Diagnóstico de lesão do plexo braquial
O diagnóstico clínico de um nervo do plexo braquial requer um exame minucioso de cada articulação, nervo e músculo do membro afectado para se chegar a um diagnóstico correcto, seguido da análise clínica global descrita abaixo. Mais uma vez, os princípios do diagnóstico de lesão nervosa são rigorosamente seguidos!
1. a presença de uma lesão do plexo braquial A presença de uma lesão do plexo braquial deve ser considerada se uma das seguintes condições estiver presente.
1, o membro superior dos cinco nervos principais (axilar, musculocutâneo, mediano, radial, nervo ulnar), existem dois grupos quaisquer de lesão articular (não o mesmo plano de lesão cortante)
2. qualquer um dos três nervos principais da mão (mediano, radial e ulnar) combinado com disfunção da articulação do ombro ou cotovelo (movimento passivo normal)
3. qualquer dos três nervos principais da mão (nervos mediano, radial e ulnar) combinado com uma lesão do nervo cutâneo do antebraço medial (lesão não cortante).
2. determinar o local da lesão do plexo braquial
1. objectivo: facilitar a escolha da incisão cirúrgica e da abordagem.
2. método: Exame clínico da função do clavicularis peitoral maior representando as raízes nervosas C5 e C6, o esternocostalis representando as raízes nervosas C8 e T1, e o latissimus dorsi representando as raízes nervosas C7.
Quando a divisão clavicular do plexo braquial maior é normal (exame: 45 graus de flexão para a frente na articulação do ombro e inversão da resistência do braço superior), o nervo torácico anterior lateral que emana do início do feixe lateral do plexo braquial está a funcionar bem e o local da lesão do plexo braquial deve estar abaixo do feixe lateral (isto é, abaixo da clavícula). Atrofia da porção clavicular do músculo peitoral maior é sugestiva de um tronco superior ou lesão radicular C5, C6.
Quando a porção da costela torácica do plexo braquial maior está normalmente presente (exame: cabina externa na articulação do ombro e inversão da resistência do braço superior), o nervo torácico anterior medial que emana da origem do feixe medial do plexo braquial está a funcionar bem e o local da lesão do plexo braquial deve estar abaixo do feixe medial (ou seja, clavícula inferior).
Quando o músculo latissimus dorsi está normalmente presente (exame: cabina externa na articulação do ombro, braço superior para dentro com resistência, batimento do examinador com a mão para actividade de contracção muscular abaixo do ângulo inferior da omoplata. Se a contracção muscular acima do subescapularis é frequentemente interferida pela inversão do vasto lateralis), então o nervo toracodorsal do fasciculus médio-posterior está a funcionar bem. Atrofia do músculo latissimus dorsi sugere lesão no tronco médio ou lesão na raiz do nervo C7.
3. localização e diagnóstico do ramo do tronco do nervo braquial do plexo braquial
Na localização pré-operatória da lesão do plexo braquial, além de distinguir a lesão da clavícula superior e inferior, deve esclarecer melhor a lesão da raiz ou da haste na clavícula, bem como a lesão do feixe subclávio ou ramo, o método específico deve ser o exame clínico dos sinais positivos obtidos, de acordo com a classificação dos cinco nervos principais do membro superior após a combinação do diagnóstico.
(1) Lesão da raiz nervosa do plexo braquial
Teoricamente, os sintomas e sinais clínicos só podem ser vistos quando duas raízes nervosas adjacentes são lesadas ao mesmo tempo, e referimo-nos a este fenómeno como o fenómeno compensatório de raiz única e o fenómeno de combinação de raiz dupla. Para facilidade de descrição, as raízes nervosas do plexo braquial estão divididas no plexo braquial superior e inferior. O plexo braquial superior inclui as raízes nervosas C5-7; o plexo braquial inferior inclui as raízes nervosas C8 e as raízes nervosas T1.
1. lesão do plexo braquial superior
Principais manifestações clínicas.
A articulação do ombro não pode ser raptada e levantada, a articulação do cotovelo não pode ser flexionada, mas pode ser estendida, a articulação do pulso pode ser flexionada e estendida, mas a força muscular é reduzida. A sensação lateral do membro superior é largamente ausente, a sensação do polegar é diminuída, a sensação dos 2º-5º dedos, da mão e do antebraço medial é completamente normal, e a atrofia dos músculos do ombro, principalmente do deltóide, e dos músculos do antebraço, principalmente do bíceps, pode ser detectada ao exame. Há também uma diminuição da rotação do antebraço, enquanto o movimento dos dedos ainda é normal.
Os sintomas acima são semelhantes aos do plexo braquial superior (C5, C6). Se houver atrofia do músculo trapézio, restrição das actividades de encolhimento do ombro, e paralisia do músculo rafa escapular e do músculo rombóide, isso significa que a raiz do plexo braquial superior é quebrada perto do forame intervertebral ou lesão de avulsão pré-ganglionar.
2. lesão da raiz nervosa do plexo braquial inferior
Manifestações clínicas.
Perda da função ou grave deficiência da mão, com bom movimento do ombro, cotovelo e articulações do pulso, frequentemente com o sinal de Horner no lado afectado. Ao exame, todos os músculos internos da mão estão atrofiados, incluindo os músculos interósseos, e existe uma mão em forma de garra e uma deformidade da mão plana. Há uma falta de sensação cutânea no lado ulnar do antebraço e da mão, e pode haver uma falta de sensação cutânea no lado medial do braço.
Os sintomas acima são semelhantes aos das lesões do plexo braquial inferior e do feixe medial. Se o sinal de Horner estiver presente, isto é prova de uma dissecção simpática do nervo T1, que é muitas vezes indicativa de uma dissecção do forame proximal C8, T1 ou lesão préganglionar. Para além da lesão combinada dos nervos C8 e T1, os sintomas e sinais clínicos são semelhantes aos da lesão da raiz do nervo C8 e T1, mas um exame cuidadoso pode revelar paralisia do músculo latissimus dorsi ou perda de força muscular, e perda de força muscular nos músculos extensores comuns dos dedos, e o plano do défice sensorial pode expandir-se radialmente.
(2) Lesão do plexo braquial do tronco nervoso
1. lesão no tronco superior do nervo do plexo braquial
Os nervos C5 e C6 unem-se para formar a parte superior do tronco do plexo braquial. Quando o tronco superior está lesionado, o nervo axilar, o nervo musculocutâneo e o nervo supra-capular estão paralisados, e o nervo radial e o nervo mediano estão parcialmente paralisados, com sintomas e sinais clínicos semelhantes aos da lesão do plexo braquial superior.
2, lesão do tronco nervoso do plexo braquial
O tronco médio do plexo braquial é composto apenas pelo nervo C7, a sua lesão independente é raramente vista clinicamente, excepto durante um curto período de tempo (geralmente 2 semanas) a força muscular do grupo extensor é afectada, não existem sintomas e sinais clínicos óbvios.
3. lesão no tronco inferior do nervo do plexo braquial
O nervo C8 e o nervo T1 juntos formam o tronco inferior. Quando é lesado, o nervo ulnar, a raiz medial do nervo mediano, o nervo cutâneo medial do braço e o nervo cutâneo medial do antebraço estão paralisados, e a raiz lateral do nervo mediano e o nervo radial estão parcialmente paralisados. Os sinais e sintomas clínicos são semelhantes aos das lesões do plexo braquial inferior. Há uma perda completa da função da mão (flexão e extensão, adução e rapto) e a mão é incapaz de segurar ou beliscar qualquer objecto.
(3) Lesão do plexo braquial.
Lesão lateral do plexo braquial
lesão no feixe medial do plexo braquial
lesão no feixe posterior do plexo braquial
(4) Lesão total do plexo braquial
Nas fases iniciais da lesão total do plexo braquial, todo o membro superior é lentamente paralisado e as articulações são incapazes de se mover activamente, mas os movimentos passivos são normais. Devido à presença do músculo trapézio, o movimento de encolher ainda está presente. A sensação no membro superior é completamente perdida, excepto em algumas áreas do braço medial. A sensação cutânea medial do braço é distribuída tanto pelo nervo cutâneo braquial medial como pelo nervo braquial intercostal, este último do segundo nervo intercostal, de modo que a sensação cutânea medial do braço ainda está presente na presença de lesão total do plexo braquial. Todos os reflexos tendinosos no membro superior estão ausentes, a temperatura está ligeiramente deprimida, o membro distal está inchado e o sinal de Horner está presente. Na fase tardia, os músculos do membro superior estão significativamente atrofiados e as articulações são frequentemente restringidas no movimento passivo devido à contratura capsular, especialmente nas articulações do ombro e dos dedos.
4. diagnóstico das cinco principais lesões nervosas (o tipo de diagnóstico mais importante)
(1) Lesão do nervo axilar.
Manifestações clínicas: atrofia do músculo deltóide e rapto limitado da articulação do ombro
A lesão do nervo axilar por si só está abaixo do ramo; lesão do nervo axilar combinada com lesão do nervo radial, o plano da lesão no feixe posterior; lesão do nervo axilar combinada com lesão do nervo miocutâneo o plano da lesão no tronco superior; lesão do nervo axilar combinada com lesão do nervo mediano o plano da lesão na raiz de C5.
(2) Lesão nervosa músculo-cutânea.
Manifestações clínicas: atrofia do músculo bíceps e limitação da flexão do cotovelo
Lesão apenas no nervo musculocutâneo, o plano da lesão está abaixo do ramo; lesão no nervo musculocutâneo combinada com lesão no nervo axilar, o plano da lesão está no tronco superior; lesão no nervo musculocutâneo combinada com lesão no nervo mediano, o plano da lesão está no feixe lateral; lesão no nervo musculocutâneo combinada com lesão no nervo radial, o plano da lesão está na raiz do nervo C6.
(3) Lesão do nervo radial.
Manifestações clínicas: atrofia e limitação funcional do tríceps brachii, brachioradialis e extensor do pulso, extensor do polegar e músculos extensores dos dedos
A lesão do nervo radial por si só está abaixo do ramo; a lesão do nervo radial combinada com a lesão do nervo axilar está no feixe posterior; a lesão do nervo radial combinada com a lesão do nervo miocutâneo está na raiz do nervo C6; a lesão do nervo radial combinada com a lesão do nervo mediano está na raiz do nervo C8.
(4) Lesão mediana do nervo.
Manifestações clínicas: flexão dos músculos do pulso e dos dedos, atrofia e atrofia do músculo piriforme maior, limitação da flexão do polegar e dos dedos e da função polegar-palmar, perturbação sensorial do 1º ao 3º dedo
Lesão apenas no nervo mediano, o plano da lesão está abaixo do ramo; lesão no nervo mediano combinada com lesão no nervo musculocutâneo, o plano da lesão está no feixe lateral; lesão no nervo mediano combinada com lesão no nervo radial, o plano da lesão está na raiz do nervo C8; lesão no nervo mediano combinada com lesão no nervo ulnar, o plano da lesão está no tronco inferior ou no feixe medial.
(5) Lesão do nervo ulnar.
Manifestações clínicas: atrofia dos flexores do carpo ulnar, músculos interósseos, músculos internos da mão, incluindo músculos interósseos e terrestres, e músculos adutores do polegar, restrição da adução e rapto dos dedos, restrição da extensão da articulação interfalângica, restrição da função fina da mão, e perturbação sensorial do 4º-5º dedo.
Lesão apenas no nervo ulnar, o plano da lesão está abaixo do ramo; lesão no nervo ulnar combinada com lesão no nervo mediano, o plano da lesão está no tronco inferior ou no feixe medial; lesão no nervo ulnar combinada com lesão no nervo radial, o plano da lesão está na raiz do nervo torácico 1.
(6) Diagnóstico diferencial de lesões pré e pós-ganglionares em caso de lesões da raiz do plexo braquial
A lesão da raiz do plexo braquial está dividida em duas categorias principais, uma é a lesão pré-ganglionar dentro do forame vertebral; a outra é a lesão pós-ganglionar fora do forame vertebral. A natureza de uma lesão pós-ganglionar é a mesma que a de um nervo periférico geral e deve ser diferenciada entre um choque nervoso, compressão nervosa, ruptura parcial ou completa do nervo. A distinção baseia-se na natureza da lesão, na data, no grau de perda funcional importante e na variação da electromiografia e da velocidade de condução nervosa. O tratamento depende da patologia e pode ser conservador e observacional ou cirúrgico (incluindo descompressão e sutura e enxertia). As lesões preganglionares são fracturadas nos filamentos radiculares anterior e posterior no canal raquidiano e não têm capacidade de sarar por si próprias ou de serem reparadas cirurgicamente, pelo que, uma vez feito o diagnóstico, deve procurar-se uma transposição nervosa precoce.
A natureza de uma lesão pós-ganglionar é a mesma de um nervo periférico geral, e deve ser distinguida como um choque nervoso, compressão nervosa, dissecção parcial ou completa do nervo. Uma lesão radicular do plexo braquial (lesão de avulsão) é o tipo mais grave de lesão do plexo braquial, também conhecida como lesão préganglionar, e refere-se a uma ruptura da estrutura filamentosa do nervo cervical que forma o plexo braquial na medula espinal. Uma vez que a estrutura filamentosa não deixa vestígios na superfície da medula espinal após a ruptura, a reparação directa não é possível, por isso, uma vez confirmado o diagnóstico, deve procurar-se uma transposição nervosa precoce.
(1) Características históricas: o grau de violência que causa a lesão pré-ganglionar é grave, muitas vezes combinado com um historial de coma, múltiplas fracturas do pescoço, ombro e membro superior, e muitas vezes dores graves persistentes.
(2) Características físicas: avulsões cervicais 5 e 6 radicais, atrofia significativa do músculo trapézio, e limitação severa do ombro encolhido. Nas avulsões cervicais 8 e torácicas 1, o sinal de Horner está normalmente presente.
(3) Electromiografia: Nas lesões pré-ganglionares, a velocidade de condução do nervo sensorial (SNAP) é normal e o potencial evocado somatossensorial (SEP) está ausente. Nos ferimentos pós-ganglionares, o SNAP é reduzido ou ausente e o SEP está ausente.
(4) Testes especiais:
Reacção histamínica: vasodilatação local, edema e congestão cutânea circundante (reacção tripla) são observados quando a pele é picada com 1% de fosfato histamínico. Positivo para lesões préganglionares, negativo para lesões pósganglionares.
O reflexo do axônio nervoso: mergulhar a mão afectada em água fria a 5 °C durante 5-10 min e os vasos sanguíneos locais dilatar-se-ão e a temperatura aumentará. Este reflexo ocorre quando o axônio nervoso sensorial está intacto. Portanto, a lesão pré-ganglionar é positiva e a lesão pós-ganglionar é negativa.
O Professor Gu Yudong concluiu que os seguintes músculos são importantes no diagnóstico de lesão do plexo braquial:
A presença de contracção no peitoral maior clavicularis (interiorvava pelo nervo torácico anterior lateral, representando as raízes nervosas cervicais 5 e 6; exame: flexão anterior na articulação do ombro, inversão de 45° do braço contra resistência) sugere que a lesão está abaixo do fasciculus lateral (clavícula inferior); se atrofia está presente, sugere uma lesão no tronco superior ou nas raízes cervicais 5 e 6.
(ii) Pectoralis major (interiorvazado pelo nervo torácico medial, representando as raízes nervosas cervicais 8 e torácicas 1; exame: cabina externa na articulação do ombro, inversão da resistência do braço) Contracção presente, lesão abaixo do feixe medial (subclávia).
Se a contracção for boa, a lesão do plexo braquial está abaixo do fasciculus posterior (infraclavicular); se a atrofia estiver presente, a lesão do tronco médio ou das raízes nervosas cervicais 7 é indicada.