A cirurgia do cancro da mama sofreu alterações significativas desde o uso generalizado da mastectomia radical Halsted no início do século XX, devido a uma série de ensaios clínicos de referência nos EUA e na Europa nos últimos 50 anos, e à diversificação de tratamentos adjuvantes que tornaram a cirurgia do cancro da mama menos radical, estabelecendo assim um padrão mundial de cuidados na cirurgia da mama que tem Segue-se uma panorâmica destes ensaios clínicos marcantes, que conduziram a uma melhoria significativa na qualidade de vida dos pacientes. NSABP-B04: Antes de 1890, não havia boas opções de tratamento para o cancro da mama. A proposta de William Stewart Halsted para a cirurgia radical do cancro da mama (remoção da mama e da sua pele, músculos do peito, e gânglios linfáticos axilares) deu início a uma nova era no tratamento do cancro da mama avançado com intervenções cirúrgicas que conseguiram um controlo local mas ainda insatisfatório de sobrevivência a longo prazo. Só nos anos 60 é que o Programa Americano de Cirurgia Adjuvante do Cancro da Mama e do Intestino (NSABP) se interrogou se o cancro da mama era transmitido de forma sistemática, em vez de focalizada, e assim, em 1971 nasceu o ensaio NSABP-B04, com o ensaio 1 incluindo 1079 pacientes com cancro da mama com acenos de cabeça linfáticos axilares clínicos de 1971-1974, que foram aleatorizados em três grupos: cirurgia radical do cancro da mama, cirurgia simples da mama excisão + radioterapia pós-operatória, e mastectomia apenas. O ensaio 2 incluiu 586 pacientes com cancro da mama com gânglio linfático axilar positivo que foram submetidos a mastectomia sozinhos + radioterapia pós-operatória e comparou-os a pacientes com cancro da mama com gânglio linfático axilar positivo que foram submetidos a mastectomia radical. Os resultados do ensaio não mostraram diferença estatística na sobrevivência livre de doença (DFS), sobrevivência livre de metástases à distância (DDFS), sobrevivência global (OS) entre todos os subgrupos a 3, 5 e 10 anos, após 25 anos de seguimento. Os resultados do ensaio 2002B-04 também não mostraram qualquer diferença estatística nos resultados a longo prazo entre os subgrupos dos ensaios acima referidos, concluindo assim que a cirurgia radical do cancro da mama em doentes com gânglios linfáticos axilares negativos é desnecessária, tal como a radioterapia após mastectomia por si só, deslocando assim o conceito de tratamento para a teoria de que a abordagem cirúrgica não precisa de ser tão radical e diversificando o tratamento. NSABP-B06: Um novo estreitamento da abordagem cirúrgica para explorar a viabilidade da cirurgia de conservação da mama (BCS) para pacientes com cancro da mama em fase inicial, nasceu o ensaio NSABP-B06. 2.163 pacientes com tumores ≤100 px cancro da mama foram inscritos entre 1976 e 1984 e aleatorizados para a mastectomia + dissecção de gânglios linfáticos + radioterapia pós-operatória/ sem radioterapia versus grupos de mastectomia radical modificada. No entanto, houve uma diferença estatisticamente significativa na recorrência de tumores ipsilateral (IBTR) entre os grupos de lumpectomia e lumpectomia + radioterapia (39,2% vs 14,3% P < 0,001), e uma diferença estatisticamente significativa na IBTR mais elevada no grupo sem radioterapia aos 5 anos de pós-operatório (75% vs 40%). Este ensaio diz-nos que a BCS é uma opção cirúrgica segura para o cancro da mama em fase inicial e salienta a importância da radioterapia pós-operatória na redução do risco de recidiva focal, estabelecendo a cirurgia de conservação da mama + radioterapia como uma modalidade de tratamento preferencial para pacientes com cancro da mama em fase operável I, II e fase I. ESTUDO MILÃO I: O estudo Milão 1 apoia ainda mais o estatuto do BCS como tratamento para o cancro da mama com pequenas massas. NSABP-B17: Foi demonstrado o valor da BCS para o tratamento do carcinoma invasivo precoce, mas a BCS também pode ser utilizada no tratamento do carcinoma não invasivo?Em 1988, a NSABP realizou o ensaio B-17 para investigar a viabilidade da BCS para o carcinoma ductal in situ (DCIS), inscrevendo 818 pacientes aleatorizados para mastectomia e mastectomia + radioterapia e mostrando que a BCS não invasivo e invasivo IBTR foram significativamente reduzidos em ambos os grupos com radioterapia, assim este ensaio confirma que o BCS é também uma opção de tratamento eficaz para o cancro não invasivo. EORTC 10853: Após um estudo semelhante ao B-17 realizado pela Organização Europeia de Investigação e Tratamento do Cancro (EORTC) em 1986-1996 com 15 anos de seguimento, os resultados do estudo mostraram uma redução da recorrência local do cancro da mama invasivo e não invasivo (DCIS) no grupo de radioterapia pós-BCS, sem diferenças estatísticas encontradas na sobrevivência específica do SO e do cancro da mama, e os mesmos resultados foram obtidos para Os mesmos resultados foram obtidos após a estratificação dos factores de risco. ECOG E5194: Pode o cancro da mama incluindo a excisão local (LE) sem radioterapia ser utilizado para DCIS de grau baixo/intermediário? O Eastern Collaborative Oncology Group (ECOG) incluiu 671 pacientes entre 1997-2002 para estudar a recorrência de DCIS no lado afectado após LE sem radioterapia. Os resultados do estudo mostraram que a taxa IBTR após 5 anos de LE estava dentro dos limites aceitáveis para DCIS de baixo risco, enquanto LE por si só não era viável para pacientes com DCIS de alto grau, pelo que foram propostos testes genéticos para DCIS a fim de orientar a abordagem cirúrgica. Biópsia dos gânglios linfáticos sentinela: Com base no estudo NSABP-B04, a ressecção dos gânglios linfáticos axilares benignos não proporcionou benefícios clínicos, mas aumentou a incidência de eventos adversos (linfedema, dor, etc.), pelo que o estudo clínico de Giuliano de 1994 de 114 pacientes propôs a biópsia dos gânglios linfáticos sentinela (SLND) em pacientes com cancro da mama em fase inicial como método de estadiamento para os gânglios linfáticos axilares negativos. Isto tem atraído muita atenção. ACOSOG Z0010: O American College of Surgeons (ACOSOG) estudou a relação entre o estado dos gânglios linfáticos sentinela e as micrometástases da medula óssea em 1999-2003, sugerindo que a SLND era viável para o cancro da mama em fase inicial, estabelecendo o precedente para a utilização clínica da técnica SLND. NSABP B-32: SLND pode substituir a dissecção dos gânglios linfáticos axilares (ALND). Para investigar se SLND tem o mesmo benefício de sobrevivência que ALND, B-32 estudou SLND + ALND e ALND após SLND (+) de 1999-2004. Esta abordagem é viável. ACOSOG Z0011: Com base em que os gânglios linfáticos axilares podem não requerer ALND quando existem <3 metástases dos gânglios linfáticos anteriores, em 1999, ACOSOG realizou o estudo Z0011, que incluiu pacientes com gânglios linfáticos axilares clínicos (-) nas fases T1 e T2 mas <3 metástases dos gânglios linfáticos anteriores, e comparou as diferenças em OS, DFS, e recorrência local/regional entre SLND e ALND. Os resultados não mostraram qualquer diferença estatística entre os dois grupos e, por conseguinte, ALND pode não ser necessário para alguns pacientes com metástases linfonodais sentinela limitadas. IBCSG 23-01: Para investigar se SLND é superior a ALND em termos de DFS, OS, e taxas de recorrência para pacientes com micro-metástases (≤2 mm) em gânglios linfáticos sentinela axilar e tumores primários ≤125 px, the International Breast Cancer Study Group (IBCSG) O International Breast Cancer Study Group (IBCSG) incluiu 934 pacientes entre 2001 e 2010 e não encontrou qualquer diferença estatística, notando que a LND poderia ser evitada em pacientes com pequenos tumores primários ou metástases mínimas nos gânglios linfáticos anteriores. ACOSOG Z1071: Para investigar se a LND poderia ser realizada em vez da LND em pacientes após a paragem com quimioterapia neoadjuvante, ACOSOG incluiu pacientes com T0-T4, N1-N2, M0 O estudo descobriu que a biologia tumoral influenciou as taxas de conservação da mama e PCR em pacientes tratados com quimioterapia neoadjuvante, e que as pacientes com TNBC e HER2 eram mais susceptíveis de serem submetidas a uma cirurgia menos invasiva após a quimioterapia neoadjuvante.