito intimamente associada ao desenvolvimento do cancro do fígado. No Ocidente, o cancro do fígado é predominantemente causado por doentes com hepatite C. Das pessoas com cirrose causada pela hepatite C, um terço irá eventualmente desenvolver cancro do fígado. No nosso próprio país, o cancro do fígado surge principalmente em pessoas com um historial de hepatite B. Nos últimos 20 anos, surgiram várias novas tecnologias para fornecer novos métodos de tratamento do cancro do fígado. No entanto. A ressecção cirúrgica continua a ser a via principal e a esperança mais fiável de obter uma cura para esta doença mortal. O tratamento cirúrgico do cancro do fígado é normalmente uma grande operação. Nos últimos cerca de 20 anos, houve muitos avanços nas técnicas cirúrgicas e tratamentos pré e pós-cirúrgicos, resultando numa redução significativa das complicações pós-cirúrgicas e da mortalidade. É muito importante para o público compreender plenamente a importância da cirurgia na gestão do cancro do fígado para melhorar o resultado global do tratamento do cancro do fígado. O fígado está localizado no lado superior direito do nosso abdómen. Pela frente, a parte de trás do fígado tem um grande vaso sanguíneo chamado veia cava inferior que passa por ele, reciclando o fluxo de sangue do fígado. Tem a base da vesícula biliar exposta na sua borda anterior. Grosso modo é traçada uma linha entre a veia cava inferior e a base da vesícula biliar, que divide o fígado em duas partes: a metade esquerda do fígado e a metade direita do fígado. A divisão regional do fígado é importante para o cirurgião na tomada de decisões sobre o plano cirúrgico. O fígado tem funções fisiológicas muito complexas. Hoje em dia, os corações e rins artificiais podem substituir órgãos doentes durante longos períodos de tempo para sustentar a vida humana, mas a tecnologia moderna ainda não foi capaz de criar um fígado artificial que possa substituir o fígado durante longos períodos de tempo. É da grande responsabilidade de cada equipa de tratamento cirúrgico do cancro do fígado compreender plenamente a função hepática de cada paciente cirúrgico, determinar com precisão o impacto de uma única operação no fígado, conceber cuidadosamente todos os aspectos do processo de cirurgia hepática, e controlar rigorosamente a qualidade do tratamento antes e depois da cirurgia. Avaliação global antes da ressecção do cancro do fígado A ressecção do cancro do fígado é, evidentemente, uma operação ao fígado. Contudo, a maioria dos doentes com cancro do fígado têm doenças hepáticas subjacentes (por exemplo, hepatite crónica) e alguns têm outras doenças (por exemplo, diabetes, hipertensão, etc.), pelo que é crucial uma avaliação pré-operatória holística. Isto inclui uma avaliação sobre se o paciente tem co-morbilidades significativas, o tamanho, número e localização do tumor no fígado, o estado funcional do fígado e mesmo as características biológicas do tumor. Se um paciente tem co-morbilidades de outros órgãos vitais afecta directamente se o paciente pode ser submetido a uma grande cirurgia abdominal. O tamanho, número e localização do tumor, por sua vez, determinam a dificuldade da operação. Com os avanços nas técnicas cirúrgicas, uma equipa cirúrgica hepática bem treinada normalmente não tem dificuldade em remover tumores intra-hepáticos, mas a necessidade de assegurar que o tumor seja removido com margens adequadas e que haja suficiente tecido hepático remanescente com adequado fornecimento de sangue hepático arterial e portal, bom retorno venoso hepático e drenagem biliar desobstruída para que estes tecidos hepáticos remanescentes tenham o adequado função, muitas vezes desafiando a sabedoria e habilidade do cirurgião hepático. Em fígados sem cirrose, 20-30% do tecido hepático restante é suficiente para garantir que o paciente possa sobreviver com segurança à operação, enquanto que em pacientes com fibrose hepática e pós-hepatite B cirrose, é frequentemente necessário preservar mais de 40% do fígado. Com a tecnologia de imagem 3D, os cirurgiões são agora capazes de calcular com precisão a extensão esperada da ressecção cirúrgica e o volume esperado do fígado restante antes da cirurgia. Para além destas ferramentas de alta tecnologia, os médicos também prestam muita atenção à história, aos sintomas e ao exame físico. Por exemplo, um paciente que tenha tido encefalopatia hepática (coma hepático), hemorragia gastrointestinal superior, ascite frequente, ou varizes significativas da parede abdominal indicam geralmente uma hipertensão portal grave, e o cirurgião deve avaliar a capacidade do paciente de tolerar a cirurgia através de uma série de análises e exames de sangue. Os exames de rotina por ressonância magnética, combinados com técnicas de detecção intra-operatórias por ultra-sons, podem detectar lesões microscópicas de 1-2 cm para remoção direccionada. Utilizando indicadores objectivos tais como técnicas de imagem e testes laboratoriais, os médicos classificam frequentemente pré-operatoriamente o cancro do fígado em diferentes fases. O sistema de encenação de Barcelona é agora comummente utilizado, o qual classifica o cancro do fígado em 5 fases e é um guia para os médicos na tomada de decisões sobre as opções de tratamento. Preparação pré-operatória para ressecção hepática maciça Um cancro hepático maciço, ou um cancro hepático multinodular que ocupa metade do fígado, requer normalmente a remoção de um volume maior de fígado, com um volume menor que pode ser preservado, tornando a cirurgia arriscada e a preparação pré-operatória cuidadosa essencial. A técnica emergente é ligar ou bloquear a veia portal do lobo do fígado ocupado pelo tumor (geralmente o lobo direito do fígado) e ao mesmo tempo separar o tecido entre este lado do fígado e o fígado a ser preservado, de modo a que o fornecimento de sangue portal ao tumor seja reduzido ao mínimo ou cortado e o lobo do fígado que deve ser preservado possa então crescer rapidamente e aumentar de tamanho. O volume do fígado conservado é então aumentado. Isto melhora a segurança da operação. Por outro lado, a taxa de crescimento do volume do fígado, que reflecte a qualidade e capacidade compensatória do fígado e a sua capacidade de recuperação após a cirurgia, está intimamente relacionada com a segurança da cirurgia e é agora outro indicador importante na avaliação da segurança da cirurgia. A hepatectomia gigante deve ser realizada com extrema cautela nos fígados com fraca capacidade proliferativa. Quimioterapia de embolização da artéria hepática combinada com embolização da veia porta A principal fonte de fornecimento de sangue para o carcinoma hepatocelular é a artéria hepática. O bloqueio da artéria hepática que fornece o tumor com agentes embólicos mais medicamentos quimioterápicos (ou radioisótopos), ou seja, a quimioterapia de embolização da artéria hepática, é utilizada há muitos anos e é o método clássico de “cortar” o tumor e é o principal tratamento para o cancro do fígado que não pode ser removido cirurgicamente. Foi recentemente combinada com a embolização das veias portal e descobriu que, em comparação com a embolização apenas das veias portal, a necrose tumoral era mais completa, a hiperplasia do fígado no lado a preservar era mais pronunciada, a recorrência pós-operatória ocorreu mais tarde, e o tempo de sobrevivência global do paciente foi mais longo. São necessários mais estudos, e mais convincentes, para confirmar esta conclusão, e uma maior exploração é claramente valiosa. Vários aspectos técnicos da cirurgia Cada região do fígado tem o seu próprio sistema separado de fornecimento de sangue, fluxo de sangue e drenagem da bílis. O carcinoma hepatocelular que cresce numa área tem tendência a invadir o sistema ductal da área em que se encontra. A remoção de um pedaço inteiro de cancro do fígado e do seu sistema de condutas circundantes de acordo com a anatomia é chamada hepatectomia anatómica, enquanto que a remoção de um pedaço inteiro de cancro do fígado e de uma certa área de parênquima hepática sem considerar a anatomia é chamada hepatectomia não anatómica. A primeira é morosa e difícil, enquanto a segunda é fácil e rápida. No passado, pensava-se que não havia diferença significativa entre os resultados destes dois métodos de ressecção, e por isso este último era mais comummente utilizado na China. Estudos realizados nos últimos anos sugeriram que o resultado a longo prazo da hepatectomia anatómica é melhor do que o da hepatectomia não anatómica, sendo a recidiva mais tardia e a sobrevivência global mais longa. Tendo isto em conta, a hepatectomia anatómica foi incluída como um procedimento recomendado em algumas directrizes de tratamento cirúrgico. Outra questão é, a que distância do tumor se encontra a melhor margem para o carcinoma hepatocelular? A resposta é simples: quanto mais longe mais completa for a ressecção, melhor. Estudos demonstraram que os doentes com uma margem de 2 cm de distância do tumor têm uma recidiva posterior e um tempo de sobrevivência mais longo do que aqueles com uma margem de 1 cm. Contudo, a maioria dos cancros do fígado estão associados a vários graus de cirrose, e quanto mais parênquima hepático for removido, maior é o risco de insuficiência hepática pós-operatória. Além disso, é irrealista perseguir uma margem de 2 cm ou mesmo de 1 cm se o tumor for adjacente a uma conduta importante que deve ser protegida. Como assegurar uma margem de incisão segura, preservando simultaneamente um parênquima hepático suficiente e protegendo as estruturas intra-hepáticas vitais, é um tópico permanente de tomada de decisões cirúrgicas, testando a sabedoria, experiência e ousadia do cirurgião. Tratamento cirúrgico do carcinoma hepatocelular com trombose da veia porta A invasão da veia porta pelo carcinoma hepatocelular e a formação de um trombo na luz da veia porta é um processo patológico extremamente comum no carcinoma hepatocelular e é uma parte extremamente difícil do tratamento do carcinoma hepatocelular. Se o trombo crescer até aos ramos primários da veia porta (ou seja, os grandes troncos esquerdos e direitos da veia porta) ou à veia porta principal, os pacientes raramente sobrevivem durante mais de um ano, mesmo depois de esgotadas todas as opções de tratamento actuais. Há mais de uma década, uma equipa médica japonesa relatou uma taxa de sobrevivência de 82% a 1 ano após a ressecção cirúrgica em 18 pacientes tratados com embolização da artéria hepática e quimioterapia. No entanto, este resultado não foi confirmado por uma série maior de estudos até à data. A equipa do Professor Cheng Shuqun no Hospital de Cirurgia Hepatobiliar Oriental está a explorar novas opções de tratamento abrangente para o embolismo do cancro da veia porta, e tem feito alguns progressos impressionantes até agora. A recorrência pós-operatória do carcinoma hepatocelular é um problema clínico muito comum. As características biológicas do tumor são os principais factores que determinam se a recidiva ocorre após a cirurgia e se chega cedo ou tarde. Acredita-se geralmente que os grandes tumores, o envelope incompleto do tumor e a extensa invasão microvascular do tecido hepático circundante são as marcas distintivas da recorrência pós-operatória do carcinoma hepatocelular. Existem duas fontes principais de recorrência de tumores, uma é a disseminação intra-hepática através da migração do fluxo sanguíneo portal para outras partes do fígado para crescimento, e a outra é que o próprio carcinoma hepatocelular é multicêntrico na ocorrência, o que significa que novas lesões aparecem após a cirurgia sem relação com as lesões originais e são tumores recentemente desenvolvidos. Para a gestão da recorrência, o plano de tratamento pode ser completamente diferente de caso para caso, ou seja, o tratamento é individualizado. O plano de tratamento varia em função do tempo de recorrência, do tamanho e do número de tumores, etc. Alguns estudiosos estrangeiros defendem um corte de 18 meses, com quimioterapia de embolização da artéria hepática (TACE) para recidiva dentro de 18 meses após a cirurgia, e ressecção cirúrgica para recidiva acima de 18 meses. Não consideramos este corte como sendo um bom guia. A nossa estratégia consiste em individualizar altamente o plano de tratamento, tratando com TACE uma recidiva intra-hepática multifocal clara, ou uma recidiva multifocal altamente suspeita, e ressecção cirúrgica, ou destruição da lesão por radiofrequência ou microondas, mesmo que o período pós-operatório seja inferior a 18 meses, quando for claro, após exame exaustivo, incluindo TACE, que o tumor é uma única recidiva. Observamos também que unidades individuais no estrangeiro relataram que a TACE por si só é um pouco mais eficaz do que a ressecção cirúrgica em pacientes com recidiva parcial, mas acreditamos que esta conclusão precisa de ser validada por mais prática clínica. Como na maioria das ressecções tumorais sólidas, a ressecção cirúrgica para o cancro do fígado é um tratamento invasivo. Por um lado, precisamos de compreender completamente o mecanismo do cancro do fígado e parar a sua ocorrência e desenvolvimento e, por outro lado, precisamos de acelerar o aparecimento de tratamentos minimamente invasivos ou não invasivos, seguros e eficientes, de modo a que a cirurgia aberta para o cancro do fígado se torne história. Esperamos que este dia chegue em breve.