Cistectomia rádica (RC) é um dos tratamentos mais importantes para o cancro da bexiga. No entanto, durante muitos anos, os pacientes submetidos à RC não viram uma melhoria mais dramática no prognóstico. Nos últimos anos, tem havido um vislumbre de esperança para os pacientes submetidos à RC devido ao tratamento óptimo do cancro da bexiga em fase de alto risco T1, à quimioterapia no período perioperatório, e ao uso de robótica.
Uma revisão concisa dos avanços da investigação em RC e quimioterapia adjuvante/neoadjuvante em 2015 foi apresentada pelo Prof. Witjes dos Países Baixos e publicada na recente NatureReviewsUrology.
>br />Tese 1: Quando realizar a RC e que procedimento é melhor?
Em pacientes com cancro da bexiga não-músculo invasivo (NMIBC), a questão de quais os pacientes que necessitam de RC precoce em vez de electrodesicção e irrigação da bexiga é um grande problema para os urologistas.
Está demonstrado que aqueles que progridem de NMIBC para cancro da bexiga invasivo (MIBC) têm uma taxa de mortalidade específica do tumor (CSM) duas vezes superior à daqueles que têm MIBC no momento do diagnóstico inicial. Por conseguinte, a identificação precoce de doentes de alto risco em NMIBC será a próxima prioridade de investigação em urologia.
Uma análise retrospectiva este ano resumiu os muitos factores que afectam o prognóstico dos doentes com T1NMIBC. Verificou-se que a profundidade da infiltração do cancro na submucosa é um indicador importante da progressão da doença e CSM.
Além disso, a presença de carcinoma in situ, infiltração linfovascular pré-existente, falha no uso de BCG, tumores maiores, e idade mais avançada foram todos sugestivos de um pior prognóstico. Este resultado esclarece: é possível realizar o tratamento RC precocemente em pacientes que possuem factores de prognóstico de alto risco?
Assumindo que o paciente decidiu submeter-se a RC, surge a questão de saber se deve seguir o padrão de ouro tradicional – a cistectomia radical aberta (CRC) – ou a cistectomia radical robótica emergente (RARC)?Dois artigos importantes em 2015 abordaram este ponto.
>br />Prof. Novara et al. avaliaram sistematicamente ambos os procedimentos e descobriram que embora a RARC tivesse um tempo operatório mais longo de 1 a 2 horas do que a CRO, a perda de sangue era menor, os dias hospitalares eram 1 a 1,5 dias mais curtos, e havia menos complicações de baixo grau do que a CRO. No entanto, devido à má qualidade da literatura incluída nesta avaliação sistemática, o Prof. Witjes concluiu que o nível de evidência obtida desta literatura também era baixo.
Os resultados de uma RCT semelhante conduzida pelo Prof. Bochner et al. foram mais convincentes. Nesse estudo, 60 pacientes foram submetidos a RARC e 58 pacientes receberam CRO. não houve diferença nas complicações entre os pacientes que foram submetidos aos dois procedimentos aos 90 dias de pós-operatório, mas a perda de sangue foi menor no grupo RARC do que no CRO. Contudo, o custo do próprio procedimento da RARC foi mais elevado, o que de certa forma reduziu as vantagens deste procedimento.
Baseado nestes resultados, o Prof. Witjes salientou que a RARC pode ser capaz de ultrapassar a ORC, deixando de lado os factores económicos, mas também sublinhou que a experiência clínica e a capacidade cirúrgica de um cirurgião é a chave para o benefício real tanto da RARC como da ORC.
Topic 2: Uso e eficácia da quimioterapia adjuvante/neoadjuvante em pacientes que recebem RC Para minimizar atrasos, os urologistas preferem geralmente a RC à quimioterapia neoadjuvante. Contudo, de acordo com o Prof. Reardon et al, houve um aumento de 40% no uso da quimioterapia no período perioperatório entre 2006 e 2010, com predominância da quimioterapia neoadjuvante.
Segundo o Prof. Svatek et al, a quimioterapia neoadjuvante pode beneficiar pacientes com MIBC de alto risco (T≥3 ou N+) que já têm RC, com uma taxa de sobrevivência de 5 anos de 32,8%. Quanto ao regime de quimioterapia neoadjuvante superior, alguns estudos sugerem que não há diferença entre os regimes de MAVC (metotrexato, vincristina, adriamicina e cisplatina) e de GC (gemcitabina e cisplatina).
Um artigo publicado pelo Professor Sternberg et al. comparou a sobrevivência de dois grupos com quimioterapia adjuvante imediatamente após RC (141 casos) e quimioterapia adjuvante atrasada (143 casos). Após 5,2 a 8,7 anos de seguimento, a taxa de 5 anos sem progressão (PFS) foi significativamente melhor no grupo de quimioterapia adjuvante imediata do que no grupo atrasado (47,6% contra 31,8%). O estudo constatou também que a incidência de efeitos secundários tóxicos como a mielossupressão foi também mais elevada no grupo retardado. Isto é consistente com as directrizes actuais que sugerem que a quimioterapia adjuvante precoce melhora o prognóstico do paciente.
Em conclusão, o Professor Witjes concluiu que cada pequeno passo em frente na investigação deste ano em RC e quimioterapia perioperatória é um grande passo em frente para o campo do cancro da bexiga. Também aguardamos com expectativa novos avanços para os doentes com cancro da bexiga, desta vez no próximo ano.