Adenomas pituitários são tumores intracranianos comuns, e a sua incidência tem vindo a aumentar nos últimos anos, representando cerca de 15% dos tumores intracranianos [1, 2]. Embora os adenomas da hipófise sejam tumores benignos, o crescimento tumoral pode comprimir estruturas como a cruz óptica, seio cavernoso, e glândula pituitária normal, causando danos no campo visual, dor de cabeça, e hipopituitarismo; entretanto, os adenomas funcionais podem causar sintomas clínicos tais como amenorreia, lactação, infertilidade, hipogonadismo, acromegalia, e doença de Cushing devido à secreção hormonal excessiva, o que põe seriamente em perigo a qualidade de vida dos pacientes. Com o desenvolvimento da endocrinologia, patologia, radiologia, neuro-oftalmologia e microcirurgia. A investigação clínica e básica sobre o adenoma pituitário deu um grande salto, e o nível de diagnóstico e tratamento tornou-se cada vez mais elevado.
Ressecção cirúrgica do adenoma pituitário é o principal meio de tratamento do adenoma pituitário. A abordagem transsfenoidal foi adoptada pela primeira vez por Schoffer em 1907, mas foi gradualmente substituída pela abordagem transcraniana devido aos resultados cirúrgicos insatisfatórios devido ao atraso dos instrumentos cirúrgicos e do equipamento de iluminação profunda da época. Posteriormente, a abordagem transesfenoidal à cirurgia do adenoma pituitário ganhou nova vida e continuou a desenvolver-se. Actualmente, a ressecção microcirúrgica do adenoma pituitário através da abordagem do seio pterigóides tem sido amplamente adoptada pelos neurocirurgiões nacionais e estrangeiros. Está em contínuo desenvolvimento. Com mais experiência e desenvolvimento tecnológico, a abordagem transesfenoidal pode não só remover tumores na sela pterigóides, mas também remover com segurança grandes adenomas que se desenvolvem supraselaramente, mesmo enormes adenomas da hipófise. A abordagem transsfenoidal tornou-se gradualmente o método cirúrgico mais comum para o tratamento dos adenomas pituitários, e tem sido relatado na literatura que cerca de 96% dos pacientes podem ser removidos pela abordagem transsfenoidal.
A aplicação da neuroendoscopia no campo da neurocirurgia começou no início do século passado, inicialmente para o tratamento da hidrocefalia, que não foi amplamente aceite pelos neurocirurgiões durante muito tempo devido ao equipamento e à tecnologia. Desde então, com a melhoria contínua do equipamento e instrumentos endoscópicos e o aperfeiçoamento das capacidades cirúrgicas, a ressecção neuroendoscópica transsfenoidal da hipófise desenvolveu-se significativamente. Devido às características de iluminação óptica do endoscópio e ao ângulo endoscópico e efeito de olho de peixe, é fácil revelar a lesão a curta distância, o que aumenta o alcance revelador e pode identificar claramente os importantes pontos de referência anatómicos. Muitos estudos demonstraram que, em comparação com a ressecção pituitária transsfenoidal microscópica, a neuroendoscopia tem as vantagens de um tempo operatório mais curto, menos sangramento intra-operatório, menos complicações pós-operatórias, recuperação mais rápida dos pacientes, e maior taxa de alívio dos sintomas clínicos. Durante a última década, a cirurgia transsfenoidal microscópica, que já foi o procedimento principal para a cirurgia da hipófise, passou gradualmente para a cirurgia transsfenoidal intranasal endoscópica.
As vantagens da cirurgia endoscópica em comparação com a cirurgia microscópica são as seguintes: ①Small trauma, os instrumentos cirúrgicos neuroendoscópicos utilizam directamente o canal natural da cavidade nasal para alcançar a área de operação, não é necessário dilatador para expandir a cavidade nasal, os danos no septo nasal e na sua mucosa são leves, e os danos na estrutura normal da cavidade nasal são leves, o que reduz eficazmente a possibilidade de complicações na cavidade nasal e nos seios nasais. Após a operação, a cavidade nasal não é preenchida com gaze, mas apenas o defeito da parede ventral do seio pterigóides é preenchido, o que não afecta a ventilação nasal, e a dor pós-operatória é pequena e a recuperação é rápida. O neuroendoscópio proporciona uma iluminação mais próxima, mais ampla e melhor para o operador, resolve o problema da área cega em cirurgia microscópica, e permite a visão total do seio pterigóides sob visão endoscópica directa, identifica claramente sinais importantes como o inchaço da artéria carótida interna e o inchaço do nervo óptico, e reduz acidentes graves como hemorragia da artéria carótida interna e lesão do nervo óptico. Expande o âmbito da microcirurgia através da abordagem nasopalatina e é especialmente adequada para expandir a cirurgia da área da sela através da abordagem nasopalatina. O estudo anatómico prova que o endoscópio nasal é superior ao microscópio cirúrgico ao expor o campo operatório e supera a desvantagem de não ser capaz de observar a parede lateral do seio borboleta sob o microscópio. A “visão múltipla” flexível e o “efeito olho de peixe” do neuroendoscópio permite ao operador observar as estruturas intra-saddle com um amplo campo de visão a uma distância mais próxima, preservando ao máximo a função pituitária e evitando danos. O neuroendoscópio pode entrar na sela para observar o tumor na cavidade profunda e na parede lateral, e mesmo observar o tumor no paraesternal e no suprasaddle, o que aumenta a taxa de ressecção total. Desvantagens: ①The neuroendoscópio fornece imagens bidimensionais, sem a profundidade e hierarquia das imagens tridimensionais sob o microscópio, mais o confinamento relativamente estreito do espaço, o que afecta a operação fina da mão. ②When abrindo a hemorragia da base da sela, o endoscópio é mais problemático para parar a hemorragia porque é uma operação com uma mão, e a lente é facilmente coberta por sangue, e outras desvantagens. Na cirurgia neuroendoscópica, o operador necessita frequentemente de segurar o espelho com uma mão e operar com a outra mão, porque o septo nasal é preservado, o espaço cirúrgico é pequeno, e o operador deve ter experiência em cirurgia endoscópica dos seios nasais e formação endoscópica rigorosa, o que requer elevadas competências do operador e do assistente, e a gestão intra-operatória de acidentes também é limitada em certa medida.
>br />Muitos estudos concluíram que a endoscopia pode melhorar a taxa de ressecção total do tumor e a remissão hormonal através de diferentes ângulos, a observação completa dos tumores ressecados, a observação mais clara da divisão entre tumor e tecido pituitário residual, e a observação endoscópica do espaço morto do campo visual microscópico invisível através de diferentes ângulos [5-7].Tabaee [8] realizou uma meta-análise dos dados de 800 pacientes submetidos a cirurgia endoscópica de adenoma pituitário. Os resultados desta análise mostraram que a cirurgia endoscópica teve taxas mais elevadas de ressecção completa, taxas mais elevadas de recuperação da função endócrina e de recuperação da visão. Contudo, Brian et al [9] analisaram retrospectivamente 3.586 casos de adenoma pituitário e compararam os resultados clínicos da microcirurgia transnasal de borboleta e da cirurgia endoscópica transnasal de borboleta e não encontraram diferenças significativas na extensão da ressecção da lesão tumoral e nos níveis de recuperação hormonal pós-operatória, mas a cirurgia neuroendoscópica foi mais vantajosa do que a microcirurgia em termos de complicações pós-operatórias, tempo operatório e estadia hospitalar pós-operatória. A Meta-análise de M.Y. Bao [3] incluiu os resultados de estudos de vários países e regiões para avaliar exaustivamente a eficácia e segurança da cirurgia endoscópica versus a cirurgia microscópica de ressecção tumoral da hipófise. Acreditamos que existem várias razões para estes diferentes resultados analíticos. Embora a cirurgia endoscópica transnasal tenha teoricamente muitas vantagens sobre a cirurgia microscópica, a cirurgia microscópica foi desenvolvida durante muitos anos, é bastante madura tecnicamente, tem um grande número de casos, e atingiu uma taxa elevada de ressecção total, enquanto que a cirurgia endoscópica é relativamente nova, tem diferentes níveis de proficiência técnica entre diferentes operadores, e tem menos casos para atingir um número estatisticamente significativo de casos. Quer se trate de cirurgia transnasal transnasal endoscópica ou microscópica, a taxa de ressecção tumoral está altamente relacionada com a habilidade e experiência do operador e a perfeição dos instrumentos, e um cirurgião experiente pode receber melhores resultados, independentemente do procedimento utilizado, pelo que não parece muito convincente se apenas a informação dos diferentes operadores for utilizada para comparação. Embora as duas técnicas não apresentem diferenças significativas nas taxas de ressecção, a endoscopia é mais vantajosa em procedimentos mais complexos, onde a utilização de endoscópios angulados e a sua vasta gama de movimentos asseguram a ressecção de tumores anteriormente inacessíveis pela abordagem transesfenoidal convencional. em 2000, Jarrahy [10] encontrou resíduos tumorais após ressecção microscópica em mais de 40% dos casos por endoscopia. Na prática clínica, alguns cirurgiões irão utilizar a endoscopia para avaliar a ressecção tumoral após ressecção microscópica de tumores em pacientes com tumores pituitários gigantes ou complexos, especialmente quando a ressecção tumoral é difícil, de modo a garantir a ressecção total do tumor. Especialmente em pacientes com tumor residual ou recidiva após cirurgia transesfenoidal microscópica, a vantagem da “visão múltipla” da neuroendoscopia é mais óbvia, o que pode melhorar significativamente a taxa de ressecção tumoral [11]. As taxas de recidiva pós-operatória variam muito. Embora alguns estudos tenham demonstrado que a neuroendoscopia pode reduzir significativamente a taxa de recorrência de pacientes após a cirurgia, a aplicação clínica da neuroendoscopia é relativamente curta, e a taxa de recorrência após a cirurgia é afectada por factores tais como a natureza da patologia tumoral, o tamanho e a invasão, o período de tempo após a cirurgia, e a técnica do operador. Uma grande amostra de estudos de caso sobre taxas de recidiva em diferentes períodos de tempo após a neuroendoscopia não foi relatada, portanto, é necessária mais confirmação sobre se a aplicação da neuroendoscopia pode reduzir as taxas de recidiva pós-operatória [12].
Em termos de tempo de permanência do paciente pós-operatório e tempo operatório, a neuroendoscopia mostrou vantagens significativas e pode reduzir significativamente o tempo de permanência do paciente e o tempo operatório [13, 14]. O tempo médio de permanência dos pacientes após a neuroendoscopia é de 3-4 d, o que é significativamente inferior ao da microscopia (5-8 d). O tempo de permanência no grupo endoscópico foi significativamente mais curto do que no grupo microscópico devido a menos lesões, melhor ventilação nasal pós-operatória, melhor conforto do paciente, e recuperação pós-operatória mais rápida. O tempo de cirurgia varia entre os relatórios, e alguma literatura relata que o tempo de operação do grupo endoscópico é significativamente mais longo do que o do grupo microscópico não indica que a cirurgia endoscópica seja demorada, o que está relacionado com a proficiência cirúrgica do cirurgião. Em comparação com a microscopia, a curva de aprendizagem da neuroendoscopia é muito íngreme e é necessário um treino rigoroso antes de se conseguir a proficiência nas técnicas neuroendoscópicas.
Perda de fluido cerebroespinhal é uma complicação pós-operatória comum, com taxas de incidência de 5%-7% e 6,34%-8% para ressecções neuroendoscópicas e microscópicas, respectivamente [1, 3-4]. A incidência de fuga de líquido cefalorraquidiano pós-operatório é menor com a neuroendoscopia do que com a microscopia porque a neuroendoscopia permite a observação clara do tecido doente e das suas estruturas circundantes, e o espaço morto no campo de visão que não é visível ao microscópio é observado através de diferentes ângulos de endoscopia. A incidência de fuga nasal do líquido cefalorraquidiano após a cirurgia (3,9%). O estudo mostrou que a utilização da neuroendoscopia permite ao operador visualizar a relação entre o tumor e o tecido normal e reduz significativamente a incidência de uropigias pós-operatórias. Não houve diferença significativa na incidência de infecção entre os dois procedimentos. Também podem ocorrer complicações raras tais como lesão hipotalâmica e paralisia cerebral do nervo, e a sua incidência está significativamente relacionada com a operação do operador, e a aplicação da neuroendoscopia pode reduzir a ocorrência de complicações pós-operatórias até certo ponto.
Complicações vasculares intra-operatórias, principalmente hemorragia causada por lesão vascular intra-operatória, são complicações raras, causadas principalmente pela operação cirúrgica, e o impacto desta complicação será fatal para o paciente uma vez que ocorra. Devido à falta de profundidade visual tridimensional, a neuroendoscopia é propensa a dilatação forçada das estruturas de saliência e seio cavernoso durante a operação, levando a lesão vascular.Ammirati [16] et al [1] relataram uma taxa de complicação vascular intra-operatória de 1,58%, muito superior à da microscopia (0,50%). Portanto, ao utilizar a neuroendoscopia, deve prestar-se atenção à protecção do seio cavernoso e das estruturas paracavernas, e os dados de imagem pré-operatórios devem ser cuidadosamente revistos para analisar a relação entre o tumor e o seio cavernoso e o segmento do seio cavernoso da artéria carótida interna.
A tecnologia 3D da neuroendoscopia 3D pode fornecer ao operador imagens estereoscópicas claras durante a cirurgia transnasal borboleta, de modo a que os movimentos da mão do operador durante a cirurgia endoscópica possam ser mais coordenados e finos no campo de visão estreito e profundo do seio pterigóideo. Acredita-se que a neuroendoscopia 3D será em breve aplicada à ressecção do adenoma adenoma pterigóideo de abordagem de um único seio pterigóideo, proporcionando um tratamento cirúrgico mais minimamente invasivo para os pacientes.
Tendo em conta a controversa questão de saber se a cirurgia neuroendoscópica pode substituir a microcirurgia como o novo padrão de cuidados para tumores pituitários, os autores acreditam que a neuroendoscopia não pode substituir completamente a microcirurgia como o novo padrão de cuidados para tumores pituitários neste momento;
porque a promoção de novas tecnologias deve ser orientada pela medicina baseada em provas e deve ser apoiada por provas suficientes e fortes. Os autores acreditam que a neuroendoscopia não pode substituir a microcirurgia como o novo padrão de cuidados para os tumores da hipófise. Durante o tratamento clínico, as técnicas neuroendoscópicas e a microcirurgia devem ser utilizadas em conjunto para avaliar completamente o estado do paciente e as suas indicações cirúrgicas antes da cirurgia, e para seleccionar a abordagem cirúrgica adequada de acordo com a experiência e a proficiência do operador na aplicação de diferentes técnicas.
Pontos: 1. O espaço cirúrgico da abordagem neuroendoscópica da nasopalatina é estreito, o que exige que o cirurgião seja competente em cavidade nasal, área de sela e parsaddle, anatomia da base do crânio e operação endoscópica.
2.The o julgamento correcto da posição da base da sela é a chave para o sucesso ou fracasso da operação, e a operação deve ser mantida na linha média para evitar danificar a parede lateral do seio pterigóides para evitar danificar o nervo óptico e a artéria carótida interna e outras estruturas importantes. A lente de 30° é principalmente utilizada para a observação de hemorragia da cavidade tumoral, estruturas supra e para-anteriores e remoção de tumores residuais e macroadenomas. A aplicação de endoscópio multi-ângulo pode encontrar o tumor residual e conseguir a ressecção total do tumor.
4. O tumor mais próximo da base da sela deve ser removido primeiro, depois o tumor perto da parede do seio cavernoso em ambos os lados, depois o tumor acima da parte posterior da sela, e finalmente o tumor acima da parte anterior da sela para evitar a descida prematura do diafragma da sela.
5.After ressecção do tumor, se ocorrer a ruptura do diafragma da sela e ocorrer fuga de líquido cefalorraquidiano, este precisa de ser reparado a tempo, uma vez que haja fuga óbvia de líquido cefalorraquidiano e grande defeito na base da sela durante a operação, deve ser realizada uma reconstrução eficaz da base da sela.
6. Preste atenção para manter o campo operatório livre e utilize o dispositivo de lavagem para uma lavagem atempada.
>>br /> Pontos cegos: 1. A hemorragia da cavidade cirúrgica é um factor importante que afecta a abordagem transsfenoidal endoscópica para remover o adenoma pituitário. Devem ser tomados cuidados intra-operatórios para proteger a mucosa e não para cauterizar excessivamente a mucosa. No grupo primário, verificou-se que a maior parte do tempo da abordagem cirúrgica (até cerca de 2/3) foi gasto na hemostasia da mucosa turbinada e na procura da abertura do seio pterigóides.
2.To observar se existe algum seio intercaverno anormal na dura duração da base da sela, se houver uma incisão dural, tentar evitá-la, se não puder ser evitada, prestar atenção à compressão para parar a hemorragia.
3.The o efeito pós-operatório da ressecção neuroendoscópica da hipófise está intimamente relacionado com a habilidade, experiência e instrumentos cirúrgicos do operador. Não deve ser utilizado com relutância simplesmente por causa da utilização do endoscópio. Antes de dominar habilmente a técnica neuroendoscópica, deve passar por um treino rigoroso e ser combinado com o microscópio primeiro se necessário, e lentamente exagerar.
4.Tumor a taxa de ressecção está intimamente relacionada com a experiência do operador. Não é que utilizar endoscópio seja mais limpo do que a ressecção microscópica, porque o campo de visão endoscópico é amplo e o alcance da exposição microscópica é grande.
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5. A ressecção endoscópica da hipófise é fácil de ser complicada por distúrbio olfactivo após a cirurgia, que é causado por complicações pós-operatórias da sinusite.