Características clínicas e análise imagiológica da escoliose degenerativa A escoliose degenerativa (ED) é uma nova escoliose que ocorre após a maturação do esqueleto acompanhada de alterações degenerativas da coluna vertebral, com exceção das lesões orgânicas da coluna vertebral, como traumatismos, tumores, infecções, doenças ósseas e progressão da escoliose pré-existente, etc. A ED pode provocar dor lombar intratável e sintomas neurogénicos nos membros inferiores, sendo uma importante doença degenerativa lombar que afecta a qualidade de vida dos idosos. Trata-se de uma importante doença degenerativa da coluna lombar que afecta a qualidade de vida dos idosos. Nos últimos anos, tem-se registado um aumento gradual da literatura sobre a DS, tanto no país como no estrangeiro, mas o número de casos relatados é relativamente pequeno. Analisámos e resumimos as características clínicas de 139 casos de SD através de um estudo retrospetivo para explorar as características clínicas e as causas da compressão da raiz nervosa na SD. 1, Materiais e métodos 1.1 Informações gerais Análise retrospetiva de 139 casos de doentes com SD tratados no nosso hospital entre janeiro de 2003 e maio de 2007, dos quais 46 casos eram do sexo masculino e 93 casos eram do sexo feminino, com um rácio de masculinidade para feminilidade de 1:2,02; idade 46-82 anos, idade média de 64,5 anos, composição etária: menos de 50 anos representou 6,6%, 51-60 representou 28,4% e mais de 60 anos representou 65%. Os critérios de inclusão foram: idade > 40 anos, sem história prévia de escoliose antes da maturidade esquelética, sem história de fratura vertebral ou cirurgia vertebral; evidência radiológica de ângulo de Cobb coronal > 10°, estenose assimétrica dos discos intervertebrais e RM ou TC sugestivas de alterações degenerativas nos discos correspondentes. Foram excluídos os doentes com antecedentes de escoliose idiopática (EI), cirurgia da coluna lombar, fratura da coluna lombar, doença óssea metabólica, desigualdade dos membros inferiores e antecedentes de infeção e tumor da coluna vertebral. 1.2 Métodos de estudo Exame físico: todos os doentes foram submetidos a um exame neurológico pormenorizado. Exame imagiológico: Foram efectuados registos no plano coronal através da medição das radiografias frontal e lateral em posição de pé: ângulo de Cobb; posição do vértice da convexidade lateral; direção da convexidade; grau de rotação das vértebras parietais (método de Nash-Moe); e deslizamento lateral das vértebras adjacentes (≥3mm). Registos sagitais: ângulo de Cobb de L1-L5, definido como “+” para convexidade anterior e “-” para convexidade posterior; deslizamento sagital vertebral. Todos os casos deste grupo foram submetidos a mielografia e CTM após a admissão para observar a compressão das raízes nervosas que produziam sintomas. 1.3 Processamento estatístico O processamento estatístico foi efectuado com recurso ao software estatístico SPSS (ver13.0). A comparação da direção da convexidade dos DS de diferentes géneros foi efectuada pelo teste do Qui-Quadrado de Pearson; a correlação do deslizamento lateral com a rotação vertebral e o ângulo de Cobb foi efectuada pela análise não paramétrica de Kendall; e a comparação da proporção das causas de compressão nervosa entre os lados convexo e côncavo foi efectuada pelo teste do χ2. 2.1 Sintomas de lombalgia Os principais sintomas da SD foram a lombalgia, a dor irradiada para os membros inferiores e a claudicação intermitente, sendo 127 casos (91,6%) de lombalgia, 104 casos (75,0%) de lombalgia associada a dor irradiada para os membros inferiores e 85 casos (61,2%) de claudicação intermitente. A dor lombar foi o primeiro e principal sintoma mais comum, e a história de dor lombar neste grupo variou de 8 meses a 40 anos (média de 12,4 anos). A maioria dos doentes teve alívio da dor após a flexão da região lombar para a frente, mas 23 casos (16,5%) necessitaram de permanecer no leito para alívio sintomático. 101 casos (72,6%) dos doentes com dor lombar tiveram agravamento gradual dos sintomas, e 27 casos (19,4%) necessitaram de internamento hospitalar devido a dor lombar grave, que interferiu com a vida normal e o repouso. 2.2 Características radiográficas 2.2.1 Curvatura A curvatura neste grupo variou de 11° a 50°, com média de 16,7°. Houve 106 casos (76,3%) com <20°, 21 casos (15,1%) com 20°-29° e 12 casos (8,6%) com ≥30°. O ápice encontrava-se maioritariamente no espaço intervertebral, sendo que 45 casos tinham o ápice no espaço L3-4 e 40 casos no espaço L2-3, perfazendo um total de 61% dos casos. A escoliose era constituída por 2-6 segmentos, com uma média de 3,5 segmentos, e a curvatura média de cada segmento era de 4,7°, verificando-se uma tendência de aumento da taxa de incidência com o aumento da curvatura nos doentes do sexo feminino: a relação de sexo entre homens e mulheres em <20° foi de 69:37, a de 21°-29° graus foi de 7:14, e a de ≥30° foi de 2:10. 2.2.2 Tipos de escoliose e direção da escoliose Todos os casos de SD neste grupo eram escoliose lombar e escoliose toracolombar: a escoliose lombar foi a mais frequente, com 129 casos (92,8%), e a escoliose toracolombar foi encontrada em 10 casos (7,2%). Em 81 casos (58,3%), a convexidade era para a esquerda e em 58 casos (41,7%) para a direita. Nos doentes do sexo masculino com SD, a convexidade do lado esquerdo da curvatura primária era aproximadamente igual à do lado direito (21:25) e não havia diferença significativa na distribuição da direção lateral convexa (P=0,061); nos doentes do sexo feminino, havia significativamente mais convexidade do lado esquerdo do que do lado direito (60:33) e havia uma diferença significativa na distribuição da direção lateral convexa (P=0,033). 2.2.3 Rotação vertebral e deslizamento lateral Neste grupo, 104 casos (74,8%) tinham uma rotação de <Ⅰgrau, 29 casos (20,9%) tinham uma rotação deⅠ-Ⅱgrau e 6 casos (4,3%) tinham uma rotação de mais deⅡgrau. 56 casos (40,3%) tinham deslizamento lateral, dos quais 13 casos (9,4%) tinham deslizamento lateral multi-segmentar. A distância do deslizamento lateral variou de 3-11 mm. o deslizamento lateral foi mais comum em L2-3 (16 casos) e L3-4 (25 casos), próximo às vértebras da extremidade inferior. neste grupo de pacientes, houve uma correlação positiva entre o deslizamento lateral e a rotação do corpo vertebral (r=0,663, P=0,000), e o deslizamento lateral também foi positivamente correlacionado com o ângulo de Cobb (r=0,472, P=0,000). 2.2.4 Alterações sagitais Neste grupo, 119 casos (85,6%) apresentavam convexidade anterior lombar inferior a 40°, com uma média de 16,9° (-38° a +58°) em L1-L5, e 12 casos (8,6%) apresentavam deformidade da convexidade posterior; 62 casos (44,6%) combinavam com espondilolistese lombar degenerativa de Ⅰ-Ⅱ grau. Registaram-se 10 casos de espondilolistese intervertebral em L2-3, 21 casos em L3-4, 24 casos em L4-5 e 17 casos em L5-S1, dos quais 12 casos eram espondilolistese multisegmentar. 2.3 Compressão da raiz nervosa Tanto os membros inferiores convexos como os côncavos da convexidade lateral podiam apresentar sintomas da raiz nervosa dos membros inferiores (dor irradiada, dormência e fraqueza dos membros inferiores), exceto que a dor irradiada era mais frequente no lado convexo dos membros inferiores do que no lado côncavo (69:37). A mielografia mostrou que tanto as raízes nervosas convexas como as côncavas podiam ser comprimidas, sendo a compressão das raízes nervosas L4 e L5 a mais comum. Das 185 raízes nervosas comprimidas, 31 (17%) eram raízes nervosas L3, 72 (39%) eram raízes nervosas L4, 65 (35%) eram raízes nervosas L5 e 17 (9%) eram raízes nervosas S1. As causas da compressão nervosa variavam, mas o deslocamento e a distorção do pedículo, a rotação vertebral e o deslizamento lateral podiam causar tração e compressão das raízes nervosas. 3, Discussão 3.1 Análise das características sintomáticas da SD A dor lombar e a dor irradiada nos membros inferiores são as manifestações clínicas mais comuns da SD. A dor é multifatorial, como a fadiga muscular, a hipertrofia das protusões articulares, a degeneração discal e o desequilíbrio do tronco. Atualmente, é geralmente aceite que não é fácil determinar o local exato de origem da dor e que a escoliose pode ser apenas uma das causas da dor. A fadiga e a tensão dos músculos do lado convexo podem ser a causa inicial da dor, com os sintomas a agravarem-se quando a região lombar está esticada e ativa. Por outro lado, quando a dor se situa no lado côncavo, os sintomas resultam principalmente da degeneração dos discos, das pequenas articulações, etc. A dor é mais pronunciada na escoliose combinada com uma menor convexidade lombar anterior. Este grupo de casos mostrou que a dor nos membros inferiores pode ser aliviada após a flexão lombar para a frente na maioria dos doentes, mas 16,5% dos doentes necessitaram de eliminar os sintomas com repouso no leito. Este facto sugere que, ao contrário da EI, que se apresenta como dor lombar mecânica, a dor na SD pode apresentar-se como dor mecânica, dor de estenose espinal ou uma mistura de ambas. 3.2 Análise das características imagiológicas da SD As radiografias dos nossos casos de SD apresentavam as seguintes características: a curvatura lombar era a mais comum, seguida da curvatura segmentar toracolombar, não tendo sido encontrados doentes com curvatura torácica; a curvatura era pequena, sendo 10°-20° a mais comum; o vértice encontrava-se maioritariamente no interespaço L3-4 e no interespaço L2-3; os segmentos eram curtos (uma média de 3,5 segmentos) e a distribuição da convexidade lateral esquerda e direita era relativamente próxima uma da outra, bem como a convexidade anterior lombar era reduzida, o que era semelhante ao da maioria dos relatos da literatura. Além disso, a SD é frequentemente combinada com rotação e deslizamento do corpo vertebral, e resultados semelhantes foram encontrados neste grupo. A falta de uma história completa e de dados imagiológicos prévios dificultou o diagnóstico da SD. Por conseguinte, a compreensão das características clínicas e imagiológicas da SD pode ajudar a diferenciá-la da escoliose que progrediu a partir da EI e a fazer um diagnóstico correto. A distribuição da SD e da EI é claramente diferente: a prevalência da SD (7,5-10%) é superior à da EI (1-3%); a maioria da SD é a curvatura lombar, com uma incidência semelhante de convexidade do lado esquerdo/direito, ao passo que a curvatura lombar é um tipo raro de escoliose na EI, representando apenas 10-15% dos tipos de escoliose da EI, e a maioria é de convexidade do lado esquerdo (cerca de 70%). Por conseguinte, Perennou et al. observaram que, em doentes mais velhos com escoliose que têm uma probabilidade próxima de convexidade lateral esquerda/direita e menos curvatura, há uma pequena probabilidade de a escoliose progredir a partir da EI. Na EI do adulto, os segmentos da curvatura lombar são mais longos (uma média de 5 segmentos) e a convexidade lateral tende a ser uniformemente curva com uma grande curvatura, sendo os vértices de L1 e L2 os mais comuns. A RM ou a TC sugerindo degenerescência discal nos segmentos correspondentes também ajuda na diferenciação entre as duas; além disso, a dor intratável é uma caraterística da SD, com causas complexas de dor, que podem ocorrer tanto no lado convexo como no lado côncavo; enquanto na EI do adulto, a dor lombar é sobretudo mecânica, ocorrendo principalmente no lado convexo da curvatura primária. É geralmente aceite que a distribuição da convexidade lateral na SD é aproximadamente equivalente, mas ainda não foi esclarecido se existe uma diferença na distribuição da direção da convexidade lateral entre os géneros masculino e feminino. No estudo de Perennou et al: a proporção de convexidade lateral esquerda foi maior do que a convexidade lateral direita na SD feminina, mas não houve diferença significativa. No entanto, no nosso caso, as pacientes do sexo feminino apresentaram significativamente mais convexidade lateral esquerda do que convexidade lateral direita (60:33), o que foi uma diferença significativa (P=0,033). Devido à falta de estudos mais relevantes, a possibilidade de viés na taxa de admissão neste grupo de casos ainda não pode ser excluída, mas a existência de uma diferença entre homens e mulheres na distribuição da direção da convexidade lateral continua por estudar. 3.3 Análise de correlação dos índices imagiológicos da SD Existem diferentes opiniões sobre a existência ou não de uma correlação entre os índices imagiológicos da SD. Ploumis et al. verificaram que a rotação intervertebral estava positivamente correlacionada com o deslizamento lateral e que o ângulo de Cobb estava negativamente correlacionado com a cifose lombar, mas também existem alguns estudos que verificaram o contrário. No nosso caso, o deslizamento lateral foi positivamente correlacionado com a rotação vertebral (r=0,663, P=0,000), assim como o deslizamento lateral e o ângulo de Cobb. Os autores concluíram que, apesar da presença de deformidades como o deslizamento do corpo vertebral nos planos coronal e sagital, a SD não deixa de ser uma deformidade tridimensional, pelo que o desvio do corpo vertebral da linha média no plano coronal, a rotação do corpo vertebral no plano axial e as alterações no plano sagital não são manifestações isoladas. Schwab et al. estudaram 95 casos de SD e verificaram que existia uma correlação entre o nível de dor e a lordose lombar, a cifose toracolombar e os ângulos de inclinação da placa terminal de L3 e L4, mas não o tamanho da curvatura.Glassman et al. analisaram a correlação entre a posição da curva lordótica, o deslizamento lateral, a subluxação rotacional e o equilíbrio sagital da escoliose em adultos e os sintomas da doença. A análise de correlação revelou que o desequilíbrio sagital estava associado à dor, ao passo que o ângulo de Cobb da escoliose não estava, e levantou a hipótese de que o equilíbrio sagital era o indicador mais importante e plausível da correlação sintomática. Atualmente, a maioria dos estudiosos concorda que, no tratamento da SD, "a restauração da lordose lombar fisiológica é mais significativa do que a correção da escoliose". 3.4 Análise das causas da compressão da raiz nervosa na SD Atualmente, as causas da lesão da raiz nervosa associada à SD não são bem compreendidas. Estudos anteriores sugeriram que os sintomas da raiz nervosa ocorrem principalmente no lado côncavo da escoliose, causados pelo esmagamento do ligamento amarelo hipertrofiado e pelo estreitamento adicional do forame magno após o colapso do disco, enquanto no lado convexo o forame magno é alargado e o ligamento amarelo está num estado de tração, o que não agrava o estreitamento do canal espinal, sendo menos provável a ocorrência de sintomas. No entanto, nos últimos anos, há cada vez mais relatos na literatura de que as raízes nervosas nos lados convexo e côncavo podem ser comprimidas, e a compressão da raiz nervosa não está relacionada apenas a fatores como sinostose articular, estenose da fossa safena lateral e hérnia de disco intervertebral, mas também as alterações correspondentes causadas por anormalidades negativas da linha de gravidade, que também é uma razão importante para a compressão da raiz nervosa, mas ainda precisa ser confirmada por uma grande amostra de estudos clínicos. Neste grupo de casos, descobrimos que a SD é frequentemente combinada com danos na raiz nervosa, e a lesão da raiz nervosa pode aparecer em ambos os lados convexos e côncavos da escoliose, a causa da lesão da raiz nervosa na SD é mais complicada do que na estenose espinhal lombar degenerativa. Na maioria das estenoses degenerativas, a compressão da raiz nervosa é frequentemente secundária à hiperplasia e coesão das articulações sinoviais articulares e à hérnia discal lateral e posterior, enquanto na SD, as causas da compressão da raiz nervosa são mais complexas. Para além dos factores degenerativos, o deslocamento e a distorção da raiz do pedículo, a rotação do corpo vertebral e o deslizamento lateral podem causar tração e compressão da raiz nervosa. Em primeiro lugar, as causas da lesão da raiz nervosa nos lados convexo e côncavo não são as mesmas. A CTM neste grupo mostrou que nos segmentos onde o colapso do disco e o deslizamento lateral ocorreram no lado côncavo da convexidade lateral, o fenómeno de deslocamento para baixo do corpo vertebral superior e o deslocamento para dentro do corpo vertebral inferior no lado côncavo apareceram e levaram à compressão da raiz nervosa no lado côncavo. Além disso, os outros factores de compressão da raiz nervosa não eram significativamente diferentes entre os lados convexo e côncavo, mas os sintomas de dor radiante nos membros inferiores eram significativamente mais frequentes no lado convexo do que no lado côncavo, o que não era consistente. Partiu-se da hipótese de que o efeito de tração poderia ser uma causa importante da lesão da raiz nervosa no lado convexo, que incluía o efeito de tração do lado convexo da escoliose na raiz nervosa e a subluxação rotacional do corpo vertebral exacerbava o efeito de tração na raiz nervosa no lado convexo. Toyone et al. sugeriram que a compressão da raiz nervosa convexa pelo processo articular superior do corpo vertebral inferior, que tinha escorregado lateralmente, e a compressão do saco dural côncavo pelo processo articular inferior do corpo vertebral superior, eram responsáveis pelos sintomas da extremidade inferior. Este grupo de casos mostra que a subluxação da eminência articular pode ocorrer tanto no lado convexo como no lado côncavo da escoliose. Os autores concluíram que a compressão da raiz nervosa na SD é multifatorial e, devido à rotação e ao deslizamento do corpo vertebral, é difícil refletir corretamente a causa da compressão da raiz nervosa na SD em imagens de TC ou RM a um único nível. Uma vez que a TC não consegue observar a morfologia geral do canal espinal e a RM mostra o "fenómeno de deslocação para dentro e para fora" nas imagens sagitais devido à escoliose e à rotação do corpo vertebral, foram realizadas mielografias da coluna vertebral e exames CTM em todos os casos deste grupo. Na nossa opinião, a mielografia pode refletir dinamicamente toda a imagem do canal espinal, mostrar o grau e a localização da estenose e mostrar claramente os punhos das raízes nervosas e, complementada com o exame CTM, pode mostrar claramente a compressão do saco dural ou das raízes nervosas no caso de DS combinada com estenose lombar em todos os planos. Para os doentes com condições complicadas e diagnóstico difícil, a mielografia e a CTM são mais significativas do que a RM. Em conclusão, a compressão da raiz nervosa na SD é o resultado de uma combinação de factores e a presença de escoliose aumenta a complexidade da estenose espinal. A definição das características da compressão da raiz nervosa na SD não só ajuda a fazer um diagnóstico correto, como também determina o âmbito da descompressão cirúrgica e evita a descompressão incompleta e cega durante a cirurgia.