(i) Seminoblastoma estádio I: A radioterapia (20-30 Gy) deve ser efectuada por rotina abaixo do diafragma, incluindo a área dos gânglios linfáticos para-aórticos, após a orquiectomia. Não é efectuada irradiação profilática do mediastino porque a taxa de recorrência nesta região é extremamente baixa. Um subconjunto de doentes pode optar por uma simples observação de seguimento pós-operatório sem radioterapia devido ao maior risco de complicações da radioterapia e ao pequeno número de lesões T1 e T2. A taxa de cura de ambos os métodos para doentes com seminoma em estádio I é de quase 100%. No entanto, 15-20% dos doentes sem radioterapia adjuvante recidivam, com um tempo médio de recidiva de 12 meses após a cirurgia, havendo também casos de recidiva 5 anos após a cirurgia. A recorrência pode ainda ser curada com quimioterapia. Estádio II: A radioterapia (35-40 Gy) na área subdiafragmática, incluindo os gânglios linfáticos para-aórticos e ilíacos paravasculares ipsilaterais, deve ser efectuada após a orquiectomia. Não é efectuada irradiação profilática do mediastino. Se o doente tiver um rim em ferradura, a radioterapia não está indicada e a quimioterapia é administrada de acordo com o TCG de bom prognóstico. Estadios IIC e III: Os doentes no estádio IIC com metástases linfonodais retroperitoneais gigantes são tratados com quimioterapia de acordo com o TCG de bom prognóstico (ver classificação dos factores de risco mais adiante). A quimioterapia é seguida de observação e seguimento, ressecção cirúrgica/biópsia ou radioterapia, dependendo da presença de tumor residual na imagiologia, respetivamente. Se se optar pela cirurgia, não é recomendada a dissecção dos gânglios linfáticos retroperitoneais, uma vez que é tecnicamente difícil em doentes com seminoma devido à fibrose extensa e pode levar a complicações graves. A terapêutica de resgate é efectuada se a TC sugerir progressão da lesão, e os doentes com seminomas em estádio III ou extragonadais (por exemplo, mediastínicos) são tratados com quimioterapia de acordo com a classificação prognóstica. Com exceção dos doentes com metástases viscerais que não os pulmões, que se encontram em risco intermédio, os doentes com estádio IIIC têm um bom prognóstico e cerca de 90% dos casos em fase tardia podem ser curados com regimes contendo cisplatina. Recidiva após radioterapia para os estadios I e IIA, IIB: O regime BEP de 3 ciclos ou EP de 4 ciclos pode ser administrado como quimioterapia para tumores de células não-seminomatosas com bom prognóstico. A taxa de cura é de cerca de 90 por cento. Os doentes com prognóstico intermédio (com metástases viscerais para além do pulmão) recebem 4 ciclos de BEP ou são incluídos em ensaios clínicos. Após a quimioterapia, se a lesão residual for superior a 75 px, deve ser considerada a possibilidade de cirurgia ou radioterapia ou de observação de seguimento. (ii) Tumores de células germinativas não-seminomatosos O tratamento baseado no estadiamento inclui observação, quimioterapia e dissecção de gânglios linfáticos retroperitoneais com preservação dos nervos (RPLND). Estádio I: Os doentes no estádio IA têm duas opções após a orquiectomia: observação ou RPLND. As taxas de cura são ambas superiores a 95%. Os doentes sob observação isolada têm de ser seguidos de perto para atingir uma taxa de cura tão elevada, e 20-30% dos que recorrem podem ser curados com quimioterapia. As metástases linfonodais são detectadas em cerca de 20% dos doentes com plasmocitoma não-seminomatoso em estádio I que são submetidos a RPLND. A maior complicação da desobstrução bilateral em pacientes submetidos a RPLND é a infertilidade devido a distúrbios ejaculatórios. A técnica de preservação dos nervos para sintomas precoces de cancro do pulmão da China Biotherapy www.chinaswzl.com杨教授特别指出 preserva a função ejaculatória em 90% dos casos. Se não forem encontradas metástases nos gânglios linfáticos eliminados, não é necessária quimioterapia adjuvante após a cirurgia. Se houver invasão dos gânglios linfáticos, a quimioterapia depende da extensão da invasão dos gânglios linfáticos e da adesão do doente a um acompanhamento a longo prazo. Existem três opções para os doentes com estádio IB: observação, quimioterapia e RPLND. Recomenda-se a RPLND e, se a RPLND não estiver disponível, são administrados 2 ciclos de quimioterapia com o regime BEP. A observação isolada não é recomendada se o doente for T2 e tiver invasão vascular. Os doentes no estádio IS com marcadores séricos persistentemente elevados que sugiram uma possível disseminação do tumor à distância devem ser tratados com quimioterapia de acordo com o prognóstico GCT. Estádio II: O tratamento de doentes no estádio IIA após orquiectomia baseia-se principalmente nos níveis de marcadores séricos. Se estiverem elevados, é administrada quimioterapia e, se forem negativos, é considerada a RPLND ou a quimioterapia. Os doentes RPLND com PN2 são tratados com 2 ciclos de quimioterapia BEP pós-operatória, enquanto os doentes PN1 são observados. Os doentes com lesões extensas devem ser tratados com quimioterapia antes de se considerar a RPLND e a quimioterapia pós-operatória. Estadio IIC e III: A quimioterapia é administrada de acordo com as diferentes classificações prognósticas dos doentes. Os doentes com RC após quimioterapia e os doentes com tumor residual podem ser submetidos a um acompanhamento de observação, ressecção cirúrgica ou quimioterapia de resgate, consoante a situação, respetivamente. Os estudos iniciais sobre a quimioterapia combinada para o TCG começaram na década de 1970 e o regime BVP de bleomicina (BLM), vincristina (VLB) e cisplatina (DDP) para o tratamento do TCG metastático resultou numa remissão completa (RC) em 70-80% dos doentes. No entanto, este regime está associado a efeitos adversos graves imediatos e a longo prazo, incluindo neurotoxicidade, mielossupressão, nefrotoxicidade, ototoxicidade, pneumotoxicidade associada à BLM e a possibilidade de leucemia e fenómeno de Raynaud devido ao VP16. Devido à elevada eficácia e à toxicidade grave da quimioterapia, a estratificação dos doentes e a administração de um tratamento adequado de acordo com diferentes características de prognóstico têm sido continuamente exploradas para evitar o tratamento excessivo ou insuficiente. Verificou-se que existe uma forte relação entre o estádio da doença e os marcadores séricos e o prognóstico, pelo que os doentes foram divididos em dois grupos com bom e mau prognóstico. O Dr. Yang, WWW.458SWZL.com, do Centro de Bioterapia do Hospital do Cancro de Guangzhou, apresentou os sintomas precoces do cancro gástrico e propôs recentemente a Classificação Internacional da Conferência sobre Tumores de Células Germinativas (International Germ Cell Tumour Cooperative Group, 1997), tendo acrescentado o agrupamento de prognóstico aos critérios de estadiamento do tumor de células germinativas AJCC. Esta classificação classifica os doentes em três categorias: bom prognóstico, prognóstico intermédio e mau prognóstico (ver quadro abaixo). E o regime BEP com pedunculopontina (VP16) em vez de VLB resultou numa redução significativa da incidência de neurotoxicidade. Classificação de risco Estado de risco Espermatogónia não-seminomatosa Espermatogónia Bom prognóstico Primário no testículo ou retroperitoneu e sem metástases viscerais para além dos pulmões e marcadores séricos ligeiramente elevados AFP<1.000 ng/ml HCG<5.000iu/L LDH<1,5< span="">vezes o limite superior do valor normal Primário em qualquer local e sem metástases viscerais para além dos pulmões e APF normal Qualquer grau de elevação de HCG Qualquer grau de elevação de LDH Período de 5 anos Qualquer grau de elevação da LDH PFS a 5 anos, 89%; OS a 5 anos, 92% PFS a 5 anos, 82%; OS a 5 anos, 86% Prognóstico intermédio Primário no testículo ou retroperitoneu e sem metástases viscerais para além dos pulmões e marcadores séricos moderadamente elevados AFP 1.000-10.000 ng/ml HCG 5.000-50.000 iu/L LDH 1,5-10 vezes o limite superior do valor normal Qualquer Primário em qualquer local e metástases viscerais que não os pulmões e APF normal Qualquer grau de elevação de HCG Qualquer grau de elevação de LDH PFS a 5 anos, 75%; OS a 5 anos, 80% PFS a 5 anos, 67%; OS a 5 anos, 71% Mau prognóstico Primário no mediastino ou metástases viscerais que não os pulmões ou marcadores séricos gravemente elevados AFP > 10.000ng/ml HCG > 50.000iu/L LDH > 10 vezes o limite superior do normal Sem prognóstico 10 vezes o limite superior do valor normal Nenhum subgrupo com mau prognóstico PFS a 5 anos, 41%; OS a 5 anos, 48% Os doentes que não atingem RC ou recidiva após quimioterapia de primeira linha com o regime BEP ou BVP podem ser considerados para recuperação com o regime VIP de VLB + isociclofosfamida (IFO) + DDP. Com uma carga tumoral baixa, podem ser obtidos bons resultados após a quimioterapia. O padrão de tratamento é de 4 ciclos de DDP + IFO + VLB ou paclitaxel. Os preditores de mau resultado com a quimioterapia de dose convencional incluem a incapacidade de atingir uma RC com a quimioterapia de primeira linha ou, se o doente necessitar de quimioterapia de terceira linha para salvamento, pode ser considerada a quimioterapia de dose elevada em combinação com o transplante autólogo de células estaminais hematopoiéticas ou ser inscrito num ensaio clínico.2 Os ciclos de carboplatina (CBP) + (VP16) de dose elevada com ou sem ciclofosfamida (CTX) ou IFO podem atingir 15-20% de persistência. Pode ser alcançada uma RC sustentada de 15-20%. O tumor testicular unilateral com marcadores elevados durante o tratamento de primeira linha pode ser considerado para quimioterapia de alta dose como tratamento de segunda linha. Os factores que predizem um mau resultado com regimes de alta dose contendo CBP incluem HCG sérica elevada, primário do mediastino e insensibilidade (resistência absoluta) à DDP; estes doentes podem ser considerados para ensaios clínicos ou ressecção cirúrgica de uma única lesão metastática. Os doentes que não atingem a RC com quimioterapia de dose elevada são incuráveis e devem receber cuidados paliativos.