A maioria dos pacientes com cancro primário do fígado não tem indicação cirúrgica no momento da detecção, e apenas 28% deles podem ser ressecados cirurgicamente. O tempo médio de sobrevivência dos doentes com carcinoma hepatocelular intermédio a avançado que não podem ser ressecados cirurgicamente é de apenas 3-6 meses. Embora a quimioterapia de infusão das artérias hepáticas (IHA) e a embolização (IHAE) tenham alcançado bons resultados no tratamento do carcinoma hepatocelular avançado inoperável e tenham sido reconhecidos como a primeira escolha de tratamento não cirúrgico para o carcinoma hepatocelular, a eficácia a longo prazo não é satisfatória, com uma taxa de sobrevivência de apenas 9,0%~16,2% em ≥5 anos. Embora o tratamento intervencionista para o carcinoma hepatocelular tenha sido realizado na China durante quase 20 anos, não é padronizado, como o domínio das indicações e o método de tratamento intervencionista não são consistentes, o que não só afecta a eficácia, como também causa desperdício desnecessário de medicamentos.
Após quase 5 anos, concluímos com sucesso a tarefa e desenvolvemos um protocolo padronizado eficaz para um tratamento intervencionista abrangente do cancro do fígado. O conteúdo principal é o seguinte.
I. Compreender rigorosamente as indicações para o tratamento intervencionista do carcinoma hepatocelular
1) Indicações para quimioterapia das artérias hepáticas (IHA)
① Carcinoma hepatocelular primário ou secundário que perdeu a oportunidade de ser operado;
②Poor função hepática ou dificuldade na canulação super-selectiva;
③Recurrence de carcinoma hepatocelular após cirurgia ou quimioterapia profiláctica de infusão de artérias hepáticas pós-operatória.
2. contra-indicações ao HAI
Sem contra-indicação absoluta
Para insuficiência sistémica, disfunção hepática grave, ascite maciça, icterícia grave, leucócitos 120U (dependendo do tamanho do tumor)], hipocoagulabilidade, etc. Ascite maciça ou cirrose grave, função hepática da criança
Grau C;
(ii) Hipertensão portal com fluxo inverso e obstrução completa da veia portal principal com formação mínima de vasos colaterais;
(iii) Infecção, como o abscesso hepático;
④ carcinoma que ocupa 70% ou mais do fígado inteiro (se a função hepática for basicamente normal, ou se uma pequena quantidade de óleo de iodo for utilizada para embolizar o fígado por fases);
(5) Se houver três leucócitos, a veia subclávia direita pode ser perfurada percutaneamente, um cateter pode ser colocado na artéria pulmonar comum, e um cartucho de droga (“bomba”) pode ser usado para infusão contínua de quimioterapia. Infusão contínua de quimioterapia via “bomba”: 5-Fu
500mg, CDDP20mg, MMC4mg, cada um em 100ml de 5% de água com glucose uma vez por dia durante 5 dias, e EADM20mg, 10mg no dia 1 e 5 respectivamente, em 100ml de 5% de água com glucose. Após um intervalo de 4 a 5 semanas, a quimioterapia será infundida continuamente através da “bomba” novamente.
Tratamento intervencionista para carcinoma hepatocelular com hipertensão portal: O carcinoma hepatocelular devido a lesões cirróticas, ou fístula artéria-portal hepática ou bloqueio da veia portal devido a tumor, pode levar a hipertensão portal e mesmo a hemorragia gastrointestinal. Métodos de tratamento.
① Injecção subcutânea de 200μg de Zendradine (100μg/tempo, duas vezes por dia) diariamente 2 dias antes e 3 dias após a intervenção para reduzir a pressão da veia portal. Se a lesão do carcinoma hepatocelular não estiver no tracto de punção, as DIC ou o PTPE também podem ser executadas conforme apropriado para reduzir a pressão da veia porta e prevenir a hemorragia por rotura varicosa. A embolização da artéria esplénica pode também reduzir a hipertensão portal.
A embolização parcial da artéria esplénica pode ser realizada ao mesmo tempo que o tratamento TAE para aliviar o hiperesplenismo.
2. canulação super-selectiva com micro-catéteres para proteger a função hepática do paciente
A maioria dos carcinomas hepatocelulares primários ocorre com base na cirrose pós-hepatite, e a sua função hepática é frequentemente anormal ou a um nível crítico. Embora a terapia intervencionista seja eficaz no tratamento de tumores hepáticos, também prejudica inevitavelmente a função hepática do paciente. A utilização de canulação superselectiva de microcatéter permite a administração bem sucedida de quimioterapia e embolização a partir do ramo do recipiente alvo, proporcionando um controlo eficaz do tumor ao mesmo tempo que protege a função hepática do paciente. Em casos de três tumores, o microcateter deve ser inserido na artéria hepática direita ou esquerda, evitando a artéria da vesícula biliar. As artérias colaterais de fornecimento de sangue do tumor também devem ser identificadas e tratadas.
Optimizar a abordagem ‘individualizada
Dependendo do tipo e tamanho de cada tumor hepático patogénico, da presença ou ausência de trombose do cancro da veia porta, do grau de cirrose, da função hepática, da idade e do estado geral, são desenvolvidos diferentes protocolos de intervenção para cada indivíduo. Por exemplo, em doentes idosos com carcinoma hepatocelular (≥65 anos de idade) ou com cirrose grave, deve ser realizada uma canulação super-selectiva na artéria de alimentação do tumor e deve ser administrada uma quimioembolização simples; enquanto que em doentes com carcinoma hepatocelular com depósitos densos de óleo de iodo na maior parte da lesão e apenas pequenos defeitos marginais de óleo de iodo encontrados no seguimento após TAE, a injecção directa de álcool anidro pode ser realizada sob orientação de ultra-sons.
O intervalo entre intervenções depende do acompanhamento. Normalmente o intervalo entre intervenções é de 50 dias a 3 meses, em princípio pelo menos 3 semanas após a recuperação do paciente da última intervenção. Se houver deposição densa de óleo de iodo na lesão do tumor hepático por imagem, e não houver nova lesão ou nova progressão do tecido tumoral, então o tratamento intervencionista não é permitido por enquanto.
Tratamento abrangente no intervalo entre intervenções: É aconselhável usar protecção hepática, reforço da imunidade e medicina chinesa para apoiar a causa original. Medicina herbal chinesa: 2 semanas após a intervenção, pode ser iniciada. O princípio é apoiar e consolidar a essência, tonificar o Qi, melhorar a imunidade e regular. São proibidas as drogas que atacam toxinas com toxinas, amolecem nós duros, revigoram a circulação sanguínea, removem a estase sanguínea e eliminam o calor e desintoxicam as toxinas.
Medidas para melhorar a imunidade: interferon, timidina, factor de transferência, interleucina II, factor de necrose tumoral, células LAK, polissacarídeo de cogumelos shiitake, paulownia, etc. Duas a três drogas podem ser usadas sozinhas ou em combinação.
IV. desenvolver indicadores e protocolos para a observação e análise da eficácia
Observação clínica e exame laboratorial, o primeiro refere-se às alterações dos sintomas e sinais, o segundo inclui o nível de AFP, índice de imunidade, rotina sanguínea da função hepática, etc.
A ecografia e a ecografia multiespectral a cores são simples e fáceis de realizar, e podem observar a retracção do tumor e o fluxo sanguíneo nas lesões tumorais; a TC pode não só mostrar o tamanho da lesão tumoral, mas também a deposição de óleo de iodo no tumor; a RM pode não só mostrar o tamanho do tumor, mas também a necrose e a sobrevivência do tecido tumoral. Os exames de acompanhamento por imagem são geralmente realizados 30-35 dias após o TACE.
Após a primeira intervenção, a TC é normalmente realizada. Se o TAC mostrar retracção tumoral, depósitos densos de iodo dentro do tumor e nenhuma lesão nova, será realizada uma ecografia multiespectral a cores com um intervalo de 1 mês. Se o tumor continuar a encolher ou permanecer o mesmo na ecografia, pode ser realizada uma ressonância magnética com um intervalo de 1 mês para verificar a sobrevivência do tecido tumoral. A escolha da imagem depende do objectivo do exame e da situação financeira do paciente. Outras opções de tratamento serão consideradas com base em observações clínicas, resultados laboratoriais e de imagem.
Existem 5 tipos de indicadores de tratamento: cura clínica, melhoria significativa, melhoria, estabilidade temporária, progressão ou deterioração
(1) Cura clínica: a lesão tumoral desaparece ou encolhe em mais de 75%, a lesão tumoral é densamente depositada com óleo de iodo, o exame de ressonância magnética mostra uma necrose completa do tecido tumoral, e não há vasos sanguíneos tumorais ou coloração tumoral na DSA. A-fetoproteína é normal. O paciente sobrevive por mais de 5 anos.
(2) Melhoria significativa: a massa diminuiu em mais de 50%, o tumor está densamente cheio de iodo e a área cheia de petróleo é mais de 80% da área da massa. A metemoglobina cai para menos de 70% do nível pré-operatório. O paciente sobrevive por mais de 1 ano.
(iii) Melhoria: ≥25% de encolhimento da massa.