A hérnia discal lombar refere-se a uma condição em que o disco intervertebral lombar se rompe e o tecido do núcleo pulposo se projecta, irritando ou comprimindo as raízes nervosas e produzindo dor na parte inferior das costas e pernas. A patogénese da hérnia discal lombar é a protrusão do tecido do núcleo pulposus para o canal espinal após a ruptura do anel do disco intervertebral lombar, causando irritação ou compressão das raízes nervosas adjacentes, resultando em dor que irradia para os membros inferiores, ou dormência e fraqueza dos membros inferiores. Diferentes segmentos do disco hérnia afectarão diferentes raízes nervosas e a área de radiação da dor será, portanto, diferente. Por exemplo, a dor de uma hérnia de disco em L4-5 irradia ao longo das nádegas e da coxa lateral posterior em direcção à panturrilha lateral e ao dorso do pé. A maioria das pessoas com hérnia de disco lombar começa com dores nas costas, mas os sintomas logo se concentram nas pernas, por isso é a dor na perna que é a principal manifestação da hérnia de disco lombar. Muitas pessoas assumirão que a hérnia de disco lombar deve ser uma dor nas costas, ou que dor nas costas significa hérnia de disco lombar. De facto, as estatísticas mostram que 60-80% das pessoas sentirão dores lombares baixas pelo menos uma vez na sua vida. Há muitas causas de dor lombar e a grande maioria não é causada por uma hérnia de disco. A dor é uma resposta inflamatória das raízes nervosas e, embora por vezes muito intensa, encontra-se num estado relativamente suave de danos patológicos. Se a hérnia de disco continuar a comprimir as raízes nervosas, isto pode levar a disfunção das raízes nervosas, altura em que a dor pode ser reduzida, mas haverá dormência, lentidão e mesmo fraqueza nos membros inferiores. Nesta altura, os sintomas subjectivos da dor do paciente são reduzidos e alguns pacientes pensam que a sua condição melhorou, não percebendo que a dormência e fraqueza nos membros são sinais de danos nos nervos e um sinal de progressão da doença. Se uma grande hérnia de disco ocupar o canal espinal e comprimir o nervo cauda equina, isto pode levar a dormência na região perineal, micção eficaz e incontinência fecal, e fraqueza nos membros inferiores. Esta é a forma mais grave de hérnia de disco lombar e requer frequentemente um tratamento de emergência. A RM é a modalidade de imagem mais sensível para o diagnóstico da hérnia discal lombar, uma vez que não só detecta a hérnia discal, mas também pode visualizar o tecido nervoso e, portanto, determinar o grau de compressão do disco no tecido nervoso. A TC pode visualizar o disco, mas é menos eficaz do que a RM, uma vez que não mostra também o tecido nervoso. Actualmente, o nível de vida tem melhorado e as pessoas estão cada vez mais preocupadas com a sua saúde. Quando ocorrem dores nas costas, muitas pessoas optam por ir ao hospital para uma RM ou TAC, e o formulário do relatório contém frequentemente palavras como “disco saliente”, “hérnia discal”, ou mesmo “hérnia discal”. compressão”, “saco dural” ou “raiz nervosa”. A maioria dos doentes está nervosa com isto, mas não há necessidade de o estar. A terminologia médica utiliza os termos “saliente”, “hérnia”, “prolapsada” e “livre” para descrever o grau de hérnia de disco, mas estes são apenas termos de imagem. No entanto, estes são apenas alterações de imagem. O grau de hérnia de imagem muitas vezes não corresponde aos sintomas do paciente. Por exemplo, muitas pessoas normais sem qualquer dor nas costas ou nas pernas terão uma hérnia discal na sua RM da coluna lombar; muitas pessoas com uma hérnia discal muito pronunciada não terão manifestações clínicas; inversamente, algumas pessoas com uma hérnia discal insignificante terão uma dor muito grave nas pernas. Por exemplo, num estudo com 98 pessoas sem dores nas costas ou nas pernas que fizeram uma RM lombar, apenas 36% tinham discos normais; 52% tinham pelo menos um disco saliente, 27% tinham uma hérnia discal e 1% tinham um disco prolapsado. Foi também sugerido que apenas 4-6% das hérnias causam sintomas durante a vida de uma pessoa. Portanto, o termo de imagem “hérnia de disco lombar” é apenas um fenómeno, e existe uma diferença entre a doença “hérnia lombar”, embora esteja apenas a uma palavra de distância. Apenas quando a hérnia é combinada com dor radiante, dormência ou fraqueza nos membros inferiores pode ser chamada de “hérnia de disco lombar” e ser considerada um estado de doença. A maioria dos pacientes com hérnia de disco lombar pode ser melhorada através de um tratamento conservador. A prevalência vitalícia da hérnia discal lombar que requer intervenção cirúrgica varia de 1% a 3%, com 80-90% dos doentes a experimentarem uma resolução gradual dos sintomas nos primeiros 3 meses e a não necessitarem de intervenção cirúrgica. Em geral, a maioria das hérnias discais lombares, especialmente os fragmentos de disco que não são encapsulados pelo anel fibroso, podem ser reabsorvidos e reduzidos em tamanho. Os mecanismos possíveis incluem perda de água, retracção de massas inflamatórias, e uma resposta inflamatória mediando a remoção de material discal por macrófagos. Assim, o chamado tratamento conservador é simplesmente um tratamento de apoio sintomático, tanto fisioterapia como medicação, durante o processo de retracção do disco por si só. No passado, os manuais escolares recomendavam repouso absoluto durante 3 meses para pacientes com hérnia discal lombar. No entanto, a moderna investigação médica baseada em provas demonstrou que o repouso prolongado no leito não promove mais do que curtos períodos de repouso sintomático e pode levar à atrofia dos músculos da coluna lombar, o que por sua vez é prejudicial para a estabilidade da coluna lombar. Recomenda-se, portanto, que os pacientes fiquem acamados durante não mais do que 2-3 dias. Depois disso, a vida diária pode ser realizada caso a caso, simplesmente aumentando a quantidade de tempo passado na cama durante o dia, conforme apropriado. Contudo, devem ser evitadas actividades que aumentem a pressão sobre o disco, tais como carregar e dobrar o peso. Escolher um colchão confortável que não seja demasiado duro ou demasiado mole (ver “A cama certa para pessoas com dores lombares baixas”). O alongamento da coluna lombar pode ser feito para reduzir os espasmos musculares e a rigidez causada pela dor e a redução do movimento lombar. Actividades para aumentar a força dos músculos na região lombar também podem ser feitas para aumentar a estabilidade da coluna lombar (ver “Que exercícios podem ser feitos para pessoas com dores lombares”). Ultra-sons, estimulação eléctrica e massagem podem reduzir os sintomas de dores lombares. A tracção, que teoricamente alivia a irritação da raiz nervosa reduzindo a pressão nos discos e aumentando a área do foramina intervertebral, não é fiável na prática. Tui na ortopedia é frequentemente anunciada como sendo capaz de repor um disco hérnia. Contudo, a realidade é que quando uma pessoa está de pé, a pressão interna do disco pode atingir 100kg, enquanto que a pressão no canal espinhal está próxima de 0. Por conseguinte, é impossível que um disco que se tenha projectado no canal espinhal regresse ao espaço intervertebral de qualquer forma. Por esta razão, a utilização de massagem ortopédica como tratamento para a hérnia de disco lombar é bastante controversa. Os casos de exacerbação aguda após tratamento ortopédico são frequentemente vistos na prática clínica. Os anti-inflamatórios não esteróides, como o Fotarine e o Fenbutrazol, são eficazes para reduzir a dor e encurtar o curso da doença, reduzindo a resposta inflamatória das raízes nervosas. Os AINE devem ser contra-indicados em doentes com histórico de úlceras pépticas ou hemorragias gastrointestinais superiores, e embora os inibidores de COX-2 (por exemplo celecoxib) tenham uma baixa resposta de irritação gastrointestinal, também devem ser utilizados com precaução. Os doentes com dores fortes podem também ser prescritos medicamentos, tais como analgésicos centrais, desidratação e hormonas durante um curto período de tempo, sob supervisão médica. Os doentes que não respondem bem à medicação oral também podem ser tratados com métodos intervencionistas, tais como o fecho intradural ou o fecho da raiz do nervo (esta operação é realizada principalmente por médicos da dor). Muitos pacientes optam pela “nucleólise” porque não respondem bem à medicação e estão relutantes em submeter-se à cirurgia. A “nucleólise” é a injecção de uma enzima colagenase no disco, que reduz quimicamente a pressão dentro do disco, provocando assim a retracção da hérnia discal. No entanto, os danos químicos na raiz nervosa devido à extravasação da colagenase são frequentemente encontrados na prática clínica. Este químico continuará a actuar dentro do espaço intervertebral e pode levar ao estreitamento do espaço intervertebral secundário à estenose foraminal. Os casos de infecção do espaço intervertebral como resultado de manipulação são também muito comuns. Como resultado, os Estados Unidos, o país onde a tecnologia foi inventada, proibiram o medicamento através da FDA em 1999 e o tratamento desapareceu sucessivamente dos Estados Unidos e dos países desenvolvidos. Quando todos estes tratamentos conservadores não conseguem aliviar a dor do paciente, ou quando ocorrem manifestações de danos cauda equina, é necessário considerar um tratamento cirúrgico. Ver “Quando escolher a cirurgia” e “Falar de cirurgia para espondilose lombar cervical”.