A dor testicular súbita, com ou sem inchaço dos testículos, é frequentemente designada por “dor escrotal aguda” e é mais frequente em crianças e adolescentes. O médico assistente pode ser um urologista, um pediatra, um médico de clínica geral, um médico de urgência e um cirurgião geral. Entre as causas de dor escrotal aguda, a torção testicular é uma emergência clínica que requer um diagnóstico preciso e rápido para evitar a perda da função testicular. Quais são as causas mais comuns de dor escrotal aguda A incidência das diferentes causas varia consoante os estudos. A torção testicular, a epididimite testicular e a torção testicular anexial são as causas mais comuns, representando em conjunto 85% da morbilidade. Em 2012-2013, registaram-se 2 753 internamentos hospitalares por torção testicular no Reino Unido, sendo a idade média destes doentes de 16 anos. A torção testicular ocorre geralmente em recém-nascidos e adolescentes tardios, mas foram registados casos em todos os grupos etários. A torção testicular é causada pela rotação do cordão espermático ao longo do seu eixo longitudinal, resultando numa obstrução do fornecimento de sangue ao testículo e é normalmente espontânea. Existem dois tipos de torção testicular: intra-esfincteriana e extra-esfincteriana. A forma intra-esfincteriana é causada pela ausência do aspeto posterior do testículo e da parte fixa da bainha testicular, onde o testículo é livre para rodar dentro da bainha testicular. Esta anomalia anatómica, também conhecida como “malformação em pêndulo”, tem uma prevalência masculina de aproximadamente 12%; 40% destes casos são bilaterais. Neste tipo de anomalia anatómica, a torção testicular ocorre geralmente na adolescência. Em contraste, o revestimento extra-sinovial ocorre geralmente nos períodos fetal e neonatal. A torção testicular ocorre no útero ou durante o período perinatal, quando o testículo ainda não está fixado ao escroto pela correia testicular. Como resultado, o cordão espermático e a bainha são torcidos simultaneamente dentro ou abaixo do canal inguinal. 2. epididimite, epididimite e orquite A epididimite é uma inflamação do epidídimo e dos testículos, cuja causa é geralmente uma infeção secundária ao refluxo urinário, um agente patogénico do trato urinário ou uma doença sexualmente transmissível. Se a inflamação estiver confinada ao epidídimo, chama-se epididimite, enquanto que se estiver confinada aos testículos, chama-se orquite. A causa da epididimite nas crianças é inconclusiva, com provas definitivas da causa encontradas em apenas 25% dos casos. Nos homens pós-púberes com uma história de relações sexuais desprotegidas, a causa é, na maioria das vezes, uma doença sexualmente transmissível. Em homens de qualquer idade, as infecções do trato urinário podem causar epididimite aguda. Por conseguinte, é importante conhecer os factores de risco de infeção do trato urinário, como anomalias (anatómicas ou funcionais) da uretra ou operações invasivas recentes do trato urinário (por exemplo, cateterização ou cistoscopia). 3. torção do apêndice testicular (cisto de Morgagni) O cisto de Morgagni é um pequeno remanescente embrionário do pólo superior do testículo, também conhecido como apêndice testicular. A torção do apêndice testicular pode ser espontânea. Após a torção do apêndice testicular, a isquémia do quisto pode provocar dor. A torção dos apêndices testiculares ocorre normalmente em homens pré-púberes. Quais são as causas menos comuns de dor escrotal aguda? 1. Edema escrotal idiopático agudo O edema escrotal idiopático agudo é um edema auto-limitado da pele escrotal com testículos e epidídimos normais. É mais frequente em crianças com menos de 10 anos de idade e o seu aparecimento é geralmente unilateral. O diagnóstico é confirmado por achados ecográficos de espessamento da pele escrotal e testículos normais. A causa do edema escrotal idiopático agudo é desconhecida e não se pode excluir a hipótese de uma reação alérgica. 2. cancro do testículo O cancro do testículo apresenta-se normalmente como um nódulo indolor ou um endurecimento do testículo com crescimento lento. Os médicos devem ter em atenção que, embora a dor testicular não seja uma manifestação típica do cancro dos testículos, até 20% dos doentes com cancro dos testículos apresentam dor testicular, possivelmente devido a hemorragia no interior do tumor. Além disso, em cerca de 10% dos doentes, o cancro inflamatório do testículo apresenta-se de forma semelhante à orquite epididimária, o que leva a um diagnóstico errado. A varicocele é uma doença em que as veias do escroto se tornam anormalmente dilatadas, alongadas e tortuosas devido ao refluxo venoso causado por uma válvula incompleta das veias testiculares. 15-20% dos adolescentes desenvolvem varicocele, mas é rara em crianças com menos de 10 anos de idade. São mais frequentes no lado esquerdo (78%-93%). A varicocele pode causar dor, edema e baixa fertilidade. 4. siringomielia testicular O esfíncter do cordão espermático não se fecha, fazendo com que o líquido flua para a cavidade abdominal, resultando em siringomielia testicular. 5) Lesão testicular A maioria dos traumatismos testiculares não tem antecedentes específicos, sendo os antecedentes típicos uma pancada violenta no testículo, uma lesão por estrangulamento ou uma lesão penetrante, apresentando-se esta última como uma entrada e saída traumática. Deve ser efectuado um exame clínico completo para detetar qualquer lesão associada. A lesão pode resultar numa acumulação de sangue no escroto – o testículo pode romper-se, o tecido fibroso que cobre o testículo (membrana branca) pode rasgar-se ou pode desenvolver-se um hematoma. 6. dor envolvente Uma hérnia inguinal escrotal pode irradiar para o escroto e ter uma apresentação clínica semelhante à doença escrotal. Normalmente, uma hérnia encarcerada apresenta-se edematosa e dolorosa à palpação. Há também dor abdominal e vómitos se o conteúdo da hérnia contiver um intestino delgado obstruído. A apresentação da apendicite e da inflamação da flexura renal do cólon também é semelhante à da doença escrotal. Uma história detalhada, exame físico e imagiologia (se necessário) podem diferenciar entre edema escrotal e torção testicular devido a estas doenças. Quais são as características clínicas da dor escrotal aguda Apresentamos aqui dois quadros para compreender as características clínicas da dor escrotal aguda. O quadro -1 resume as características clínicas da torção testicular, da torção testicular anexial e da orquite epididimária. A Tabela -2 resume as características importantes da história clínica. Quadro 1 – Características clínicas das três causas de dor escrotal aguda Características clínicas Torção testicular Torção anexial do testículo Epididimite Idade Neonatal e pós-púbere Masculino Pré-púbere Pós-púbere (sexualmente ativo) Evolução Aguda Mais aguda Mais aguda Dor mais pronunciada Local Difusa Pólo superior Epididimal Reflexo epididimário Não pode ser desencadeado Pode ser desencadeado Pode ser desencadeado Outros achados Edema testicular “sinal da mancha azul” positivo Epidídimo febril e endurecido, dor aliviada pela elevação do testículo ( Características importantes da história * Idade * Duração dos sintomas * Local da dor Testículo Epidídimo Pólo superior do testículo * Micção dolorosa e frequente * História sexual * Febre * História pregressa, por exemplo, anomalias do trato urinário, infeção * História de cateterização recente ou manipulação do trato urinário 1. Idade A idade é um fator importante no diagnóstico diferencial da dor escrotal aguda (ver Quadro 3). No período neonatal, a torção testicular é a causa mais comum; nos homens pré-púberes, a torção testicular anexial é a causa mais comum. De acordo com uma série de estudos, a torção testicular continua a ser a causa mais comum após a puberdade, sendo responsável por cerca de 90% dos casos. A idade ajuda no diagnóstico diferencial, mas não exclui essas condições. Tabela 3, Frequência das características do grupo etário da dor escrotal aguda (%) Grupo etário Torção testicular Torção anexial testicular Epididimite Outra 0 a 12344741513 a 2186905 2. Dor A torção testicular é normalmente acompanhada de dor súbita e intensa no testículo afetado, que pode ser acompanhada de náuseas e vómitos. Enquanto a orquite do epidídimo e a torção do apêndice testicular também produzem dor, a dor é um processo lentamente progressivo, normalmente ao longo de alguns dias. Um estudo retrospetivo não revelou diferenças significativas entre a torção testicular, a torção do anexo testicular e a epididimite, para além da evolução da doença. Os doentes com torção testicular apresentam-se no hospital mais cedo do que os doentes com epididimite e torção do anexo testicular. A dor testicular intensa repetida e a auto-remissão sugerem torção testicular intermitente e remissão. Para as crianças, adolescentes mais tímidos ou envergonhados, as pistas dos pais são muito importantes. Os traumatismos que causam apenas um ligeiro sinal vermelho, especialmente se os sintomas do traumatismo não corresponderem à gravidade da dor, também devem ser considerados como torção testicular. A torção testicular pode ocorrer no período fetal ou neonatal. A torção testicular no período fetal apresenta-se como um nódulo duro e indolor no escroto à nascença. Em contrapartida, a torção testicular no período neonatal apresenta-se com dor aguda e inchaço do testículo. O exame do escroto à nascença é normal e a presença destes sintomas após o nascimento sugere que ocorreu uma torção testicular neonatal. A varicocele nos homens é normalmente assintomática, mas pode estar presente uma sensação de inchaço escrotal. Uma massa indolor que muda de tamanho com o aumento da pressão intra-abdominal (por exemplo, tosse) sugere siringomielia testicular. Uma hérnia encarcerada apresenta-se frequentemente como uma dor intensa na região inguinal ou na área escrotal. Também podem ocorrer vómitos, dor abdominal e inchaço se o conteúdo da hérnia contiver o intestino delgado. A dor da apendicite fixa-se frequentemente no abdómen inferior direito. 3. sintomas do trato urinário Urina frequente, dolorosa e malcheirosa sugere uma infeção do trato urinário secundária a epididimite. A inflamação da uretra ou o extravasamento do pénis são sugestivos de epididimite devido a doenças sexualmente transmissíveis. Numa série de relatos de casos, 16% das febres estavam associadas a epididimite. Na orquite induzida pelo vírus da papeira, a febre começa antes do inchaço unilateral ou bilateral das glândulas parótidas, e o inchaço testicular unilateral ocorre 7-10 dias depois. 20-30% dos doentes com infeção pelo vírus da papeira desenvolvem orquite. Nos homens sexualmente activos, deve ser obtida uma história sexual detalhada. A história sexual é um assunto delicado e os doentes têm relutância em revelar a sua vida sexual perante colegas ou familiares, pelo que muitas vezes é necessário perguntar ao doente sozinho. 6. história pregressa A história de problemas urológicos anteriores é muito importante, por exemplo, as anomalias do trato urinário podem sugerir que o doente tem maior probabilidade de desenvolver infecções do trato urinário e epididimólise. As operações do trato urinário, como a cateterização e a cistoscopia, são factores de risco para infecções do trato urinário e epididimite. Como avaliar a doença? O médico deve observar a expressão do doente e avaliar o grau de desconforto, risco ou sinais de infeção. Segue-se um exame geral do abdómen, incluindo a verificação de dor no ângulo da coluna vertebral – a cólica renal pode também causar dor no envolvimento escrotal. A palpação deve ser efectuada para verificar se há distensão da bexiga, hérnia inguinal e outras alterações cutâneas não inchadas (por exemplo, celulite). No exame físico, deve prestar-se atenção à simetria do escroto bilateralmente, ao tamanho e à posição dos testículos, ao grau de edema e a outras alterações cutâneas (Tabela – 4). Nos casos de torção testicular, o testículo afetado está elevado (em comparação com o lado oposto), inchado e doloroso à palpação. Por vezes, o testículo torcido pode ter uma posição transversal. Quadro 4: Avaliação de doentes com dor escrotal aguda * Verificar a posição, o tamanho e a simetria do testículo * Verificar a vermelhidão da pele escrotal * Verificar a presença do “sinal da mancha azul” * Verificar o reflexo testicular * Identificar o local onde a dor é mais pronunciada Testículo Epidídimo Pólo superior do testículo * Verificar a virilha e o abdómen para detetar hérnias e apendicite O reflexo testicular está diminuído na torção testicular, mas é normal em doentes com torção testicular anexial e epididimite. Os reflexos são normais. Este teste simples tem uma sensibilidade de 100% e uma especificidade de 66%. O reflexo ejaculatório pode não ser eliciado em recém-nascidos e em doentes com perturbações neurofisiológicas. A estimulação ligeira (remada ou beliscão) da parte interna da coxa pode provocar o reflexo testicular (nervos espinais L1 e L2) e o conteúdo do escroto deve ser observado quanto a alterações. Devido à inervação comum, há normalmente uma contração do músculo elevador, levando à elevação do testículo ipsilateral. Em doentes com epididimite, a elevação do testículo alivia a dor, mas não a dor em doentes com torção testicular (sinal de Prehn). No entanto, este teste não é fiável em crianças. Se a dor estiver confinada ao pólo superior do testículo, é indicativa de torção testicular anexial; se houver também uma alteração azulada na pele escrotal no pólo superior do testículo (sinal da mancha azul), é caraterística de torção testicular anexial. Um estudo escandinavo mostrou que apenas 10% das crianças apresentavam este sintoma. Em doentes com epididimite aguda, a palpação revela dor significativa, inchaço, endurecimento e aumento da temperatura da pele. A Figura 1 ilustra a anatomia do escroto e o processo de torção testicular. Figura 1: Anatomia escrotal normal; intra-esfincteriana (torção do cordão espermático apenas dentro da bainha), deformidade em “pêndulo”, com o testículo em posição transversal devido à imobilização; extra-esfincteriana, com torção do cordão espermático e da bainha em conjunto. Que exames devem ser efectuados? 1. consulta de urgência urológica ou cirúrgica geral A menos que se possam excluir outras condições, a torção deve ser considerada em todos os casos de dor escrotal aguda. Se se suspeitar de torção após uma avaliação clínica rápida, encaminhar imediatamente para uma consulta de urgência de cirurgia urológica ou cirurgia geral para exploração escrotal. Deve ser instituído o jejum e o alívio da dor antes de se proceder a uma avaliação mais aprofundada. 2. análise da urina A análise da urina pode ajudar no caso de infecções do trato urinário. A presença de nitritos e leucócitos na urinálise e as queixas do doente de dor ao urinar são favoráveis a uma infeção do trato urinário secundária a epididimite. Simultaneamente, deve ser colhida uma amostra de urina a meio do jato para análise microscópica, cultura e teste de sensibilidade a fármacos. É importante notar que os resultados normais das análises à urina não excluem a epididimite; do mesmo modo, os resultados anormais das análises à urina não excluem a torção testicular. 3. ecografia Para os doentes que não podem ser diagnosticados através da avaliação clínica, a ecografia de emergência pode ajudar no diagnóstico. A ecografia tem uma sensibilidade de 63,6%-100% e uma especificidade de 97%-100% para o diagnóstico de torção testicular. A ecografia pode reduzir o número de explorações escrotais, mas os resultados da ecografia são determinados pela experiência e competência do operador e são difíceis de realizar em rapazes adolescentes. Além disso, na torção precoce e intermitente, a ecografia pode apresentar resultados falsos negativos, levando a um diagnóstico errado. De facto, num estudo multicêntrico de 208 rapazes com torção testicular, 24% dos doentes tinham um fluxo sanguíneo testicular normal. A ecografia de alta resolução pode mostrar diretamente a torção do cordão espermático e é melhor. Em geral, a ecografia de emergência realizada por um médico experiente pode ajudar no diagnóstico da dor escrotal aguda. No entanto, é de salientar que, se houver suspeita de torção testicular, a exploração escrotal não deve ser adiada por causa da ecografia. 4. exames especiais Se se suspeitar que a orquite do epidídimo é causada por doenças sexualmente transmissíveis, é necessária uma coloração de Gram de um esfregaço uretral para verificar a existência de uretrite (leucócitos), especialmente diplococos intracelulares Gram-negativos (gonococos), para além da colheita de urina a meio do jato para microscopia, cultura e teste de sensibilidade a fármacos. O exame microscópico para excluir as ITU pode ser efectuado utilizando a primeira urina da manhã. Testes mais específicos incluem culturas de esfregaço uretral e amplificação por PCR para gonococos e Chlamydia trachomatis. Como é que é tratado? 1. torção testicular A torção testicular é o diagnóstico clínico. Se houver suspeita de torção testicular, o escroto deve ser explorado com urgência. Para o efeito, pode fazer-se uma incisão na linha média e explorar ambos os testículos ao mesmo tempo, ou fazer duas pequenas incisões e explorá-los separadamente. Se for detectada uma torção, o testículo deve ser reposicionado e observado durante 10 minutos com uma gaze salina quente. Se o testículo ainda for viável, é imobilizado com uma técnica de fixação em três pontos. O testículo contralateral, que tem um risco de 40% de torção, também deve ser imobilizado. Se o testículo não puder ser reperfundido após o reposicionamento, deve ser removido durante a exploração. A fixação do testículo não é recomendada se não tiver ocorrido torção testicular. A sutura pode quebrar a barreira sangue-testículo e produzir anticorpos anti-espermatozóides, levando à infertilidade. Os pais devem ser informados da importância deste facto durante a entrevista pré-operatória. Ambos os testículos têm de ser fixados ao mesmo tempo. As suturas podem penetrar na pele escrotal e causar dor e irritação. Nalguns casos raros, os testículos podem encolher/atrofiar após o reposicionamento e a fixação, podendo tornar-se inférteis. Se a reperfusão falhar e se se determinar que o testículo está inativo, este deve ser removido. Existe uma correlação clara entre o sucesso do salvamento testicular e a duração dos sintomas. Se o testículo for reposicionado 0-4 horas após a dor, a probabilidade de sucesso do salvamento é de 95%; no entanto, se for 8-10 horas, a taxa de sucesso desce para 45-60%; depois disso, a taxa de sucesso é significativamente mais baixa. A infeção e o hematoma também podem ocorrer após a exploração cirúrgica. A epididimite nos adultos é normalmente causada por uma doença sexualmente transmissível, pelo que o tratamento antimicrobiano deve abranger os agentes patogénicos, especialmente a Chlamydia trachomatis e o gonococo. O tratamento empírico é administrado em primeiro lugar, juntamente com uma cultura bacteriana/teste de amplificação do ácido nucleico, e a medicação é ajustada de acordo com os resultados laboratoriais. É possível o encaminhamento para a medicina geniturinária para uma avaliação completa. Se houver suspeita de uma infeção do trato urinário que conduza a epididimite, deve ser administrada medicação contra os agentes patogénicos comuns (bactérias Gram-negativas, como a Escherichia coli, e bactérias Gram-positivas, como o Enterococcus). A medicação deve ser ajustada de acordo com os resultados das culturas de urina, culturas de esfregaço uretral e testes de amplificação de ácidos nucleicos. Outras recomendações incluem repouso adequado, apoio escrotal e alívio da dor (por exemplo, medicação anti-inflamatória geral). A atividade sexual deve ser evitada em adultos com epididimite devido a doenças sexualmente transmissíveis, e os parceiros sexuais devem ser examinados e tratados. O quadro 5 resume a utilização empírica de medicamentos para a epididimite e as recomendações do Royal College of General Practitioners e da British Association for Sexual Health and HIV. Tratamento empírico da epididimite * Possível IST causadora de epididimite Sem gonococo: Doxiciclina 100 mg bid × 10-14 d ou Ofloxacina 200 mg bid × 14 d Considerando o gonococo: Ceftriaxona: 500 mg dose única intramuscular + doxiciclina 100 mg bid × 14 d * Infeção do trato urinário causadora de epididimite (a ajustar de acordo com a cultura de urina a meio do percurso) Ciprofloxacina 200 mg bid × 14 d ou Ciprofloxacina 500 mg bid × 10 d Nota: Deve ter-se cuidado com a utilização de Ciprofloxacina, devendo ser efectuado primeiro um teste de sensibilidade ao fármaco (cultura bacteriana, não um teste de amplificação de ácidos nucleicos); a Ciprofloxacina não é eficaz contra a Chlamydia trachomatis. A etiologia da epididimite e da orquite em rapazes pré-púberes é maioritariamente primária. A maioria dos resultados da urinálise são negativos e não estão indicados antibióticos (mas o tratamento é normalmente iniciado com antibióticos). Os sintomas do doente são auto-limitados e é recomendada uma terapia de suporte. Nas fases avançadas da epididimite, a vermelhidão, a sensibilidade e a sensação flutuante da pele escrotal à pressão sugerem a formação de um abcesso, que pode ser confirmado por ecografia. O abcesso requer incisão e drenagem e o testículo pode ser removido devido a necrose. Os doentes com orquite por papeira têm uma história de febre e papeira antes do inchaço dos testículos. A orquite por papeira é tratada de forma conservadora, mas existe o risco de infeção bacteriana secundária e é necessário tratamento com antibióticos. No Reino Unido, a papeira é uma doença que requer atenção. É importante prevenir a propagação da doença, especialmente em adolescentes e jovens adultos que não são imunes a ela. Se for diagnosticada uma torção do apêndice testicular, esta pode ser tratada de forma conservadora com analgésicos. Se o diagnóstico não for confirmado, é necessária uma investigação cirúrgica. Se a torção do anexo testicular for diagnosticada no intra-operatório, pode ser ligada e removida. Não é necessário remover o anexo contralateral.