(A) a etiologia básica 1, alterações degenerativas do disco lombar é o fator básico A degeneração do núcleo pulposo se manifesta principalmente como uma diminuição no teor de água, e pode ser causada pela perda de água para as articulações vertebrais da instabilidade, afrouxamento e outras pequenas alterações patológicas, a degeneração do anel fibroso se manifesta principalmente como uma diminuição no grau de tenacidade. 2 . Lesão Forças externas repetidas a longo prazo causam danos menores, agravando o grau de degeneração. 3, fraqueza dos próprios fatores anatômicos do disco Pan Deng, Departamento de Cirurgia da Coluna, Hospital Geral do Grupo Médico PingCoal Shenma O disco intervertebral gradualmente carece de circulação sanguínea e tem pouca capacidade de reparo após a idade adulta. Com base nos fatores acima, algum tipo de fator desencadeante que pode levar a um aumento repentino da pressão no disco intervertebral pode fazer com que o núcleo pulposo menos elástico passe pelo anel fibroso que se tornou menos resistente, resultando em herniação do núcleo pulposo. 4 . Fatores genéticos, a hérnia de disco lombar tem sido relatada como familiar, e a incidência desta doença é baixa em pessoas de cor. As anomalias congênitas lombossacrais incluem sacralização lombar, lombarização sacral, deformidade hemivertebral, pequena deformidade articular e assimetria da eminência articular, etc. Os fatores acima podem fazer com que a vértebra lombar inferior suporte a carga das vértebras lombares. Os factores acima referidos podem fazer com que as vértebras lombares inferiores suportem a alteração do stress, que constitui o aumento da pressão do disco intervertebral e facilita a degeneração e a lesão. (ii) Factores desencadeantes Com base nas alterações degenerativas dos discos intervertebrais, certos factores que podem induzir um aumento súbito da pressão intervertebral podem levar à herniação do núcleo pulposo. Os factores desencadeantes mais comuns incluem o aumento da pressão abdominal, a postura lombar incorrecta, a carga súbita de peso, a gravidez, o frio e a humidade, etc. Classificação clínica e patologia A partir das alterações patológicas e da TC, o desempenho da RMN, combinado com os métodos de tratamento, pode ser dividido nos seguintes tipos. O anel fibroso está parcialmente rompido, mas a camada superficial ainda está intacta. Neste momento, o núcleo pulposo está a abaular de forma limitada em direção ao canal espinal devido à pressão, mas a superfície é lisa. Este tipo pode ser aliviado ou curado através de tratamento conservador. Tipo prolapsado O anel fibroso é completamente rompido e o núcleo pulposo se projeta para o canal vertebral, que é coberto apenas pelo ligamento longitudinal posterior ou por uma camada de membrana fibrosa, com uma superfície irregular ou semelhante a uma couve-flor, que muitas vezes requer tratamento cirúrgico. 3. tipo livre de prolapso: O tecido ou fragmentos de disco rompidos e protruídos são destacados para o canal espinhal ou completamente livres. Este tipo pode não só causar sintomas de raiz nervosa, mas também facilmente levar a sintomas de cauda equina, o tratamento não cirúrgico é muitas vezes ineficaz. O núcleo pulposo entra no osso esponjoso do corpo vertebral através da fissura da cartilagem das placas terminais superior e inferior. Geralmente, apenas a dor lombar está presente sem sintomas neurogénicos, e a maioria dos casos não requer tratamento cirúrgico. Manifestações clínicas (a) Sintomas clínicos 1. A dor lombar é o primeiro sintoma que aparece na maioria dos doentes, com uma taxa de incidência de cerca de 91%. Como a camada externa do anel fibroso e o ligamento longitudinal posterior são estimulados pelo núcleo pulposo, a dor lombar inferior é produzida pelo nervo sinusoidal, às vezes acompanhada de dor nas nádegas. 2, dor irradiada do membro inferior Embora a hérnia de disco lombar alta (lombar 2 ~ 3, lombar 3 ~ 4) possa causar neuralgia femoral, mas a clínica rara, menos de 5%. A grande maioria dos doentes sofre de hérnia interespacial lombar 4 ~ 5, lombar 5 ~ sacral 1, que se manifesta como ciática. A dor ciática típica irradia da região lombar inferior para as nádegas, a parte de trás das coxas, as panturrilhas laterais e até os pés, e a dor é exacerbada pelo aumento da pressão abdominal, como espirros e tosse. A dor irradiada é maioritariamente de um lado do membro e só muito poucas pessoas com hérnia central ou paracentral do núcleo pulposo apresentam sintomas em ambos os membros inferiores. As causas da ciática são três: (1) irritação química e reação autoimune do disco rompido, causando inflamação química da raiz nervosa; (2) compressão ou tensão do núcleo pulposo herniado sobre a raiz nervosa inflamada, bloqueando o retorno venoso, agravando ainda mais o edema e aumentando a sensibilidade à dor; e (3) isquémia da raiz nervosa comprimida. Os três factores acima referidos estão inter-relacionados e agravam-se mutuamente. 3. sintoma da cauda equina O núcleo pulposo ou o tecido do disco intervertebral prolapsado ou livre que se projecta para a parte posterior do corpo comprime o nervo da cauda equina, e as principais manifestações dos sintomas são obstáculos à micção e à defecação, e sensação anormal no períneo e na zona perianal. Em casos graves, podem ocorrer sintomas como micção e defecação descontroladas e paralisia incompleta de ambos os membros inferiores, que são raros clinicamente. (B) Sinais de hérnia discal lombar 1. Sinais gerais (1) A escoliose lombar é uma deformidade compensatória postural para alívio da dor. Dependendo da relação entre o núcleo pulposo herniado e a raiz nervosa, a coluna vertebral curva-se para o lado saudável ou para o lado afetado. Se o núcleo pulposo herniado estiver localizado no lado interno da raiz do nervo espinhal, dobrar a coluna para o lado afetado pode reduzir a tensão da raiz do nervo espinhal, de modo que a coluna lombar se inclina para o lado afetado; pelo contrário, se o material herniado estiver localizado no lado externo da raiz do nervo espinhal, a coluna lombar se inclina mais para o lado sadio. (2) Restrição das actividades lombares A maioria dos doentes tem diferentes graus de restrição das actividades lombares, o que é especialmente óbvio na fase aguda, entre as quais a restrição da flexão anterior é a mais óbvia, porque a flexão anterior pode promover ainda mais o recuo do núcleo pulposo e aumentar a tração na raiz nervosa comprimida. (3) Pressão, percussão e espasmo dos músculos sacro-espinhosos Os locais de pressão e percussão coincidem basicamente com o espaço intervertebral doente, e 80% a 90% dos casos são positivos. A dor de pancada é evidente no processo espinhoso, causada pela pancada e vibração da lesão. Os pontos de pressão estão localizados principalmente no 1cm da região paravertebral, e pode ocorrer dor irradiada ao longo do nervo ciático. Cerca de 1/3 dos pacientes têm espasmo do músculo sacroespinhal lombar. 2 . Sinais especiais (1) Teste de elevação da perna reta e teste de fortalecimento O paciente deita-se de costas, estende o joelho e levanta passivamente o membro afetado. Em pessoas normais, a raiz nervosa tem um grau de deslizamento de 4mm, e o membro inferior é elevado a 60 ° ～ 70 ° antes de sentir o desconforto da fossa N. Em pacientes com hérnia de disco lombar, a compressão ou adesão da raiz nervosa reduz ou desaparece o grau de deslizamento, e a ciática pode ser vista quando o membro é elevado a 60 ° ou menos, o que é conhecido como um teste positivo de elevação da perna reta. Em doentes positivos, baixando lentamente a altura do membro afetado, a dor irradiada desaparece e, em seguida, a flexão passiva da articulação do tornozelo afetado, mais uma vez induzida a dor irradiada, é chamada de teste de fortalecimento positivo. Às vezes, por causa do grande núcleo pulposo, elevar o lado saudável do membro inferior também pode puxar a dura-máter para induzir o nervo ciático afetado a produzir dor irradiada. (2) Teste de tração do nervo femoral: O paciente é colocado em decúbito ventral e a articulação do joelho do membro afetado é completamente endireitada. O examinador endireitará o membro inferior elevado, de modo que a articulação do quadril esteja na posição de hiperextensão, quando a hiperextensão a um certo grau de dor na área de distribuição do nervo femoral na frente da coxa, é positiva. Este teste é usado principalmente para examinar pacientes com hérnia de disco lombar 2-3 e lombar 3-4. 3 . Manifestações neurológicas (1) Comprometimento sensorial Dependendo da localização da raiz nervosa espinhal afetada, a anormalidade sensorial da área inervada pode ocorrer. A taxa positiva é superior a 80%. No estágio inicial, a sensação da pele é principalmente alérgica, e então dormência, formigamento e hipestesia aparecem gradualmente. Devido ao envolvimento das raízes nervosas em uma única seção unilateral, o escopo do comprometimento sensorial é pequeno, mas se a cauda equina estiver envolvida (tipo central e tipo paracentral central), o escopo do comprometimento sensorial é mais extenso. (2) Diminuição da força muscular 70% ～ 75% dos pacientes têm diminuição da força muscular, quando as 5 raízes nervosas lombares estão envolvidas, a extensão dorsal do tornozelo e dedos dos pés é diminuída, quando a raiz nervosa sacral 1 está envolvida, o dedo do pé e a flexão plantar do pé são diminuídos. (3) As alterações dos reflexos são também um dos sinais típicos desta doença. O envolvimento das raízes nervosas lombares 4 pode causar distúrbio reflexo do joelho, que é ativo no estágio inicial e, em seguida, rapidamente se torna hiporreflexia, enquanto o dano às raízes nervosas lombares 5 não tem efeito sobre os reflexos. O reflexo do tendão de Aquiles é prejudicado no envolvimento da raiz nervosa sacral 1. As alterações dos reflexos são de maior importância para a localização dos nervos afectados. (1) Filme de raios X da coluna lombar O filme de raios X sozinho não pode reagir diretamente à existência de hérnia de disco, mas o filme de raios X pode às vezes ser visto no estreitamento do espaço intervertebral, hiperplasia da borda do corpo vertebral e outras alterações degenerativas, que é um tipo de dica indireta, alguns pacientes podem ter desvio da coluna vertebral, escoliose. Além disso, o filme de raios X pode descobrir se há tuberculose, tumores e outras doenças ósseas, o que tem um significado importante no diagnóstico diferencial. (2) O exame de TC pode mostrar claramente a localização, tamanho, forma, raiz nervosa, compressão do saco dural e deslocamento da hérnia de disco, e também pode mostrar a hipertrofia da placa vertebral e ligamento amarelo, hiperplasia e hipertrofia das pequenas articulações e estenose do canal vertebral e fossa lateral, que é de maior valor diagnóstico para esta doença e tem sido comumente usado. (3) Ressonância magnética (MRI) A ressonância magnética não tem dano radioativo e é de grande importância no diagnóstico de hérnia de disco lombar, que pode observar de forma abrangente se o disco lombar está doente ou não, e através das imagens sagitais em diferentes níveis e imagens transversais dos discos envolvidos, pode mostrar claramente a morfologia da protrusão do disco e sua relação com os tecidos circundantes, como os sacos durais e as raízes nervosas, etc., e também pode identificar a presença de outras lesões ocupando espaço no canal vertebral. Além disso, pode identificar a presença de outras lesões que ocupam espaço no canal vertebral. No entanto, não é tão bom quanto o exame de TC para mostrar se a hérnia de disco é calcificada ou não. (Os testes electrofisiológicos (eletromiografia, velocidade de condução nervosa e potenciais evocados) podem ajudar a determinar a extensão da lesão nervosa e a observar o efeito do tratamento. Os testes laboratoriais são utilizados principalmente para excluir algumas doenças e desempenham o papel de diagnóstico diferencial. Diagnóstico O diagnóstico de casos típicos, combinado com a história, o exame físico e o exame imagiológico, geralmente não é difícil, especialmente na atual tecnologia de TC e RMN, que é amplamente utilizada. Se houver apenas manifestações de TC e RM sem sintomas clínicos, a doença não deve ser diagnosticada. Tratamento não cirúrgico A maioria dos doentes pode ser aliviada ou curada através de tratamento não cirúrgico da hérnia discal lombar. O princípio do tratamento não é devolver o tecido discal degenerado e protruído à sua posição original, mas alterar a posição relativa do tecido discal e da raiz nervosa comprimida ou retrair parcialmente o tecido discal, reduzir a compressão sobre a raiz nervosa, afrouxar a adesão da raiz nervosa e eliminar a inflamação da raiz nervosa, de modo a aliviar os sintomas. O tratamento não cirúrgico é principalmente adequado para: (1) jovens, primeiro ataque ou curta duração da doença; (2) sintomas leves, os sintomas podem ser aliviados após o repouso; (3) nenhuma estenose espinhal óbvia no exame de imagem. (1) No primeiro ataque, o repouso no leito deve ser rigorosamente aplicado, enfatizando que não se deve sair da cama ou sentar-se para urinar e defecar. Após 3 semanas de repouso na cama, pode levantar-se e movimentar-se sob a proteção de uma braçadeira de cintura, e não se deve dobrar para segurar objectos durante 3 meses. Este método é simples e eficaz, mas mais difícil de cumprir. Após o alívio, o exercício dos músculos lombares deve ser reforçado para reduzir a probabilidade de recorrência. (2) Terapia de tração, o uso de tração pélvica, pode aumentar a largura do espaço intervertebral, reduzir a pressão interna do disco intervertebral, a parte herniada do disco intervertebral de volta para reduzir a irritação e compressão da raiz nervosa, precisa ser realizada sob a orientação de um médico profissional. (3) A fisioterapia, a massagem e a acupressão podem aliviar o espasmo muscular e reduzir a pressão dentro do disco intervertebral, mas note-se que a massagem violenta e a acupressão podem levar à exacerbação da condição, pelo que se deve ter cuidado. (4) Injeção epidural de corticosteroide: O corticosteroide é um agente anti-inflamatório de ação prolongada que pode reduzir a inflamação e a adesão à volta da raiz nervosa. A preparação de corticosteróides de ação prolongada + lidocaína a 2% é geralmente usada para injeção peridural, uma vez por semana, 3 vezes para um curso de tratamento, e outro curso de tratamento pode ser usado após 2-4 semanas. (5) O método de dissolução química do núcleo pulposo, utilizando colagenase ou papaína, injetado no disco intervertebral ou entre a dura-máter e o núcleo pulposo saliente, dissolve seletivamente o núcleo pulposo e o anel fibroso sem danificar a raiz nervosa, a fim de reduzir a pressão no disco intervertebral ou tornar o núcleo pulposo saliente mais pequeno, de modo a aliviar os sintomas. No entanto, este método apresenta o risco de reacções alérgicas. 2. nucleotomia percutânea / gaseificação a laser do núcleo pulposo Ao entrar no espaço intervertebral sob vigilância de raios X com instrumentos especiais, parte do núcleo pulposo é esmagada e aspirada ou gaseificada por laser para reduzir a pressão no disco intervertebral para aliviar os sintomas, o que é adequado para pacientes com abaulamento ou hérnia leve, mas não para pacientes com estenose safena lateral combinada ou aqueles com hérnia óbvia ou aqueles cujo núcleo pulposo já foi deslocado para o canal vertebral. 3, o tratamento cirúrgico (1) as indicações para a cirurgia ① história de mais de três meses, o tratamento conservador rigoroso é ineficaz ou o tratamento conservador é eficaz, mas muitas vezes recorrente e dor severa; ② o primeiro ataque, mas a dor é grave, especialmente nos membros inferiores, o paciente é difícil de se mover e dormir, em uma posição forçada; ③ combinado com as manifestações de compressão do nervo da cauda eqüina; ④ o surgimento de uma única paralisia da raiz nervosa, acompanhada de atrofia muscular, fraqueza muscular; ⑤ combinado com a estenose do canal vertebral. ⑤ Combinado com estenose do canal vertebral. (2) Método cirúrgico: Remoção parcial da placa vertebral e sincondrose através de incisão nas costas, ou discectomia através do espaço da placa intervertebral. Para hérnia de disco central, após laminectomia, é realizada discectomia extradural ou intradural. Em combinação com a instabilidade lombar e a estenose espinal lombar, a fusão espinal é necessária em simultâneo. Nos últimos anos, técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, como microdiscectomia, discectomia microendoscópica e discectomia foraminoscópica intervertebral percutânea, reduziram os danos cirúrgicos e obtiveram bons resultados. 7 . Prevenção A hérnia de disco lombar é causada pelo acúmulo de lesões com base em alterações degenerativas, e o acúmulo de lesões agravará a degeneração dos discos intervertebrais, portanto, o foco da prevenção é reduzir o acúmulo de lesões. Normalmente, deve ter-se uma boa postura sentada e a cama não deve ser demasiado macia quando se dorme. Os trabalhadores a longo prazo devem ter em atenção a altura das mesas e das cadeiras e alterar regularmente a sua postura. O trabalho profissional requer movimentos de flexão frequentes, deve alongar-se regularmente, actividades no peito e a utilização de um cinto largo. Deve reforçar o treino dos músculos lombares das costas, aumentar a estabilidade intrínseca da coluna vertebral, a utilização a longo prazo de almofadas para a cintura, especialmente a necessidade de prestar atenção ao exercício dos músculos lombares das costas, a fim de evitar o desuso da atrofia muscular provocada pelas consequências adversas. Se precisar de se curvar para ir buscar algo, é melhor usar a flexão da anca e a flexão do joelho para reduzir a pressão na parte de trás do disco intervertebral lombar.