A neurotomia vestibular é ampla e eficazmente utilizada para tratar vertigens intratáveis devido à doença de Ménière e outras vertigens otogénicas que não responderam ao tratamento cirúrgico farmacológico ou conservador. A principal vantagem da neurotomia vestibular é que para 85-99% dos pacientes com a doença de Ménière, a audição pode ser preservada enquanto a vertigem é eliminada, melhorando assim grandemente a qualidade de vida do paciente. 1. diagnóstico e gestão da doença de Ménière A doença de Ménière ocorre mais frequentemente em pessoas de meia idade e apresenta-se tipicamente como uma tetralogia de sintomas, nomeadamente vertigens episódicas, perda auditiva flutuante, zumbido e congestão auditiva. Pensa-se agora que a doença de Ménière é devida a derrame endolinfático ou inchaço do espaço endolinfático, o que eventualmente leva à fibrose do vagus. Os episódios de vertigem ocorrem secundários à ruptura das estruturas membranosas da endolinfa, cujo mecanismo é a mistura de líquido endolinfático de alto potássio com líquido ectolíptico de baixo potássio, com o fluxo interno de iões de potássio a contribuir para a despolarização das terminações nervosas vestibulares, levando à vertigem e ao nistagmo. O diagnóstico da doença de Ménière baseia-se na avaliação dos sintomas: episódios recorrentes de vertigens que duram de dezenas de minutos a várias horas e podem ser aliviados relativamente depressa, episódios de confusão, zumbido, congestão auditiva e perda auditiva flutuante associada à vertigem. O tratamento farmacológico é eficaz em 70-90% dos pacientes, contudo, um número significativo de pacientes não são sensíveis ao tratamento farmacológico e acabam por ficar incapacitados como resultado. Para estes pacientes, a cirurgia deve ser considerada. A decisão de operar ou não operar baseia-se na frequência dos ataques de vertigens, na perda de audição no ouvido afectado, numa avaliação cuidadosa do estado emocional e do estado ocupacional. Entre as diferentes técnicas cirúrgicas realizadas actualmente, várias técnicas de privação vestibular são frequentemente recomendadas. A lógica subjacente a estas técnicas é que, por um lado, os aferentes vestibulares perturbados são eliminados por privação funcional e, por outro, a perda unilateral de aferentes vestibulares pode ser compensada de forma centralizada, aliviando assim os sintomas. Com base nas vantagens da neurotomia vestibular, esta técnica tem sido amplamente utilizada no tratamento de vertigens intratáveis devido à doença de Meniere. A neurotomia vestibular evoluiu durante um longo período de tempo, com Krause a aplicar pela primeira vez uma excisão transcraniana total do VIII nervo craniano em 1898 para controlar a vertigem na doença de Meniere, e House a criar a abordagem da fossa média craniana em 1961, que se tornou a base do procedimento durante mais de 20 anos. Em 1978, Silverstein e Norrel introduziram a abordagem vagal posterior, que era mais simples e tinha menos complicações do que a abordagem da fossa craniana, mas tinha um campo de visão mais pequeno e uma exposição mais fraca do chifre pontiagudo. Em 1986, Silverstein introduziu a abordagem do seio sigmóide posterior, o que permitiu uma melhor dissecção selectiva das fibras nervosas vestibulares. Desde então, várias técnicas foram introduzidas, incluindo a abordagem do tracto auditivo sigmóide posterior do seio sigmóide interno, a abordagem combinada do seio vago-posterior do seio sigmóide posterior e a abordagem do seio vago-inferior. Em geral, a abordagem vaginal posterior não expõe adequadamente o VIII nervo craniano e requer gordura abdominal para preencher a cavidade operatória, além de ter um risco elevado de fuga de líquido cefalorraquidiano pós-operatório. As vantagens desta técnica são que permite uma exposição mais rápida e melhor dos VII e VIII nervos cranianos no chifre pontiagudo e uma menor incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano. A principal desvantagem é a alta incidência de dores de cabeça pós-operatórias, que podem estar relacionadas com aderências pós-operatórias das fibras musculares às meninges e o puxar das meninges pelos músculos quando o pescoço é movido, que se espera que seja reduzido por cranioplastia. Actualmente, a maioria dos cirurgiões nos Estados Unidos utiliza uma abordagem sinusal sigmóide posterior, com um terceiro utilizando múltiplas abordagens. 3. identificação e gestão do nervo vestibular médio Tem sido sugerido que a monitorização intra-operatória dos potenciais evocados auditivos pode ajudar a determinar se o nervo coclear está danificado, mas descobrimos que esta técnica não é muito útil, nem em teoria nem na prática. A identificação dos vários componentes do complexo do nervo craniano VII/VIII pode ser claramente conseguida apoiando-se em pontos de referência anatómicos. Após expor o ângulo pontocerebelar e separar ligeiramente a membrana aracnóide que rodeia a superfície do feixe sob o microscópio, o nervo vestibular pode ser claramente visto acima e o nervo sural abaixo, e em 75% dos casos existe um espaço claro entre os dois (fissura vestibular coclear) com uma pequena artéria visível por trás como uma marca de demarcação. Ao cortar o nervo vestibular, toma-se o cuidado de manter a ponta da microtesoura superior para evitar danificar o nervo facial localizado anteriormente, e de cortar uma pequena secção do nervo para evitar possíveis ligações regenerativas. As complicações da neurotomia vestibular incluem hemorragia intra-operatória, infecção incisional pós-operatória, fuga de líquido cefalorraquidiano, meningite, zumbido, perda de audição e paralisia facial. um estudo de revisão de dez anos relatado por Goksu mostrou uma taxa muito baixa de complicações pós-operatórias (2,5%), sendo a complicação mais comum o hematoma abdominal devido à extracção de gordura (4,5%) em vez de craniana complicações. Nenhum dos pacientes que tratámos desenvolveu infecções incisionais ou meningite. A fuga de líquido cefalorraquidiano pós-operatório ocorreu em cerca de 10% dos doentes e foi controlada através da redução da pressão craniana e da ligadura de compressão local. Um paciente desenvolveu uma paralisia facial leve e retardada no lado operatório duas semanas após a cirurgia e recuperou completamente após tratamento com hormonas e agentes neurotróficos. O bloqueio completo dos aferentes de impulso vestibular no lado da lesão é o principal objectivo e razão de ser da neurectomia vestibular. Estes doentes queixam-se de tonturas, a maioria das quais pode ser completamente aliviada dentro de dois anos; alguns doentes apresentam tonturas persistentes, mas na sua maioria leves, que raramente afectam a vida do doente. Isto pode estar relacionado com ruptura incompleta do nervo, regeneração nervosa, etc., ou com doença contralateral ou central concorrente ou sequencial, bem como vertigens não auriculares. Além disso, uma minoria de pacientes apresenta uma sensação persistente de instabilidade, que pode estar relacionada com uma compensação central não compensada ou incompleta, e a reabilitação vestibular pós-operatória atempada pode ajudar a alcançar a compensação vestibular mais rapidamente. O zumbido e o estado auditivo são também observações chave após a neurectomia vestibular. A perda de audição pode ocorrer após a cirurgia, mas objectivamente falando, avaliar os efeitos a longo prazo da neurotomia vestibular na audição é difícil devido à natureza flutuante da audição do paciente e ao facto de a própria cirurgia não alterar a progressão natural da doença. Se um aumento de 10dB no limiar de audição de tom puro for definido como perda de audição, ocorre em 27-50% dos casos, mas na maioria dos casos não mais de 30dB, com casos raros de surdez total. Para o zumbido pós-operatório, foram relatadas taxas de melhoria até 75%, mas uma revisão da literatura mostra uma grande variação nas taxas de melhoria relatadas em toda a linha (21-75%), e há também relatos de diferenças não significativas entre as taxas de melhoria pós-operatória e os grupos tratados e não tratados com placebo. Não há um indicador de prognóstico claro. Em geral, a frequência e gravidade dos episódios de vertigens pré-operatórias não se correlacionavam com o prognóstico, mas os pacientes com auto-avaliação pré-operatória mais pesada tinham menos probabilidades de alcançar resultados óptimos. A presença de zumbido contralateral sugere um prognóstico mais pobre. Há uma tendência para que os doentes com doenças alérgicas e perturbações visuais anteriores tenham um pior prognóstico, possivelmente devido à potencial associação da doença de Ménière com reacções alérgicas e à maior susceptibilidade das perturbações visuais ao equilíbrio das perturbações e vertigens na presença de disfunções vestibulares.